Ultralydstegn på skulderskader og -sygdomme

Rotator cuff-skader.

Som nævnt ovenfor er ultralydsundersøgelse en yderst følsom metode til vurdering af rotatormanchettens tilstand. Først og fremmest vedrører dette påvisning af traumatiske skader, som er karakteriseret ved betydelige forskelle i både morfologi og processens sværhedsgrad. Rotatormanchetbrud kan være komplette og partielle, longitudinelle og transversale. Akutte brud har en transversal konfiguration, mens kroniske brud mere typisk er longitudinelle og har en oval eller trekantet form. Kroniske rotatormanchetbrud er normalt til stede hos ældre mennesker, der har udtalte degenerative-dystrofiske processer i leddet (se impingementsyndrom nedenfor). Sådanne brud kan endda være asymptomatiske.

Senerne i supraspinatus- og infraspinatusmusklerne beskadiges oftest, og sjældnere subscapularis-musklen. Ved bristning af subscapularis-musklen observeres normalt en dislokation af senen i det lange bicepshoved.

Der findes mange klassifikationer af rotatormanchet-rupturer. Hovedklassifikationen af rupturer involverer opdeling i delvise og komplette rupturer afhængigt af skadens omfang. Komplette rupturer er til gengæld også opdelt i flere grupper. Den første klassifikation er baseret på den største afstand mellem de revnede ender af senerne. Ved små rupturer er diastasen mindre end 1 cm, med en gennemsnitlig længde - fra 1 til 3 cm, ved store - mere end 3 cm, ved massive - mere end 5 cm. Klassifikationen baseret på graden af involvering af sener i de muskler, der udgør rotatormanchetten, skelner også mellem flere grupper af skader. Den første gruppe af rupturer omfatter alle delvise (intra-trunk, intraartikulære, ekstraartikulære) eller komplette rupturer mindre end 1 cm. Den anden gruppe - komplette rupturer af supraspinatus-musklen. Den tredje - komplette rupturer af senen i mere end 1 muskel. Den fjerde - massive rupturer med slidgigt.

Klassifikationen giver også information om skadens varighed. Der er akutte skader - mindre end 6 uger, subakutte skader - fra 6 uger til seks måneder, kroniske skader - fra 6 måneder til et år, og gamle skader - mere end et år.

Klassificering af rotatormanchetrupturer

Afhængigt af hvor længe siden skaden opstod		Længden af rupturen (ved maksimal diastase)		Anatomisk lokalisering
Kløftens art	Tid sidenbruddet	Type af pause	Mellemrumsbredde	Grupper	Længde
Krydret	Mindre end 6 uger	Lille	Mindre end 1 cm	1	Delvis eller fuldstændig mindre end 1 cm
Subakut	Fra 6 uger til 6 måneder	Gennemsnit	1-3 cm	2	Komplette bristninger af supraspinatus-musklen
Kronisk	Fra 6 måneder til 1 år	Stor	3-5 cm	3	Komplet seneruptur i mere end 1 muskelgruppe
Forældet	Mere end 1 år	Massiv	Mere end 5 cm	4	Massive bristninger med slidgigt

Fuldstændig rotator cuff-ruptur.

Ved en fuldstændig ruptur af supraspinatus-musklen afslører både longitudinel og transversal scanning en krænkelse af dens konturers integritet. På stedet for supraspinatus-musklens ruptur er en hypo- eller anekoisk kløft med ujævne, slørede konturer synlig. Som følge af skaden kommunikerer skulderleddet direkte med den subakromiale-subdeltoide bursa gennem det resulterende senespalte. Forbindelsen mellem det kortikale lag af humerus gennem senespalten med den subakromiale-subdeltoide bursa er det primære tegn på en fuldstændig ruptur.

Ved scanning visualiseres en stigning i volumen af den subakromiale-subdeltoide bursa, og humerus tuberositas blotlægges ved deltoidmusklens fastgørelsessted. Atrofi af deltoidmusklen udvikler sig gradvist i form af et fald i dens tykkelse, heterogenitet i strukturen og ujævnheder i konturerne. Der kan dannes en brok i deltoidmusklen, som ligner en tumorlignende formation af elastisk konsistens, der falder i volumen under muskelspænding.

