
Alt iLive-indhold gennemgås medie eller kontrolleres for at sikre så meget faktuel nøjagtighed som muligt.
Vi har strenge sourcing retningslinjer og kun link til velrenommerede medie websteder, akademiske forskningsinstitutioner og, når det er muligt, medicinsk peer reviewed undersøgelser. Bemærk at tallene inden for parentes ([1], [2] osv.) Er klikbare links til disse undersøgelser.
Hvis du mener, at noget af vores indhold er unøjagtigt, forældet eller på anden måde tvivlsomt, skal du vælge det og trykke på Ctrl + Enter.
Nyrearteriestenose - Årsager og patogenese
Medicinsk ekspert af artiklen
Sidst revideret: 04.07.2025
Årsager til nyrearteriestenose
Årsagen til nyrearteriestenose beskrives ved begrebet risikofaktorer, hvilket er generelt accepteret for andre kliniske varianter af åreforkalkning. Det er generelt accepteret, at aterosklerotisk nyrearteriestenose dannes af en kombination af flere kardiovaskulære risikofaktorer og deres sværhedsgrad - "aggressivitet".
Høj alder betragtes som den vigtigste ikke-modificerbare risikofaktor for aterosklerotisk stenose af nyrearterierne, hvor sandsynligheden for stenoserende aterosklerotiske læsioner af aortas viscerale grene, inklusive nyrearterierne, øges mange gange.
Aterosklerotisk nyrearteriestenose er noget mere almindelig hos mænd, men forskellen i forhold til kvinder er ikke udtalt nok til at betragte mandligt køn som en uafhængig risikofaktor for aterosklerotisk nyrearteriestenose.
Forstyrrelser i lipoproteinmetabolismen er typiske for de fleste patienter med aterosklerotisk renovaskulær hypertension. Sammen med hyperkolesterolæmi, forhøjede LDL-niveauer og nedsat HDL er hypertriglyceridæmi typisk, ofte stigende i takt med at den nedsatte nyrefiltrationsfunktion forværres.
Essentiel arteriel hypertension går ofte forud for aterosklerotisk stenose af nyrearterierne; efterhånden som den får hæmodynamisk betydning, observeres næsten altid en yderligere stigning i arterietrykket. En særlig klar sammenhæng er blevet etableret mellem iskæmisk nyresygdom og en stigning i systolisk arterietryk.
Type 2-diabetes mellitus er en af de vigtigste risikofaktorer for aterosklerotisk nyrearteriestenose, som ofte udvikler sig forud for diabetisk nyreskade.
Ligesom andre typer aterosklerotiske læsioner i store kar (for eksempel claudicatio intermittens) er dannelsen af aterosklerotisk stenose i nyrearterierne også forbundet med rygning.
Sammenhængen mellem aterosklerotisk stenose af nyrearterierne og fedme er blevet kun lidt undersøgt; dog er betydningen af fedme, især abdominal fedme, som en risikofaktor for aterosklerotisk stenose af nyrearterierne praktisk talt uden tvivl.
Blandt risikofaktorerne for aterosklerotisk renovaskulær hypertension er hyperhomocysteinæmi af særlig betydning, da det forekommer hos disse patienter betydeligt oftere end hos personer med intakte nyrearterier. Det er tydeligt, at en stigning i plasma-homocysteinniveauet er særligt mærkbar ved et signifikant fald i SCF.
Aterosklerotisk nyrearteriestenose hos nære slægtninge påvises normalt ikke, selvom nogle sandsynlige genetiske determinanter for denne sygdom er blevet identificeret. Aterosklerotisk nyrearteriestenose er forbundet med en signifikant højere hyppighed af bærerskab af D-allelen af ACE-genet, inklusive den homozygote variant (DD-genotype). Prædisposition for aterosklerotisk renovaskulær hypertension kan også skyldes bærerskab af Asp i locus 298 af det endoteliale NO-syntasegen.
Den grundlæggende forskel mellem aterosklerotisk stenose af nyrearterierne og andre kliniske former er, at efterhånden som nyresvigt progredierer, udvikler disse patienter sammen med de generelle kardiovaskulære risikofaktorer i den generelle befolkning såkaldte uræmiske risikofaktorer (anæmi, fosfor-calcium-metabolismeforstyrrelser), som bidrager til yderligere maladaptiv ombygning af det kardiovaskulære system, herunder vækst af aterosklerotiske læsioner i nyrearterierne.
