Slagtilfælde - diagnose

Diagnose af slagtilfælde omfatter to faser. For det første skal det fastslås, at der foreligger arteriel okklusion, hvilket normalt bekræftes af sygdomsforløbets karakteristika og symptomernes art. For det andet skal årsagen til okklusionen identificeres. Det andet trin er ikke afgørende for valget af akut terapeutisk intervention, da behandling i de fleste tilfælde af iskæmisk slagtilfælde udføres på samme måde (uanset ætiologi) og omfatter foranstaltninger til at beskytte hjernen og genoprette dens blodforsyning. Det er dog vigtigt at fastslå årsagen til okklusionen for at vælge behandling, der sigter mod at forebygge efterfølgende iskæmiske episoder.

Det er nyttigt at drage en sammenligning mellem cerebral og kardial iskæmi, på trods af de store forskelle, der findes mellem dem. Mens fremskridtene i behandlingen af myokardieiskæmi har været hurtige, har fremskridtene inden for slagtilfældebehandling været mere beskedne og langsommere. Ved at drage paralleller mellem cerebral og kardial iskæmi kan det være muligt at identificere nye tilgange til behandling af cerebral iskæmi baseret på de fremskridt, der er gjort inden for myokardieiskæmi.

Metoder til diagnosticering af myokardieiskæmi er velkendte for klinikere, og de kliniske manifestationer af denne tilstand er velkendte for patienter og deres pårørende. Derfor tvinger klemmende smerter bag brystbenet, åndenød, kraftig svedtendens og andre tegn på kredsløbssvigt normalt patienter til at søge akut lægehjælp. I tilfælde af myokardieiskæmi søger patienter straks lægehjælp, når et kompleks af symptomer opstår, herunder intens smerte og en følelse af nært forestående død. Hos de patienter med hjerteiskæmi, der ikke oplever smerter, er sandsynligheden for rettidig diagnose og behandling af sygdommen betydeligt reduceret, som det ofte er tilfældet blandt patienter med diabetes.

Da et slagtilfælde samtidig ikke er ledsaget af smerter, lægger patienterne ofte ikke vægt på de indledende symptomer. Dette fører til en forsinkelse i lægesøgningen, og derfor udskydes behandlingen ofte, indtil hjerneskaden bliver irreversibel. Således ved en patient, der vågner op med en lammet arm, muligvis ikke, om svagheden skyldes, at vedkommende "lagde" armen under søvn, eller om vedkommende har haft et slagtilfælde. Trods mistanke om, at det er mere end nervekompression, udsætter patienter ofte lægesøgningen i håb om spontan bedring.

Diagnostiske metoder, der anvendes til hjerteiskæmi, er betydeligt mere pålidelige end dem, der anvendes til cerebral iskæmi. Diagnosen hjerteiskæmi afklares derfor ved hjælp af elektrokardiografi (EKG), som normalt er ret tilgængelig, og dens data er lette at fortolke. EKG giver meget vigtig information, herunder information om tidligere episoder med iskæmi, reversibilitet af nuværende iskæmi, lokalisering af gamle og nye iskæmiske zoner.

Ved hjerneslagtilfælde er diagnosen derimod udelukkende baseret på kliniske fund. Klinikeren skal genkende det kliniske syndrom forårsaget af akut okklusion af en hjernearterie. Selvom okklusion af et stort kar, såsom den midterste hjernearterie, giver et let genkendeligt syndrom, kan blokering af mindre kar give symptomer, der er vanskelige at fortolke. Desuden er genkendelse af nye læsioner vanskelig i tilfælde af tidligere iskæmisk skade.

Der findes ingen simpel procedure til at bekræfte en apopleksidiagnose, såsom et EKG. Selvom computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan bekræfte en apopleksidiagnose, afslører de normalt ikke ændringer på det tidspunkt, hvor symptomerne lige er opstået, og behandlingen kan være mest effektiv. I denne henseende påhviler et særligt ansvar i diagnosticeringen af apopleksi lægen, som skal forbinde det resulterende neurologiske syndrom med tab af funktion i bassinet i et bestemt kar. I den akutte fase af iskæmisk apopleksi er neuroimagingens hovedopgave at udelukke andre årsager, der kan forårsage neurologiske symptomer, såsom blødning, tumorer eller multipel sklerose. I tilfælde af akut udvikling af en neurologisk defekt bør CT udføres straks og MR - efter 1-2 dage for at bekræfte diagnosen apopleksi, hvis de neurologiske symptomer fortsætter. Magnetisk resonansangiografi (MRA) anvendes i kombination med andre metoder til at fastslå ætiologien for apopleksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnose af det berørte kar

