Symptomer på tuberkuløs lungehindebetændelse

Der skelnes mellem tør (fibrinøs) og ekssudativ pleuritis.

Tør pleuritis hos børn og unge kan være en manifestation af aktiv, oftest primær eller dissemineret lungetuberkulose som følge af lymfohæmatogen spredning af infektion. Det kliniske billede af tør pleuritis er karakteriseret ved forekomsten af brystsmerter, subfebril eller febril kropstemperatur, klager af berusende karakter (generel svaghed, utilpashed, dårlig appetit, vægttab). Hvis der opstår tegn på lunge- eller intrathorakal lymfeknudeskade, er det ikke altid muligt at genkende pleuritis' opståen. Smerter er hovedsymptomet på tør pleuritis, intensiveres ved dyb vejrtrækning, hoste, pludselige bevægelser, er ofte lokaliseret i de nedre laterale dele af brystet og kan stråle både opad (til nakke, skulder) og nedad (til bughulen) og simulere en "akut mave". For at skelne smerter ved tør pleuritis fra smerter ved interkostal neuralgi, husk følgende tegn: ved tør pleuritis forsøger barnet at ligge på den berørte side, smerten intensiveres, når man læner sig mod den raske side, og ved interkostal neuralgi - mod den berørte side. Perkussion afslører en vis begrænsning af mobiliteten af den nedre lungekant på den berørte side. Auskultation afslører en karakteristisk pleural friktionsstøj i et begrænset område, normalt detekteres i begge faser af respirationen. Tør pleuritis detekteres normalt ikke ved radiografi, men fluoroskopi kan afsløre begrænset mobilitet af diafragmakuplen. Senere, hvis de fibrinøse aflejringer var betydelige, kan adhæsioner og overvækst af sinus costophrenic forekomme. Blodforandringer observeres normalt ikke, ESR kan stige moderat. Tuberkulintest er positive eller hyperergiske. Hvis specifikke ændringer i lungerne ikke bestemmes, bliver anamnesen, den karakteristiske pleural friktionsstøj, tuberkulinfølsomheden og sygdomsvarigheden af afgørende betydning.

Det kliniske billede af eksudativ pleuritis afhænger i høj grad af dens lokalisering. Effusionen kan være fri eller indkapslet. Topografisk set er der apikal, costal, interlobær, mediastinal og diafragmatisk panpleuritis. Kliniske manifestationer af eksudativ pleuritis kan være akut debuterende med en hurtig stigning i kropstemperatur, dyspnø, tør hoste, brystsmerter (den mest almindelige variant) eller asymptomatisk forløb, når pleuritis opdages ved et uheld under undersøgelse for skader på de øvre luftveje og andre sygdomme (denne sjældnere variant af specifik pleuritis er mere almindelig hos unge). Det kliniske billede af apikal, costal og diafragmatisk eksudativ pleuritis er karakteriseret ved smerter på den tilsvarende side, høj kropstemperatur (38-39 °C), svaghed og konstant hoste. Ved ophobning af ekssudat kan smerten forsvinde helt, patienten generes kun af tyngde i siden. Mængden af ekssudat kan være fra 300 ml til 2 liter eller mere. Barnet er blegt, sløvt, der opstår åndenød, cyanose, vejrtrækningen bliver hyppigere, pulsen accelererer, stillingen er tvungen - på den smertefulde side. Ved costophrenisk pleuritis kan der forekomme stærke smerter i hypokondrium, nogle gange - opkastning, synkebesvær, phrenicus-symptom. Dette skyldes, at den diafragmatiske pleura forsynes med følsomme grene fra to kilder: phrenicusnerven og de seks nedre interkostale nerver.

Undersøgelse af brystkassen afslører udglatning af de interkostale rum på den berørte side og en forsinkelse i vejrtrækningen. Perkussion afslører sløvhed (undertiden femoral sløvhed) over væsken, Ellis-Damoiseau-Sokolov-linjen, og auskultation afslører svækkelse eller fravær af respirationslyde. Pleural friktionsstøj kan høres langs væskens øvre grænse. Bronkial vejrtrækning og stille fugtige rasler høres undertiden over væskeniveauet på grund af lungekollaps. Et vigtigt tegn på væskeophobning i pleurahulen er svækkelse eller fravær af vokal fremitus. Ved indkapsling af væske afhænger de fysiske data af processens lokalisering. Ved interlobære, indkapslede mediastinale og diafragmatiske effusioner kan afvigelser fra normen således ikke detekteres. I det perifere blod er det mest konstante tegn en stigning i ESR, ofte signifikant. Antallet af leukocytter er moderat forøget, et båndskift i leukocytformlen er muligt. Absolut lymfopeni er typisk. Ved undersøgelse af sputum (når barnet udskiller det), opdages dets slimede natur, antallet af leukocytter i sputumet er lille. Mantoux-testen med 2 TE er ofte hyperergisk.

Makroskopisk set er ekssudat ved tuberkuløs pleuritis i de fleste tilfælde en transparent serøs væske i forskellige gule nuancer, ekssudatets relative densitet er 1015 og højere, proteinindholdet er 30 g/l eller mere, og Rivalta-reaktionen er positiv. Eksudatet er lymfocytisk (90 % lymfocytter eller mere). Nogle gange er ekssudatet eosinofilt (20 % eosinofiler eller mere).

Røntgenbilledet af fri ribspleuritis er karakteriseret ved, at pleuraeffusionen har en buet øvre kant, dens projektion går fra brystvæggens laterale sektioner fra top til bund og medialt. Når patienten er i oprejst stilling, bestemmes en trekantet homogen skygge i den nedre ydre del af lungefeltet med en skrå medial kant. Mediastinum er forskudt til den modsatte side, diafragma på siden af effusionen er placeret under det normale niveau. Graden af væskeophobning kan variere, op til total fyldning af pleurahulen og fuldstændig skyggedannelse af lungen.

Interlobær pleuritis hos børn komplicerer ofte tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder. Hvis det kliniske billede af disse pleuritiser normalt er asymptomatisk og afhænger af størrelsen af effusionslokaliseringen, kan røntgendiagnostik være afgørende og har sine egne karakteristika. I de anteriore og laterale projektioner langs den interlobære fissur er en linseformet, spindelformet eller båndformet skygge synlig, og i lordotisk position bevarer den en oval form. På denne måde adskiller skyggen af indkapslet interlobær pleuritis placeret i den nedre del af den interlobære fissur fra skyggen af atelektase i den midterste lap, som i lordotisk position får en typisk trekantet form med base til mediastinum. Når ekssudatet absorberes, kan tynde lineære skygger af komprimerede pleurale lag ses på stedet for den interlobære fissur.

Mediastinal pleuritis opstår normalt som en komplikation af det primære tuberkulosekompleks og skade på de trakeobronkiale og bronkopulmonale lymfeknuder. I dette tilfælde ophobes ekssudatet mellem den pulmonale og mediastinale pleura. Oftest forekommer det som en komplikation af det primære tuberkulosekompleks eller bronchoadenitis hos små børn. Forløbet af pleuritis er langt og ledsaget af smerter bag brystbenet, paroxystisk hoste og symptomer på tuberkuloseforgiftning. Rettidig diagnose og behandling af høj kvalitet fører dog til resorption af ekssudat inden for 2-8 uger. Læger skal tage højde for, at på trods af den hurtige dynamik er udvikling eller et nyt udbrud af lungetuberkulose mulig, hvilket dikterer behovet for langvarig behandling og overvågning af sådanne børn.