Polypper i tyktarmen

Hvorfor tyktarmspolypper, ligesom tumorer generelt, opstår, er stadig ukendt.

Ifølge WHO's internationale histologiske klassifikation af tarmtumorer (nr. 15, Genève, 1981) er godartede tumorer opdelt i 3 grupper: epiteliale tumorer, carcinoide og ikke-epiteliale tumorer.

Blandt tyktarmens epiteltumorer, som udgør langt størstedelen af alle dens tumorer, skelnes der mellem adenom og adenomatose.

Et adenom er en godartet tumor i kirtelepitelet på en stilk eller en bred base, der ligner en polyp. Histologisk set skelnes der mellem 3 typer adenomer: rørformede, villøse og tubulovilløse.

Tubulært adenom (adenomatøs polyp) består hovedsageligt af forgrenede rørformede strukturer omgivet af løst bindevæv. Tumoren er normalt lille (op til 1 cm), har en glat overflade, er placeret på en stilk og er let mobil. Villøst adenom er repræsenteret ved smalle, høje eller brede og korte fingerformede udvækster af bindevævet lamina propria, som når muscularis mucosa; disse udvækster er dækket af epitel. Tumoren har en lobulær overflade, ligner undertiden et hindbær, er ofte placeret på en bred base og er stor (2-5 cm). Tubulovilløst adenom indtager en mellemposition mellem rørformet og villøst adenom med hensyn til størrelse, udseende og histologisk struktur.

I alle tre typer adenomer tages graden af morfologisk differentiering og dysplasi i betragtning - svag, moderat og svær. Ved svag dysplasi bevares kirtlernes og villis arkitektur, de indeholder en stor mængde slimsekret, antallet af bægerceller er en smule reduceret. Cellerne er normalt smalle, deres kerner er aflange, let forstørrede; mitoser er enkelte. Ved svær dysplasi er kirtlernes og villis struktur groft forstyrret, der er ingen sekretion i dem. Bægercellerne er enkelte eller fraværende, der er ingen enterocytter med acidofile granuler (Paneth-celler). Kolonocytternes kerner er polymorfe, nogle af dem er forskudt til den apikale side (pseudomulteriate), talrige mitoser er synlige.

Moderat dysplasi indtager en mellemposition. Ved vurderingen af dysplasets sværhedsgrad bør hovedtegnene overvejes som indeks for flerrækket dysplasi og kernernes størrelse.

På baggrund af svær dysplasi kan man i adenomer observere områder med kirtelproliferation med udtalte tegn på cellulær atypisme, dannelse af faste strukturer, men uden tegn på invasion. Sådanne foci kaldes ikke-invasiv kræft, dvs. carcinoma in situ. Grundlaget for diagnosticering af ikke-invasiv kræft er undersøgelsen af en række præparater fra en fuldstændigt fjernet polyp med stilkens base (og ikke materiale opnået under endoskopisk biopsi), mens der ikke blev påvist nogen tumorcelleinvasion i m. slimhinden i slimhinden - det vigtigste kriterium for invasiv kræft i tyktarmen.

Hvad angår intestinal epitelial dysplasi, er opfattelsen generelt enstemmig: Hvis mild og moderat dysplasi ikke er forbundet med karcinom, udvikler svær dysplasi sig uundgåeligt først til ikke-invasiv og derefter til invasiv kræft. Når polypstilken er snoet, kan kirtelvæv migrere til det submukøse lag. Dette fænomen kaldes pseudocarcinomatøs invasion og kræver differentiering fra invasiv kræft.

Der er en klar sammenhæng mellem forskellige typer adenomer: oftest har et adenom i starten en rørformet struktur og en lille størrelse. Efterhånden som det vokser og øges i størrelse, øges villositeten, og malignitetsindekset stiger kraftigt - fra 2%ved tubulære adenomer op til 40% ved villus. Der findes såkaldte flade adenomer, som ikke er synlige under irrigoskopi (koloskopi med yderligere farvning af slimhinden er påkrævet) og som langt oftere udvikler sig til kræft.

Hvis der findes flere adenomer i tyktarmen, men ikke færre end 100, bør denne proces ifølge WHO's internationale histologiske klassifikation klassificeres som adenomatose. Hvis deres antal er mindre, kan vi tale om flere adenomer. Ved adenomatose har alle adenomer normalt en overvejende rørformet struktur, meget sjældnere - villøs og tubulovilløs. Graden af dysplasi kan være enhver.

Carcinoid er den næstmest almindelige tumor i tyktarmen; morfologisk adskiller den sig ikke fra tyndtarmens carcinoid (se ovenfor), men er mindre almindelig i tyktarmen.

Ikke-epiteliale godartede tumorer i tyktarmen kan have strukturen af leiomyom, leiomyoblastom, neurilemom (schwannom), lipom, hæm- og lymfangiom, fibromer osv. Alle er ekstremt sjældne, lokaliseret i alle lag af væggen, men oftere i slimhinden, submukøs lag og under endoskopisk undersøgelse ligner de polypper.