Iskæmisk slagtilfælde manifesterer sig ved den akutte udvikling af en fokal neurologisk defekt, karakteristisk for okklusion af en af hjernearterierne. I de fleste tilfælde fremlægger patienten klager, der afspejler et akut funktionstab i en af centralnervesystemets afdelinger, svarende til syndromet med skade på en bestemt arterie. Betingelsen for den korrekte diagnose er kendskab til både hjernens funktionelle og vaskulære anatomi, da syndromets kliniske manifestationer afhænger af det berørte kar. Akutbehandling, der er udviklet til dato, bør påbegyndes, før neuroimaging-metoder kan bekræfte infarktets lokalisering og størrelse. Diagnostik bør derfor være hurtig og udelukkende baseret på kliniske data.

Slagtilfælde er karakteriseret ved en hurtig indsættende tilstand - langsomt stigende symptomer er ikke typiske for cerebral iskæmi. Langsom indsættende tilstand er kun mulig, når der er en sekventiel okklusion af mange små kar. I dette tilfælde vil omhyggelig udspørgning afsløre en trinvis progression, typisk for flere på hinanden følgende små iskæmiske episoder. Flere små infarkter fører til udvikling af vaskulær demens, som kan skelnes fra Alzheimers sygdom ved tilstedeværelsen af fokale neurologiske symptomer og flere diskrete læsioner på MR- og CT-scanning.

Ved iskæmisk slagtilfælde bestemmer kaliberen af det berørte kar størrelsen af hjernelæsionen og dermed forekomsten af neurologiske symptomer: okklusion af et stort kar forårsager normalt en mere omfattende neurologisk defekt, mens okklusion af små kar forårsager mere begrænsede neurologiske lidelser. De dybe dele af hjernen forsynes med blod af lange, penetrerende kar, som er prædisponerede for udvikling af okklusion med dannelsen af karakteristiske småfokale hjerneinfarkter. Syndromer forbundet med okklusion af små kar kaldes ofte lakunære, da der i disse tilfælde normalt opdages små porer (lacunae) i hjernens dybe strukturer under obduktion. Vaskulær skade på hjernen, der fører til forekomsten af tilsvarende symptomer, kaldes derfor lakunært slagtilfælde.

Selvom identifikation af læsionen er afgørende for diagnosen slagtilfælde, er den af begrænset værdi i fastlæggelsen af ætiologien for slagtilfælde, fordi læsionens kaliber og okklusionens placering ikke tillader at bestemme dens årsag. For at løse dette problem er det nødvendigt at undersøge hele kartræet proksimalt for okklusionen for at identificere en mulig kilde til emboli. Selvom små, penetrerende kar primært kan være beskadiget, er de også ofte blokeret af arterioarterielle embolier, som kan stamme fra et større kar, hvorfra arterien forgrener sig, eller af små embolier fra hjertet. Derudover kan kilden til emboli være venesystemet, hvis der er en højre-til-venstre shunt i hjertet.

[ 4 ], [ 5 ]

Neuroimagingmetoder og progressionen af histologiske forandringer

Der er ingen konsensus om, hvornår man skal udføre neuroimaging hos en patient med mistanke om iskæmisk slagtilfælde, da det på tidspunktet for symptomdebut kun kan udelukke tumor eller blødning. Hvis symptomerne skyldes iskæmi, vil MR og CT ikke opdage ændringer i hjernen før flere timer senere. Desuden kan ændringer på grund af iskæmi muligvis ikke detekteres med disse billeddannelsesteknikker i flere dage. Situationen kompliceres yderligere af, at CT og MR hos et betydeligt antal slagtilfældepatienter slet ikke detekterer fokale ændringer.