Delvis rotator cuff-ruptur.

Ved disse bristninger beskadiges kun en del af rotatorcuffens senefibre. Der findes flere typer partielle bristninger af rotatorcuffen: intraartikulære, ekstraartikulære og intratrunke. Deres skematiske repræsentation er vist i figurerne. Ved en partiel bristning af supraspinatus-musklen bestemmes et lille hypo- eller anekoisk område med ujævne, klare konturer i cuff-området. Intratrunke partielle bristninger er mest almindelige.

De er nemmest at visualisere i en ortogonal projektion. De sjældneste ekstraartikulære rupturer er dem, hvor rupturområdet vender mod deltoidmusklen og kommunikerer med den subdeltoideus-subakromiale bursa.

Ved intraartikulære rupturer vender rupturhulen mod ledhulen, og der observeres normalt ikke effusion. En anden type ruptur er den såkaldte avulsionsruptur, hvor der observeres en ruptur af humerus' brusk- eller kortikale lag.

I dette tilfælde visualiseres et hyperekkoisk lineært fragment omgivet af et hypoekkoisk område. Ved gentagen skade på supraspinatus-musklen opstår effusion i subdeltoideus- og subakromiale bursae, i det akromioklavikulære led. Det er nødvendigt at tage højde for, at et kraftigt muskellag kan skjule tilstedeværelsen af effusion i leddet. Fluktuation af væske bestemmes bedst langs den bageste kant af deltoideusmusklen eller fra siden af aksillærfossa.

Sonografiske kriterier for rotatorcuffruptur.

1. Manglende visualisering af rotatorcuffen. Det observeres ved store rifter, når cuffen rives af den større tuberkel og trækkes tilbage under acromialprocessen. I sådanne tilfælde støder deltoideusmusklen op til overarmshovedet, og der er intet ekkosignal fra rotatorcuffen mellem deltoideusmusklen og hovedet.
2. Diskontinuitet i dens konturer. Opstår, når defekten på stedet for rotatormanchetrupturen er fyldt med væske. Der er en udtalt asymmetri sammenlignet med en sund skulder.
3. Forekomsten af hyperekkoiske zoner i rotatorcuffens projektion. Dette tegn er ikke så pålideligt som de foregående. Hyperekkoiske zoner opstår normalt i tilfælde af erstatning af rupturzoner med granulationsvæv. Symptomet bør kun betragtes som et tegn på ruptur af rotatorcuffen i tilfælde af udtalt asymmetri sammenlignet med den modsatte skulder.
4. Tilstedeværelsen af et lille hypoekkoisk bånd i rotatorcuff-området tyder på en ruptur af supraspinatus-musklen. Disse forandringer ledsages ofte af subakromial og subdeltoid bursit.

Impingementsyndrom og rotator cuff-skader.

Det er vigtigt at huske, at rotatormanchet-rupturer hos ældre ikke er et resultat af skader, men ofte opstår som følge af degenerative forandringer i leddet og dets bestanddele. Som følge af degenerative forandringer opstår protrusiv tendinitis, op til en fuldstændig degenerativ ruptur af skulderens rotatormanchet. Dette kan ledsages af bursit ikke kun i subakromialmusklen, men også i subdeltoidbursa. De foretrukne lokaliseringer af disse forandringer er bunden af senen i supraspinatusmusklen, infraspinatusmusklen og den større tuberkel i humerus. Alle disse forandringer kan føre til udvikling af det såkaldte impingementsyndrom. Denne sygdom er karakteriseret ved vedvarende degenerative forandringer i skulderleddets parakapsulære væv og ledsages af en række kliniske manifestationer. Den forekommer ofte med svær smertesyndrom og ledsages af varierende grader af begrænsning af bevægelsesområdet i leddet.

Årsagerne til udvikling af impingementsyndrom er: mikrotraumatisk skade på kapslen, traume i skulderleddet kompliceret af en ruptur af rotatorcuffen, samt sygdomme som leddegigt og diabetisk artropati.

