Trombotisk mikroangiopati - Behandling

Behandling af trombotisk mikroangiopati omfatter brug af friskfrossen plasma, hvis formål er at forebygge eller begrænse intravaskulær trombedannelse og vævsskade, og understøttende terapi, der sigter mod at eliminere eller begrænse sværhedsgraden af de vigtigste kliniske manifestationer. Forholdet mellem disse typer behandling ved hæmolytisk uræmisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura er dog forskelligt.

Behandling af typisk hæmolytisk uræmisk syndrom

Grundlaget for behandlingen af post-diarré hæmolytisk-uræmisk syndrom er understøttende terapi: korrektion af vand-elektrolytforstyrrelser, anæmi, nyresvigt. I tilfælde af alvorlige manifestationer af hæmoragisk colitis hos børn er parenteral ernæring nødvendig.

Kontrol af vandbalancen

I tilfælde af hypovolæmi er det nødvendigt at genopbygge BCC ved intravenøs administration af kolloid- og krystalloidopløsninger. Ved anuri kræver administration af store mængder væske forsigtighed på grund af den høje risiko for udvikling af hyperhydrering, hvorfor rettidig behandling af glomerulonefritis er nødvendig. Ved oliguri hjælper intravenøs administration af krystalloider med store doser furosemid i nogle tilfælde med at undgå glomerulonefritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Korrektion af anæmi

Transfusioner af røde blodlegemer er indiceret til behandling af anæmi. Det er nødvendigt at opretholde hæmatokrit på et niveau på 33-35%, især i tilfælde af CNS-skade.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af akut nyresvigt

Hæmodialyse eller peritonealdialyse bruges til behandling af akut nyresvigt.

Dialyse i kombination med korrektion af anæmi og vand-elektrolytforstyrrelser spiller en fundamental rolle i at reducere dødeligheden i sygdommens akutte periode.

For at forebygge eller begrænse den mikroangiopatiske proces ved diarré med hæmolytisk uræmisk syndrom er specifik behandling med friskfrossen plasma ikke indiceret på grund af den høje spontane helbredelsesrate og den udokumenterede effekt.

Ved behandling af typisk hæmolytisk uræmisk syndrom er antibiotika kontraindiceret, da de kan forårsage en massiv tilstrømning af toksiner i blodbanen på grund af mikroorganismers død, hvilket forværrer mikroangiopatisk skade, og antidiarrémedicin, der hæmmer tarmmotilitet. Forsigtighed er påkrævet ved administration af trombocytkoncentrat på grund af muligheden for øget intravaskulær trombedannelse på grund af forekomsten af friske blodplader i blodbanen.

For at binde verotoxin i tarmen er oral anvendelse af sorbenter baseret på syntetiske harpikser blevet foreslået, men disse metoder er stadig under undersøgelse.

Behandling af atypisk hæmolytisk uræmisk syndrom/trombotisk trombocytopenisk purpura

Grundlaget for behandlingen af trombotisk trombocytopenisk purpura og atypisk hæmolytisk uræmisk syndrom, inklusive sekundære former for trombotisk mikroangiopati, er friskfrossen plasma. Der er to behandlingsmetoder med friskfrossen plasma - infusioner og plasmaferese. Målet med behandlingen er at stoppe intravaskulær trombedannelse ved at introducere naturlige komponenter i plasmaet, der har proteolytisk aktivitet i forhold til superstore multimerer af von Willebrand-faktor, antikoagulantia og komponenter i fibrinolysesystemet. Under plasmaferese opnås, udover at genopfylde manglen på disse faktorer, også mekanisk fjernelse af mediatorer, der understøtter den mikroangiopatiske proces, og von Willebrand-faktor-multimerer. Den høje effektivitet af plasmaferese sammenlignet med infusioner af friskfrossen plasma menes at være forbundet med muligheden for at introducere store mængder plasma under proceduren uden risiko for hyperhydrering. I denne henseende er anuri, alvorlig skade på centralnervesystemet og hjertet med udvikling af kredsløbssvigt absolutte indikationer for plasmaferese.