Risikofaktorer for nyrearteriestenose
Grupper |
Valgmuligheder |
Ikke-modificerbar | Alderdom Bæring af D-allelen fra ACE-genet og Asp i locus for det 298. gen af endotel NO-syntase 1 Forstyrrelser i lipoproteinmetabolismen (hyperkolesterolæmi, forhøjede LDL-niveauer, nedsatte HDL-niveauer, hypertriglyceridæmi) Essentiel hypertension (især forhøjet systolisk blodtryk) Type 2-diabetes mellitus |
Modificerbar |
Rygning Abdominal fedme Fedme Hyperhomocysteinæmi 2 "Uremiske" faktorer (forstyrrelser i fosfor-calciummetabolismen, anæmi) |
- 1 Sammenhængen er ikke endeligt fastslået, og den kliniske betydning er i øjeblikket kontroversiel på grund af utilgængelighed af screeningstests.
- 2 Kan betragtes som en del af gruppen af faktorer forbundet med nyresvigt ("uræmisk").
Patogenese af nyrearteriestenose
Udviklingen og progressionen af aterosklerotisk stenose af nyrearterierne bestemmes af øget global hypoperfusion af nyrevævet. Intensivering af reninsyntese (hyperreninæmi er især mærkbar målt i nyrevenen, hvis arterie er mest indsnævret) suppleres af aktivering af den lokale renale pool af angiotensin II. Sidstnævnte, der opretholder tonus i glomerulus' afferente og efferente arterioler, hjælper i en vis periode med at opretholde scf og tilstrækkelig blodforsyning til strukturerne i det renale tubulointerstitium, inklusive de proximale og distale tubuli. Hyperaktivering af RAAS forårsager dannelse eller forøgelse af systemisk arteriel hypertension.
Nyrearteriestenose betragtes som hæmodynamisk signifikant, hvis den reducerer dens lumen med 50% eller mere. Samtidig kan faktorer, der forværrer hypoperfusion af nyrevæv på grund af et fald i det cirkulerende blodvolumen, dilatation af glomerulus' afferente og efferente arterioler og emboli af intrarenale kar, bidrage til et signifikant fald i SCF, især tubulær iskæmi med udviklingen af deres dysfunktion (hvis mest truende manifestation er hyperkaliæmi) og med en mindre signifikant indsnævring af nyrearterierne (Tabel 20-2). I denne henseende kan vi tale om relativiteten af den hæmodynamiske betydning af stenose. Hovedrollen i at provokere væksten af nyresvigt ved aterosklerotisk stenose af nyrearterierne spilles af lægemidler, primært ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere.
En særegen variant af patogenesen med hurtigt fremadskridende forværring af nyrefunktionen er karakteristisk for kolesterolemboli i de intrarenale arterier. Kilden til embolier er lipidkernen i en aterosklerotisk plak lokaliseret i abdominalaorta eller, mindre almindeligt, direkte i nyrearterierne. Frigivelsen af kolesteroldetritus med dets indtrængen i blodbanen og efterfølgende blokering af individuelle partikler af små intrarenale arterier og arterioler forekommer, når integriteten af den fibrøse kappe på den aterosklerotiske plak kompromitteres under kateterisering af aorta og dens store grene, samt når den destabiliseres (især en overfladisk trombe) af antikoagulantia i utilstrækkeligt store doser. Kolesterolemboli i de intrarenale arterier kan også fremkaldes af traumer (især fald og slag mod maven). Ved direkte kontakt med nyrevæv forårsager kolesterol aktivering af C5a-fraktionen af komplement, som tiltrækker eosinofiler. Efterfølgende udvikles eosinofil tubulointerstitiel nefritis, ledsaget af yderligere forværring af nyrernes koncentrations- og filtreringsfunktion, oligo- og anuri og en systemisk inflammatorisk respons (feber, accelereret ESR, øget serumkoncentration af C-reaktivt protein, hyperfibrinogenæmi). Hypokomplementæmi kan afspejle forbruget af komplement i de inflammatoriske loci i nyrevævet.