Der er 3 stadier af sygdommen, som normalt følger efter hinanden.

Stadie 1 (hævelse og blødning). Smerter opstår efter fysisk anstrengelse, natsmerter er typiske. Opstår oftest i en ung alder. På dette stadie bestemmes symptomet på "buen" eller "smertefuld abduktionsbue", når smerten opstår inden for 60-120 grader af aktiv abduktion, når den ømme arm abduceres. Dette indikerer, at der er en kollision mellem den større tuberkel i overarmsknoglen, den forreste ydre kant af acromion og coracoacromialligamentet. Mellem disse strukturer, på stedet for rotatorcuffens fastgørelse, forekommer dens krænkelse.

Ultralydsundersøgelse afslører ujævn fortykkelse af supraspinatussenen med hyperekkoiske områder med fibrose i ledkapslen. I projektionen af apex af scapulaens akromiale processus, på det sted, hvor supraspinatussenen er fastgjort til humerus tuberositas større, bemærkes dens fortykkelse og subakromiale bursit.

Stadie to (fibrose og senebetændelse). Smertefulde fænomener observeres i skulderleddet med fuldstændig mangel på aktive bevægelser. Forekommer i alderen 25 til 40 år. Degenerative forandringer forekommer i skulderleddets sene-muskel- og ligamentkompleks. Som følge heraf falder seneapparatets stabiliserende funktion.

Ultralydsundersøgelse afslører heterogenitet i supraspinatus-senens struktur og forekomsten af flere små hyperekkoiske inklusioner. Fortykkede, ujævne konturer af biceps brachiis lange hoved med enkeltpunktsforkalkninger og effusion visualiseres i den intertuberkulære fossa.

Stadie 3 (rotator cuff-ruptur). Patienter oplever vedvarende smerte, kontraktur ved passive bevægelser og næsten fuldstændigt tab af bevægelighed i skulderleddet. Det observeres hos personer over 40 år. Som følge heraf mindskes skulderledshulrummet betydeligt i volumen, og ledkapslen bliver stiv og smertefuld. Adhæsiv kapsulitis udvikles i det periartikulære væv og synovialmembranen.

Biceps-senen brister.

Brisninger i biceps-senen opstår, når man løfter tunge genstande eller strækker armen skarpt ud i albuen. Oftest opstår bristninger i alderen 40 år og opefter. Prædisponerende faktorer er degenerative forandringer i senen. De vigtigste symptomer er: skarpe smerter, knasende fornemmelse i skadeøjeblikket, nedsat styrke i armen til fleksion. I den øvre del af skulderen - et fordybningsområde. Den revnede del trækker sig sammen i distal retning og buler ud under huden. Det er vigtigt at huske, at det er yderst vigtigt at vurdere tilstanden af biceps-senens lange hoved, da sådan information hjælper med at søge efter en mulig bristning af rotatorcuffen.

Partielle bristninger. Ved partielle bristninger af biceps-senen er der effusion i synovialmembranen, senefibrene kan spores, men der er diskontinuitet og flosning på bristningsstedet. Ved transversal scanning vil den hyperekkoiske sen være omgivet af en hypoekkoisk rand.

Komplette bristninger. Ved komplet bristning visualiseres biceps-senen ikke. På ekkogrammer bestemmes et hypoekkoisk område med ujævn struktur og uklare, ujævne konturer på bristningsstedet. En lille fordybning (rille) dannes på grund af fordybningen i muskelvævet. Under longitudinel scanning kan den iturevne del af senen og den kontraherede muskel ses. I energikortlægningstilstanden bemærkes øget blodgennemstrømning i dette område.

Som regel har vi i praksis ved traumatiske skader at gøre med kombineret patologi. Ofte observeres der ved kombinerede bristninger af sener i supraspinatus- og subscapularis-musklerne dislokation og subluksation af biceps-senen. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at finde stedet for dens forskydning, da den intertuberkulære fure vil være tom. Oftest er biceps-senen forskudt mod subscapularis-musklen.

Frakturer af humerus.

