Stenose i nyrearterien - Diagnose

Diagnose af nyrearteriestenose kræver en målrettet søgning efter aterosklerotisk stenose og afhænger af karakteristikaene for arteriel hypertension, kronisk nyresvigt og tegn på udbredt aterosklerose. Fysisk undersøgelse kan afsløre perifert ødem, manifestationer af kronisk hjertesvigt (hepatomegali, bilaterale krepitationer eller fugtige raslen i lungernes basale regioner) samt mislyde over aorta og store kar, inklusive nyrekarrene. Sensitiviteten og specificiteten af disse symptomer er ekstremt lav.

Ændringer i urin ved aterosklerotisk nyrearteriestenose er begrænset til "spor" af proteinuri, ofte forbigående; hæmaturi og leukocyturi er ikke typiske (bortset fra emboli i intrarenale arterier og arterioler forårsaget af kolesterolkrystaller). Hos de fleste patienter med aterosklerotisk renovaskulær hypertension kan mikroalbuminuri detekteres ved hjælp af passende kvalitative (teststrimler) eller kvantitative (immunonefelometri) metoder; signifikante ændringer i urin, herunder proteinuri på over 1 g/dag, modbeviser dog ikke fuldstændigt antagelsen om aterosklerotisk nyrearteriestenose, da de kan afspejle tilstedeværelsen af samtidig kronisk nefropati (f.eks. diabetisk eller på grund af kronisk glomerulonefritis).

Ultralydsundersøgelse af nyrerne afslører ofte deres reduktion (asymmetrisk eller symmetrisk), ujævne konturer og udtynding af det kortikale lag.

Iskæmisk nyresygdom bekræftes af resultaterne af billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder. Ultralyd-Doppler-billeddannelse af nyrearterierne er ikke følsom og specifik nok, men den er ikke-invasiv og kræver ikke indgivelse af kontrastmidler og er derfor at foretrække til brug i den første fase af diagnostikken såvel som under dynamisk observation.

Multispiral computertomografi af nyrearterierne udført i angiokontrast-tilstand muliggør en pålidelig vurdering af nyrernes størrelse og tykkelsen af deres cortex, graden af stenose i nyrearterierne og tilstanden af aterosklerotiske plakker i dem og tilstødende dele af abdominalaorta. Med hensyn til sensitivitet og specificitet er denne metode tæt på kontrastangiografi, men er sikrere med hensyn til risikoen for radiokontrastnefropati.

Magnetisk resonansbilleddannelse kræver brug af kontrastmidler, der indeholder gadolinium, som er stort set sikre ved nyresvigt. Den høje pris begrænser den udbredte anvendelse af denne metode.

Kontrastangiografi muliggør den mest pålidelige detektion af aterosklerotisk stenose i nyrearterierne. Brugen af denne metode er forbundet med risikoen for forværring af nyredysfunktion i forbindelse med indgivelse af kontrastmidler, samt med faren for kolesterolemboli, som opstår under ødelæggelsen af den fibrøse kappe af aterosklerotiske plaques lokaliseret i abdominalaorta under kateterindsættelse. Samtidig er forekomsten af denne komplikation ekstremt lav på specialiserede centre, hvor et stort antal angiografier udføres.

Resultaterne af radioisotopisk nyrescintigrafi (muligvis en akut captopriltest) bekræfter forværring af funktionen af en eller begge nyrer, men indikerer kun indirekte stenotisk læsion af nyrearterierne. Derudover kan selv en enkelt dosis af en korttidsvirkende ACE-hæmmer være farlig i tilfælde af svær hyperkreatininæmi, såvel som hos ældre patienter med ustabilt blodtryk.

Alle patienter med aterosklerotisk renovaskulær hypertension bør undersøges specifikt for kardiovaskulære risikofaktorer (parametre, der karakteriserer lipoprotein- og glukosemetabolisme, homocystein, taljeomkreds og kropsmasseindeks) og markører for høj risiko for kardiovaskulære komplikationer (forhøjede serumniveauer af C-reaktivt protein, hyperfibrinogenæmi). Automatisk 24-timers blodtryksovervågning muliggør rettidig detektion af forstyrrelser i den daglige rytme, herunder prognostisk ugunstige.