Forståelse af de patologiske forandringer, der opstår ved et slagtilfælde, hjælper med at forstå, hvorfor CT og MR har begrænset klinisk værdi i den akutte fase af et slagtilfælde. Afhængigt af niveauet af hæmoperfusion kan det berørte område af hjernen fortsat opleve energiunderskud i mange timer. Når perfusionen er helt stoppet, for eksempel under hjertestop, udvikles energiunderskuddet inden for få minutter. Ved en minimal grad af iskæmi, der kan forårsage skade på hjernevæv, kan energiunderskuddet opstå efter 6 timer eller mere. Det er præcis, hvor lang tid det kan tage, før der opstår forandringer i hjernevævet, som kan detekteres ved histologisk undersøgelse. Selv ved energiunderskud kan histologiske forandringer være minimale, hvilket indikeres af fraværet af iskæmiske forandringer ved obduktion. Hvis iskæmisk skade opstår øjeblikkeligt, vil obduktionen således afsløre massive forandringer i hjernen, der opstår på dødstidspunktet og ikke er forbundet med den primære iskæmiske læsion. Karakteristiske forandringer forbundet med iskæmi forekommer kun under betingelse af perfusion af det berørte område af hjernen i flere timer.

Graden af iskæmi bestemmer hastigheden og sværhedsgraden af patologiske forandringer i infarktzonen. Den mest alvorlige forandring er nekrose, karakteriseret ved et fuldstændigt tab af vævsstruktur. Mindre alvorlig skade manifesterer sig ved et selektivt tab af neuroner med bevarelse af glia og vævsstruktur. I begge tilfælde, efterhånden som patologiske forandringer udvikler sig, ophobes overskydende vand i hjernevævet, hvilket forårsager ødem. Først senere, når hjernens nekrotiske område reorganiseres, falder vævsvolumen.

CT- og MR-scanninger er normalt normale i de første 6 til 24 timer efter symptomdebut. Af de to neuroimaging-teknikker er MR-scanning mere følsom, fordi den er bedre til at detektere vandakkumulering, som fremstår hyperintens på T2-vægtede billeder. Ældre infarkter fremstår hypointense på T1-vægtede billeder.

Da det tager tid for de forandringer, der er karakteristiske for iskæmisk slagtilfælde, at vise sig i hjernen, kan MR og CT ikke bekræfte diagnosen i de første timer af sygdommen, men de kan udelukke andre årsager, der kan forårsage neurologiske symptomer. Alle patienter med en udtalt neurologisk defekt kræver akut neuroimaging, primært CT - for at udelukke andre sygdomme, såsom intrakraniel blødning. Det tilrådes at udsætte MR i mindst 1 dag efter symptomernes debut.

Diagnose af årsagen til iskæmisk slagtilfælde

Iskæmisk slagtilfælde opstår på grund af okklusion af en arterie og forstyrrelse af blodforsyningen til et bestemt område af hjernen. Det er nødvendigt at fastslå årsagen til okklusionen for at vælge den mest effektive langtidsbehandling. For at gøre dette er det nødvendigt at undersøge karsystemet proksimalt for okklusionszonen. For eksempel kan den primære patologi ved okklusion af halspulsåren være lokaliseret i hjertet, aorta eller selve arterien. Årsagen til okklusion af et lille kar, der strækker sig fra halspulsåren, kan være en embolus, der dannes på et hvilket som helst niveau mellem hjertet og dette kar.

Selvom det er fristende at antage, at debutmønsteret og placeringen af det berørte kar kan bidrage til at fastslå ætiologien for apopleksien, viser klinisk erfaring, at disse træk er upålidelige. For eksempel, selvom et apopleksi med en akut indsættende symptomer, der øjeblikkeligt topper, ofte er embolisk, er et lignende billede muligt hos patienter med carotisbifurkationslæsioner, der kan kræve kirurgisk indgreb.

Det involverede kars kaliber er heller ikke til megen hjælp til at fastslå ætiologien for slagtilfældet. På den ene side kan små kar være tilstoppet af en embolus, der stammer fra hjertet eller proximalt for en stor arterie. På den anden side kan karrets lumen være blokeret af en aterosklerotisk plak på det sted, hvor det stammer fra en intrakraniel arterie, eller som følge af dets primære skade. Der er også en vis usikkerhed omkring begrebet lakunær sygdom, hvilket tyder på, at små penetrerende arterier kan have en særlig type patologiske forandringer. Selvom denne proces, kaldet lipohyalinose, bestemt eksisterer, kan den kun forklare slagtilfældet, efter at mere proximal kardiel og arteriel patologi er blevet udelukket.