Klinisk er det ret vanskeligt at skelne mellem akutte rotatorcuff-skader og rotatorcuff-skader ved humerushovedfrakturer. Ultralyd i frakturområdet viser en ujævn, fragmenteret knogleoverflade. Ofte er humerushovedfrakturer kombineret med rotatorcuff-skader. Ultralydangiografi på et tidligt stadie i frakturhelingszonen viser normalt udtalt hypervaskularisering. Nogle gange kan ultralyd visualisere fisteltrakten samt hulrum efter osteosyntese af humerus med en metalplade.

Tendinitis og tenosynovitis i bicepsmusklen.

Tenosynovitis i bicepsmusklen er en ret almindelig patologi ved impingementsyndrom. Det kan dog også kombineres med rotatorcuff-tendinitis. Der er effusion i biceps-senens synovialmembran, og senefibrene er fuldt udtrukket. Ved transversal scanning vil den hyperekkoiske sen være omgivet af en hypoekkoisk rand. Ved kronisk tenosynovitis vil synovialmembranen være fortykket. Ultralydsangiografi viser som regel en øget grad af vaskularisering.

Rotator cuff tendinitis og tendinopatier.

Som følge af hyppige blå mærker i skulderleddet, infektion og metaboliske forstyrrelser i rotatormanchettens sener kan patologiske forandringer forekomme, manifesteret ved tendinitis, dystrofisk forkalkning og mukoid degeneration.

Tendinitis. Tendinitis er typisk for unge patienter, normalt under 30 år. Ultralydsundersøgelse afslører forekomsten af hypoekkoiske områder med uregelmæssig form og ujævne konturer. Senen er fortykket, øget i volumen og som regel lokalt. En forøgelse af senens tykkelse på den berørte side med 2 mm sammenlignet med den kontralaterale side kan indikere tendinitis. Ultralydangiografi kan vise øget vaskularisering, hvilket afspejler hyperæmi i blødt væv.

Forkalkning af senebetændelse. Forkalkning af senebetændelse viser sig som stærke smerter. Under ultralydsundersøgelse opdages talrige små forkalkninger i senerne.

Mukoid degeneration. Mukoid degeneration synes at ligge til grund for det hypoekkoiske udseende af rotator cuff-rupturer, som opstår med progressionen af degenerative processer i senen.

I starten viser mukoid degeneration sig ved ultralydsundersøgelse som små hypoekkoiske punktområder, som derefter bliver diffuse af natur.

Det synes ret vanskeligt at skelne mellem tilstedeværelsen af degenerative processer i sener forårsaget af progressionen af inflammatoriske forandringer, aldersrelaterede forandringer eller systemiske sygdomme såsom leddegigt.

Subakromial-subdeltoid bursitis.

Den subakromiale bursa er den største bursa i skulderleddet. Normalt ikke detekterbar, men den øges i størrelse med patologiske forandringer i skulderleddet og er placeret langs rotatorcuffens kontur under deltoidmusklen.

Effusion i skulderleddets ledposer kan forekomme: ved rotatormanchetrupturer, inflammatoriske sygdomme i skulderleddet, synovitis, metastatiske læsioner. Ved traumatisk eller hæmoragisk bursit har indholdet en heterogen ekkostruktur.

Ved hypertrofi af synovialmembranen, der beklæder bursa, kan forskellige udvækster og ujævn tykkelse af bursavæggene bestemmes.

I den akutte fase viser ultralydangiografi øget vaskularisering. Efterfølgende kan der dannes forkalkninger inde i bursa.

Acromioclavicular ledrupturer.

Skader på det akromioklavikulære led kan ligne rotatorcuff-rupturer, da supraspinatus-senen passerer direkte under dette led. Patienter oplever skarpe smerter, når de løfter armen sidelæns. Der skelnes mellem komplette og ufuldstændige bristninger i det akromioklavikulære led. En bristning af det ene akromioklavikulære ligament resulterer i en ufuldstændig dislokation af den akromiale ende af kravebenet, mens en bristning af det korakoklavikulære ligament også resulterer i en fuldstændig dislokation. Ved en fuldstændig bristning rager kravebenet opad, og dens ydre ende kan tydeligt mærkes under huden. Kragebenet forbliver ubevægeligt, når skulderen bevæger sig. Ved en ufuldstændig dislokation opretholder kravebenet sin forbindelse med acromion, og den ydre ende af kravebenet kan ikke mærkes. Når man trykker på kravebenet, elimineres dislokationen ret let, men så snart trykket ophører, opstår den igen. Dette er det såkaldte "nøgle"-symptom, der fungerer som et pålideligt tegn på en bristning af det akromioklavikulære ligament.