Data opnået ved ekkokardiografi afspejler mere pålideligt graden af hypertrofi og nedsat systolisk og/eller diastolisk funktion i venstre ventrikel, samt ændringer i hjerteklapperne (mitralinsufficiens og aterosklerotisk aortastenose, undertiden kombineret med insufficiens, er mulig). Påvisning af aterosklerotiske læsioner i carotisarterierne ved ultralyds-Doppler-billeddannelse af carotisarterierne beviser indirekte den aterosklerotiske karakter af nyrearteriestenose.

Vurderingen af SCF i dynamik udføres ved hjælp af generelt accepterede beregningsmetoder (Cockcroft-Gault-formler, MDRD).

Der findes ingen generelt accepteret diagnostisk taktik for kolesterolemboli i de intrarenale arterier og arterioler. Nyrebiopsi udføres normalt ikke på grund af den meget høje sandsynlighed for livstruende komplikationer. Kolesterolemboli kan påvises ved morfologisk undersøgelse af de berørte hudområder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Differentialdiagnose af aterosklerotisk nyrearteriestenose

Hovedopgaven ved differentialdiagnostik af aterosklerotisk stenose af nyrearterierne er at adskille den så tidligt som muligt fra kroniske nefropatier med lignende kliniske manifestationer, som ikke desto mindre kræver radikalt forskellige behandlingstaktikker.

Symptomer på aterosklerotisk nyrearteriestenose vurderes ofte fejlagtigt som tegn på involutionelle ændringer i nyrevævet, som dog ikke er karakteriseret ved et fald i SCF og hyperkreatininæmi, samt høj og/eller ukontrolleret arteriel hypertension.

Hypertensiv nefroangiosklerose er karakteriseret ved mikroalbuminuri med normal eller moderat reduceret SCF, hyperkreatininæmi er fraværende eller moderat. I modsætning til aterosklerotisk nyrearteriestenose forringes deres funktion ved hypertensiv nyresygdom normalt ikke, når RAAS-blokkere ordineres.

Diabetisk nefropati er karakteriseret ved en sekventiel ændring af stadier fra mikroalbuminuri til stigende proteinuri: et fald i SCF registreres kun, når proteinudskillelsen i urinen når et nefrotisk niveau (>3 g/dag). Hyperkreatininæmi og især hyperkaliæmi, som opstår ved brug af ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorblokkere, kræver målrettet udelukkelse af aterosklerotisk stenose af nyrearterierne hos alle patienter, der lider af type 2-diabetes i lang tid.

Forskellene mellem aterosklerotisk nyrearteriestenose og fibromuskulær dysplasi af nyrearterierne er normalt tydelige. Sidstnævnte observeres oftere hos kvinder under 50 år; hovedsymptomet er arteriel hypertension, mens forværring af nyrefunktionen er meget sjælden. En kombination af nyrevaskulære læsioner med involvering af cerebrale arterier og aorta-viscerale grene er mulig. Ved angiografi har den stenotiske del af arterien et karakteristisk "rosenkrans"-udseende.

Renovaskulær hypertension ved Takayasu syndrom er normalt kombineret med generelle tegn på en systemisk inflammatorisk reaktion: feber, ledsmerter, vægttab og øget ESR. Koronararterier, såvel som arterier i tarmen og øvre ekstremiteter, påvirkes ofte samtidigt (asymmetri i puls og blodtryk afsløres ved måling på begge arme). Takayasu syndrom debuterer normalt i en yngre alder end aterosklerotisk stenose af nyrearterierne.

Det er nødvendigt endnu en gang at understrege muligheden for en kombination af aterosklerotisk stenose af nyrearterierne med næsten enhver kronisk nefropati. Påvisning af tegn på sidstnævnte i sig selv afkræfter ikke fuldstændigt muligheden for samtidig tilstedeværelse af aterosklerotisk stenose af nyrearterierne hos patienten.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]