Ved behandling med FFP-infusioner administreres plasma i en dosis på 30-40 mg/kg kropsvægt den første dag og i en dosis på 10-20 mg/kg de efterfølgende dage. Infusionsregimet tillader således administration af ca. 1 liter plasma pr. dag. Ved plasmaferese hos patienter med TMA bør 1 volumen plasma udtages pr. session (40 ml/kg kropsvægt) og erstattes med et tilstrækkeligt volumen friskfrossen plasma. Udskiftning af det udtagne plasma med albumin og krystalloider er ineffektivt. Hyppigheden af plasmafereseprocedurer og den samlede behandlingsvarighed er ikke præcist defineret, men daglig plasmaudskiftning anbefales i den første uge efterfulgt af sessioner hver anden dag. Behandling med friskfrossen plasma kan intensiveres ved at øge volumen af plasmaudskiftning. Hos patienter med trombotisk mikroangiopati, der er refraktær over for behandling med friskfrossen plasma, er den foretrukne metode plasmaferese med udskiftning af 1 volumen plasma to gange dagligt for at reducere recirkulationstiden for det administrerede plasma. Behandling med friskfrossen plasma bør fortsættes, indtil der indtræffer remission, hvilket ses ved at trombocytopenien forsvinder og hæmolyse ophører. Derfor bør behandling med friskfrossen plasma overvåges ved daglig bestemmelse af blodpladetallet og LDH-niveauet i blodet. Deres stabile normalisering, som varer i flere dage, gør det muligt at seponere plasmabehandlingen. Friskfrossen plasmabehandling er effektiv hos 70-90% af patienter med trombotisk mikroangiopati, afhængigt af dens form.

Brugen af antikoagulantia (heparin) ved trombotisk mikroangiopati er ikke blevet bevist. Derudover er der en høj risiko for hæmoragiske komplikationer, når de anvendes til patienter med HUS/TTP.

Monoterapi med trombocythæmmende midler er ineffektiv i sygdommens akutte fase og er også forbundet med risiko for blødning. Trombocythæmmende midler kan anbefales i restitutionsfasen, når der er tendens til trombocytose, som kan være ledsaget af øget trombocytaggregering og dermed risiko for eksacerbation. Effektiviteten af behandling med prostacyklinlægemidler, hvis formål er at reducere endoteldysfunktion, er endnu ikke bevist.

Ved sekundære former for trombotisk mikroangiopati forårsaget af lægemidler er det nødvendigt at seponere de tilsvarende lægemidler. Udviklingen af trombotisk mikroangiopati ved autoimmune sygdomme kræver aktiv behandling af den underliggende proces, primært ordination eller intensivering af immunsuppressiv terapi, mod hvilken der udføres terapi med friskfrossen plasma. Glukokortikoidbehandling af klassiske former for hæmolytisk uræmisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura er ineffektiv, når disse lægemidler anvendes som monoterapi, og deres anvendelse i kombination med friskfrossen plasma gør det vanskeligt at vurdere deres effektivitet, og derfor er prednisolon uhensigtsmæssig ved disse former for trombotisk mikroangiopati. Behandling med cytostatiske lægemidler anvendes ikke til klassiske former for trombotisk mikroangiopati. Der er kun isolerede beskrivelser af vincristins effektivitet ved trombotisk trombocytopenisk purpura. I de senere år er der gjort forsøg på at behandle trombotisk trombocytopenisk purpura med intravenøs IgG, men effektiviteten af sådan terapi er ikke blevet bevist hidtil.

Ved kroniske tilbagevendende former for trombotisk mikroangiopati anbefales splenektomi, hvilket menes at forhindre fremtidige tilbagefald af sygdommen.

Til behandling af arteriel hypertension hos patienter med HUS/TTP er ACE-hæmmere det foretrukne lægemiddel. Ved malign, terapiresistent arteriel hypertension eller ved hypertensiv encefalopati er bilateral nefrektomi dog indiceret.

Nyretransplantation

Succesfuld nyretransplantation er mulig hos patienter med HUS/TTP. Disse patienter har dog en høj risiko for tilbagevendende trombotisk mikroangiopati i transplantatet, hvilket yderligere øges ved brug af cyclosporin A. I denne henseende anbefales det at undgå at ordinere Sandimmune til patienter med HUS/TTP.