Faktorer, der forårsager øget nyresvigt ved aterosklerotisk stenose af nyrearterierne
Faktor |
Eksempler |
Virkningsmekanisme |
Medicinsk Forberedelser |
ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere |
Dilatation af glomerulus' afferente og efferente arterioler med et fald i intraglomerulært tryk og SCF Forværret hypoperfusion og iskæmi i nyretubuli |
Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler |
Hæmning af intrarenal prostaglandinsyntese Forværret hypoperfusion og iskæmi i nyretubuli |
|
Radiokontrastmidler |
Provokation af stigende dysfunktion af det glomerulære endotel Forværring af hypoperfusion og iskæmi i nyretubuli på grund af depression af renal prostaglandinsyntese Induktion af tubulointerstitiel inflammation |
|
Hypovolæmi |
Diuretika |
Nedsat cirkulerende blodvolumen med øget viskositet Hyponatriæmi Øget global hypoperfusion af nyrevæv, primært strukturer i det renale tubulointerstitium |
Underernæringssyndrom 2 |
Hypovolæmi på grund af utilstrækkeligt væskeindtag. Forstyrrelser i elektrolythomeostasen (inklusive hyponatriæmi). Forværring af global hypoperfusion i nyrevævet |
|
Nyrearterietrombose og -emboli |
Trombose i de vigtigste nyrearterier |
Forværring af global hypoperfusion i nyrevævet |
Tromboembolisme i intrarenale arterier |
Yderligere forringelse af intrarenal blodgennemstrømning Øget renal fibrogenese (herunder i forbindelse med trombedannelse) |
|
Emboli i intrarenale arterier og arterioler forårsaget af kolesterolkrystaller |
Yderligere forringelse af intrarenal blodgennemstrømning Induktion af eosinofilmigration og aktivering med udvikling af akut tubulointerstitiel nefritis |
- 1 I upassende store doser.
- 2 Mulig hos ældre med vaskulær demens, især dem, der bor alene.
Angiotensin II og andre faktorer aktiveret af hypoxi: TGF-beta, hypoxi-inducerede faktorer type 1 og 2, modulerer direkte processerne for renal fibrogenese, som også forværres af kraftige vasokonstriktorer (endotel-1), hvis hyperaktivitet suppleres af undertrykkelse af endogene vasodilatorsystemer (endotel NO-syntase, renale prostaglandiner) observeret under forhold med kronisk hypoperfusion. Mange mediatorer (angiotensin II, TGF-beta) forårsager også aktivering af nøglefaktoren i ekspressionen af profibrogene kemokiner (nuklear faktor kappa B). Dens konsekvens er intensiveringen af nefroskleroseprocesser, realiseret med deltagelse af nuklear faktor kappa B-afhængige kemokiner, herunder monocyt kemotaktisk protein type 1. Ved vedvarende renal hypoperfusion øges dens ekspression primært af epitelceller i de distale tubuli, men efterfølgende bliver den hurtigt diffus. Intensiteten af fibrogenese er maksimal i det renale tubulointerstitium, der er mindst blodforsynet og mest følsomt over for iskæmi.
Mange faktorer, der forårsager vaskulær remodellering (LDL og VLDL, især dem, der er udsat for peroxidation, triglycerider, overskydende insulin og glukose, avancerede glykationsslutprodukter, homocystein, forhøjet systemisk arterielt tryk transmitteret til de glomerulære kapillærer), deltager også i dannelsen af nefrosklerose ved aterosklerotisk nyrearteriestenose; det primære mål for mange af dem er glomerulære endotelceller. Sammen med dette bidrager de til yderligere maladaptiv remodellering af karvæggen og myokardiet, hvilket bestemmer den meget høje risiko for kardiovaskulære komplikationer, der er typiske for patienter med iskæmisk nyresygdom.
Morfologi af nyrearteriestenose
Ved aterosklerotisk renovaskulær hypertension er nyrerne reduceret i størrelse ("rynket"), deres overflade er ofte ujævn. En skarp udtynding af cortex er karakteristisk.
Histologisk undersøgelse af nyrevæv afslører tegn på generaliseret nefrosklerose, mest udtalt i tubulointerstitiet, hvilket undertiden forårsager dannelsen af et ejendommeligt billede af en "atubular" glomerulus (skarp atrofi og sklerose af tubuli med relativt intakte glomeruli). Hyalinose af de intrarenale arterioler er karakteristisk; tromber, inklusive organiserede, er mulige i deres lumen.
Ved kolesterolemboli i intrarenale arterioler findes udbredte inflammatoriske cellulære infiltrater i det renale tubulointerstitium. Ved brug af konventionelle farvestoffer (herunder hæmatoxylin-eosin) opløses kolesterol, og der dannes hulrum på embolistedet. Brugen af farvestoffer, der har affinitet for kolesterol (f.eks. Sudan III), muliggør bekræftelse af kolesterolemboli i intrarenale arterier og arterioler.
Obduktion af afdøde patienter med iskæmisk nyresygdom afslører altid alvorlige udbredte aterosklerotiske læsioner i aorta og dens grene, nogle gange okklusive. Tromber findes på overfladen af mange aterosklerotiske plaques. Udtalt hypertrofi af venstre ventrikel er typisk, såvel som udvidelse af dens hulrum. Diffus aterosklerotisk aterosklerose findes ofte hos dem, der har haft akut myokardieinfarkt - store nekrosefokus i hjertet, såvel som "vaskulære" fokus i hjernen, atrofi af dens hvide substans.