Ekkografisk manifesterer bristninger i det akromioklavikulære led sig ved en forøgelse af afstanden mellem kravebenet og skulderbladets acromion sammenlignet med den kontralaterale side. Hvis kravebenet og acromion normalt er på samme niveau, forskydes kravebenet i tilfælde af bristninger opad, og niveaugrænserne ændres. På bristningsstedet visualiseres et hypoekkoisk område - et hæmatom, hvor de revnede ender af det fortykkede ligament er synlige. Bristning af fibrene i den underliggende subakromiale bursa ledsages af forekomsten af et "gejser"-symptom.

En anden meget typisk patologi i dette led er slidgigt. Ved denne patologi strækkes ledkapslen på grund af synovitis, hvor individuelle fragmenter og "ledmus" optræder i den. Osteolyse kan observeres i den distale ende af kravebenet. Disse ændringer findes oftest hos kontaktsportsudøvere og vægtløftere. Meget ofte overses patologiske ændringer i dette led af specialister, der udfører ultralydsundersøgelser, da al opmærksomhed er fokuseret på skulderleddet.

Anterior labrumskader.

Ved traumatiske skader på skulderleddet, ledsaget af en bristning af ledkapslen i scapulohumeralleddet, observeres det såkaldte Bankart-syndrom, som er karakteriseret ved en bristning af den forreste glenoidlabrum. Tilstedeværelsen af effusion i scapulohumeralleddet og strækning af kapslen muliggør en ultralydsundersøgelse ved hjælp af en konveks sensor for at detektere en bristning af bruskvævet. En Bankart-ruptur under en ultralydsundersøgelse ledsages af en krænkelse af integriteten af konturerne af den forreste glenoidlabrum og forekomsten af væske i ledhulen, hvilket forårsager fortykkelse og udbuling af kapslen.

Posteriore labrumskader.

Hvis skaden påvirker den posteriore labrum i glenohumeralleddet, vil tilstedeværelsen af en bristning af bruskvævet og tilstedeværelsen af revne knoglefragmenter i overarmshovedet blive kaldt Hill-Sachs syndrom. I analogi med bristninger af den forreste labrum viser ultralydsundersøgelse også en krænkelse af integriteten af den posteriore labrums konturer, udseendet af væske, udbuling og fortykkelse af kapslen.

Leddegigt.

Degenerative forandringer og senerupturer ved inflammatoriske reumatiske sygdomme adskiller sig ikke ekkografisk fra forandringer af anden oprindelse.

Leddegigt påvirker primært ledhule og bursa, såvel som knoglens artikulære overflade, i form af erosioner. Erosioner visualiseres som små defekter i knoglevæv, uregelmæssig i form med skarpe kanter. Den subdeltoide bursa er normalt fyldt med flydende indhold. Meget ofte opdages muskelatrofi ved denne sygdom. De intermuskulære septa bliver isoekogene, og det er vanskeligt at differentiere muskelgrupper.

I sygdommens akutte fase er hypervaskularisering i blødt væv tydeligt synlig, hvilket normalt ikke observeres i remissionsfasen.

Ved hjælp af ultralydangiografi er det muligt at udføre dynamisk monitorering af behandlingen af leddegigt.

Vi kan således konkludere, at ultralydsundersøgelse er en vigtig metode til at visualisere ændringer i skulderleddet.

Moderne ultralydsfunktioner giver os mulighed for at bruge den både til primær diagnostik af patologiske forandringer i leddet og til overvågning af behandling. Ultralydsmetodernes enkelhed og pålidelighed giver den en utvivlsom prioritet i forhold til andre instrumentelle metoder.