Begreberne "slagtilfældeætiologi" og "slagtilfælderisikofaktorer" bliver også ofte fejlagtigt ombyttet. Ætiologi er forbundet med patomorfologiske ændringer, der er direkte ansvarlige for udviklingen af arteriel okklusion. Disse processer kan omfatte dannelsen af en blodprop i venstre atrium, åreforkalkning af karvæggen og hyperkoagulationstilstande. Samtidig er risikofaktorer identificerede tilstande, der øger sandsynligheden for slagtilfælde. Disse faktorer er ofte flere og kan interagere med hinanden. Rygning er således en risikofaktor for slagtilfælde, men ikke dens direkte årsag. Da rygning forårsager forskellige fysiologiske og biokemiske ændringer, er der en række mulige veje, der fører til en øget risiko for slagtilfælde, herunder rygeinduceret hyperkoagulation eller en øget risiko for åreforkalkning.

I betragtning af disse effekters mangfoldighed er risikofaktorernes indflydelse kompleks. For eksempel er arteriel hypertension en risikofaktor for åreforkalkning på flere niveauer, herunder i små penetrerende arterier, større intrakranielle arterier og bifurkationsregionen af carotisarterierne. Det er også en risikofaktor for iskæmisk hjertesygdom, som igen kan forårsage atrieflimren og myokardieinfarkt, hvilket kan føre til kardiogen emboli.

Det er derfor umuligt ved at undersøge en patient at afgøre, om slagtilfældet var forårsaget af forhøjet blodtryk, diabetes, rygning eller en anden enkeltstående risikofaktor. I stedet skal den underliggende tilstand, der direkte førte til den arterielle okklusion, bestemmes. Dette er af mere end akademisk interesse, da behandling, der sigter mod at forebygge et efterfølgende slagtilfælde, vælges under hensyntagen til ætiologien.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Metoder til at studere det kardiovaskulære system

En række ikke-invasive teknikker er blevet udviklet til at identificere hjerte- eller arterielle læsioner, der er årsag til okklusion af hjernekar. Den generelle strategi er hurtigt at identificere enhver mulig årsag, der kræver øjeblikkelig korrektion for at forhindre tilbagevendende slagtilfælde. Valget af medicin afhænger af risikoen for slagtilfælde i en given patologi. Som regel kræver tilstande med høj risiko for slagtilfælde brug af warfarin, mens dem med lav risiko bruger aspirin.

Hos alle patienter med iskæmi i det anteriore vaskulære territorium er ikke-invasiv undersøgelse af carotisarterierne indiceret, primært for at fastslå indikationer for carotisendarterektomi. Effektiviteten af kirurgisk fjernelse af aterosklerotisk plak under endarterektomi har været kontroversiel i mange år på grund af manglen på klar klinisk evidens. Det nordamerikanske symptomatiske carotisendarterektomiforsøg (NASCET) demonstrerede effektiviteten af kirurgisk behandling. Da en betydelig fordel ved metoden kun blev observeret hos patienter med stenose på over 70 %, bør graden af stenose primært tages i betragtning ved bestemmelse af indikationer for kirurgi, uanset hvilket carotisterritorium der forårsagede cerebral iskæmi.

Den standard ikke-invasive metode til evaluering af carotisbifurkationen er duplex ultralyd (ultralyd), som giver pålidelige resultater, når den udføres af en veluddannet behandler. Et alternativ er MRA, som har flere fordele. Mens duplex ultralyd kun giver information om carotisbifurkationen, kan MRA undersøge hele den indre carotisarterie, inklusive sifonregionen. Derudover kan MRA afbilde vertebralarterierne og hele Willis cirkel. På den anden side kræver duplex ultralyd, i modsætning til MRA, ikke, at patienten forbliver ubevægelig i lang tid under forhold, der ofte fremkalder klaustrofobi, og er derfor mere behagelig. Selvom nøjagtigheden af MRA i at identificere carotisbifurkationslæsioner er sammenlignelig med duplex ultralyd, er den ikke blevet undersøgt lige så grundigt. I modsætning til MRA giver duplex ultralyd også information om blodgennemstrømningshastighed, hvilket supplerer de anatomiske data.