Udtrykket "polyp" fortolkes på forskellige måder. I den indenlandske litteratur har det længe været accepteret, at ægte polypper er epiteliale vækster, derfor sidestilles begreberne "polyp" (kirtelpolyp) og "adenom" ofte. Derudover viste en kooperativ undersøgelse af hyppigheden og arten af forskellige tyktarmssygdomme i store specialiserede klinikker, at langt størstedelen af polypper (92,1%) er tumorer af epitelial oprindelse.

Polyp er imidlertid en samlebetegnelse, der bruges til at betegne patologiske formationer af forskellig oprindelse, som hæver sig over slimhindens overflade. Disse formationer kan, udover tumorer (epitelial og ikke-epitelial natur), være tumorlignende processer af forskellig ætiologi og oprindelse. Disse omfatter hamartomer, især Peutz-Jeghers-Touraine-polyppen og juvenilpolyppen, der i struktur ligner lignende formationer i tyndtarmen.

Hyperplastisk (metaplastisk) polyp er især almindelig i tyktarmen. Dette er en ikke-neoplastisk, dysregenerativ proces, som er karakteriseret ved forlængelse af epitelrørene med en tendens til cystisk ekspansion. Epitelet er højt, savtakket, antallet af bægerceller er reduceret. I den nederste tredjedel af krypterne er epitelet hyperplastisk, men antallet af argentaffinceller afviger ikke fra normen.

En godartet lymfoid polyp (og polypose) er repræsenteret af lymfoidt væv med reaktiv hyperplasi i form af en polyp dækket på overfladen af normalt epitel.

En inflammatorisk polyp er en nodulær polypoid formation med inflammatorisk infiltration af stroma, dækket af normalt eller regenererende epitel, ofte ulcereret.

Ud over at opdele alle ovenstående polypper efter ætiologi og histologisk struktur, er polyppernes størrelse, polypstilkens tilstedeværelse og natur og endelig antallet af polypper af stor klinisk betydning.

Resultaterne af dynamisk observation af patienter indikerer, at størstedelen af polypper gennemgår stadier fra små til store, fra mild dysplasi til svær, op til overgangen til invasiv kræft.

Antallet af polypper hos én patient kan variere fra nogle få til flere hundrede eller endda tusinder. Ved tilstedeværelse af 20 eller flere polypper anvendes udtrykket "polypose", selvom grænsen mellem begreberne "flere polypper" og "polypose" er meget vilkårlig. VL Rivkin (1987) foreslår at skelne mellem:

• ensomme polypper;
• flere polypper;
• diffus (familiær) polypose.

Flere (diskrete) polypper opdeles i grupperede, når polypperne er placeret i en af sektionerne (segmenterne) tæt på hinanden, og spredte, når forskellige sektioner af tyktarmen er påvirket. Udtrykket "diffus polypose" bruges kun, når polypper påvirker alle sektioner af tyktarmen. Det er blevet fastslået, at det minimale antal polypper (ved diffus polypose) er 4790, og det maksimale er 15.300. En sådan klassificering af polypper og polypose har stor prognostisk værdi: malignitetsindekset for enkelte polypper er lille, mens det for flere polypper stiger ti gange.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på tyktarmspolypper

Godartede tumorer og polypper i tyktarmen kan være asymptomatiske i lang tid. Først når tumoren når en tilstrækkelig stor størrelse, opstår symptomer på tyktarmsobstruktion, og når en del af tumoren eller polyppen går i opløsning (nekrose) - tarmblødning. Tyktarmspolypper er årsagen til tyktarmskræft i mere end halvdelen af tilfældene. Oftest opstår malignitet af den såkaldte villøse polyp (papillært adenom).

Diagnose af tyktarmspolypper

Diagnosen "colonpolypper" stilles ved koloskopi (med biopsi af tumoren eller den polyplignende formation) og udføres normalt, når der opstår symptomer eller komplikationer, samt under "udvidet" lægeundersøgelse af visse befolkningsgrupper med øget risiko for karcinomatose. Ofte opdages en tumor eller polyp ved irrigoskopi, men der er ingen særlig klare radiografiske tegn, der gør det muligt at differentiere godartede tumorer og polypper fra ondartede tumorer.

Differentialdiagnostik af tyktarmspolypper udføres ved ondartede tumorer, medfødt polypose i fordøjelseskanalen. Indirekte tegn på en ondartet tumor (eller malignitet af en godartet tumor) er forekomsten af anoreksi, som ikke er forklarlig af andre årsager (normalt med en aversion mod kød), vægttab og en stigning i ESR.

Endelig muliggør målrettet transendoskopisk biopsi efterfulgt af histologisk undersøgelse af biopsien en mere præcis diagnose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af polypper i tyktarmen

Behandling af tyktarmspolypper (især villøse polypper) er oftest kirurgisk. Små tumorer og tyktarmspolypper kan dog fjernes ved hjælp af moderne endoskopiske teknikker (elektrokoagulation, laserkoagulation, fjernelse med en speciel "løkke" osv.).