Da duplex-ultralyd kan udføres hurtigere, bør den udføres kort efter indlæggelse hos patienter med læsioner i det forreste vaskulære leje. Hvis resultaterne er negative, kan MRA udføres senere for at identificere patologi på andre niveauer af det vaskulære system. Forsinket MRA øger sandsynligheden for at detektere det iskæmiske område med MR.

Angiografi er fortsat guldstandarden inden for cerebral vaskulær billeddannelse. Den indebærer dog en kendt risiko for slagtilfælde og dødelighed på 0,5%. Med tilgængeligheden af ikke-invasiv ultralyd og magnetisk resonansbilleddannelse bør angiografi forbeholdes specifikke spørgsmål, der kan påvirke behandlingsbeslutninger.

Transkraniel Doppler (TCD) er et nyttigt supplement til at detektere intrakraniel vaskulær sygdom. Selvom TCD ikke giver lige så mange detaljer som duplex ultralyd, giver måling af blodgennemstrømningshastighed og pulsatilitet vigtig information om aterosklerotiske læsioner i karrene i Willis cirkel. Hvis MRA f.eks. viser ændringer i arteria basilaris, arteria cerebri media, giver TCD yderligere information, der kan være vigtig for fortolkning af cerebrale angiogrammer.

Mens ultralyd og MRA giver information om ekstrakranielle og intrakranielle kar, er ekkokardiografi den bedste metode til at identificere en kardiel kilde til emboli. Ekkokardiografi er indiceret i to forskellige patientgrupper. Den første omfatter patienter med kardiel patologi, der er tydelig ud fra sygehistorie eller klinisk undersøgelse (f.eks. auskultatorisk tegn på klapsygdom eller anden hjertesygdom). Den anden gruppe omfatter patienter, hvor årsagen til slagtilfælde forbliver uklar. Hos cirka 50 % af patienterne klassificeres slagtilfælde foreløbigt som "kryptogen", men mange viser sig efterfølgende at have enten en underliggende kardiel patologi, der prædisponerer for emboli, eller en koagulationsforstyrrelse. Med intensiv yderligere testning kan arten af den vaskulære læsion bestemmes i de fleste tilfælde, især når MRA anvendes til ikke-invasiv evaluering af store intrakranielle kar.

Adskillige undersøgelser har vist, at transthorakal ekkokardiografi normalt ikke afslører årsagen til slagtilfælde i tilfælde, hvor der ikke er nogen historie med hjertepatologi, og der ikke påvises abnormiteter ved fysisk undersøgelse af det kardiovaskulære system, hvilket gør dens anvendelse uhensigtsmæssig hos patienter med kryptogene slagtilfælde. Dette gælder også for overvægtige patienter og patienter med emfysem, for hvem en anden teknik, transøsofageal ekkokardioskopi (TEC), er mere informativ. TEC er den foretrukne metode i tilfælde, hvor patologi i hjernekarrene ikke kan påvises. Under TEC indsættes en ultralydssonde i spiserøret for bedre at undersøge hjertet, som i dette tilfælde ikke er skjult af ribben og lunger. På denne måde kan aortas tilstand også vurderes, hvilket gør det muligt at identificere store eller fremspringende aterosklerotiske plakker på aorta, som kan tjene som en kilde til emboli. I mangel af hjerte- og karpatologi kan arteriel okklusion være en konsekvens af en arvelig eller erhvervet blodkoagulationsforstyrrelse. Nogle tilstande, såsom Trousseau syndrom, der er karakteriseret ved øget blodkoagulation på grund af en ondartet neoplasme, kan være den eneste årsag til slagtilfælde hos patienter med et sundt hjerte og upåvirkede hjernekar. Andre tilstande kan kun være en risikofaktor for slagtilfælde. Disse omfatter for eksempel tilstedeværelsen af antifosfolipidantistoffer, som ofte påvises hos ældre og øger risikoen for slagtilfælde. Som i tilfældet med kardioembolisk slagtilfælde er langvarig behandling med warfarin indiceret ved hyperkoagulabilitet med høj risiko for slagtilfælde.