Bughindebetændelse - behandling

Hvad angår diffus peritonitis, bør forberedelse til operation påbegyndes straks, så snart denne diagnose er stillet. Akut tvungen forberedelse er nødvendig, som skal udføres inden for 1,5-2 timer. Forberedelsen omfatter punktering og kateterisering af vena subclavia, samt fuld transfusionsbehandling under kontrol af centralt venetryk og diurese.

Indledende terapi til genoprettelse af BCC udføres med kolloider (primært opløsninger af hydroxyethylstivelse - plasmasteril, 6 og 10% HAES-steril, samt opløsninger af plasma og albumin); det er ikke tilrådeligt at administrere krystalloider, da de for at øge BCC er nødvendige i et volumen, der er 3 gange større end kolloider.

I alt bør en patient med peritonitis modtage mindst 1200 ml væske i den præoperative periode, herunder 400 ml kolloider, 400 ml friskfrossen plasma eller albumin og 400 ml kompleks saltvand. Transfusionsbehandling bør fortsættes under anæstesi og intensiv behandling i den postoperative periode.

Tekniske træk ved udførelse af operationer på patienter med peritonitis.

1. Den foretrukne metode er laparotomi i den nedre midtlinje, som ikke blot giver tilstrækkelig adgang til revision og kirurgisk indgreb, men også muligheden for frit at fortsætte incisionen, hvis det er nødvendigt.
2. Aspiration af patologisk effusion fra bughulen.
3. Gendannelse af normale anatomiske forhold mellem organerne i bughulen og bækkenet med akut adskillelse af adhæsioner.
4. Obligatorisk revision af abdominale organer, inklusive blindtarm, tarmslynger, subhepatiske og subdiafragmatiske rum, selv med et tydeligt "gynækologisk" (livmoder, vedhæng) fokus for at identificere og eliminere sekundære forandringer. I mangel af et purulent-destruktivt fokus i bughulen er åbning af omental bursa og revision af bugspytkirtlen indiceret for at udelukke destruktiv pankreatitis.
5. Udførelse af den "gynækologiske" fase eller volumen - fjernelse af livmoderen eller fjernelse af vedhæng. Hovedprincippet er den obligatoriske fuldstændige fjernelse af det destruktive fokus.
6. Udførelse af "tarm"-fasen:
   • Adskillelse af adhæsioner mellem tyndtarmsløjfer (akut), omhyggelig revision af abscessvæggene, dvs. bestemmelse af graden af destruktive ændringer i tarmvæggen og dens mesenterium og deres eliminering (små defekter i tarmens serøse og muskulære lag elimineres ved at påføre konvergerende serøs-serøse eller serøs-muskulære suturer i tværretningen med vicryl nr. 000 på en atraumatisk tarmnål). For at forhindre tarmobstruktion, forbedre betingelserne for evakuering og reparation, samt i tilfælde af en omfattende adhæsionsproces mellem tyndtarmsløjfer, bør transnasal intubation af tyndtarmen med en sonde udføres ved operationens afslutning.
   • Udførelse af blindtarmsoperation i nærvær af sekundære purulent-infiltrative forandringer i blindtarmen.
7. Grundig sanering af bughulen med en fysiologisk opløsning (5 l) med tilsætning af en dioxidinopløsning (10 ml af en 10% opløsning pr. 400 ml fysiologisk opløsning). I de senere år er ozoniserede opløsninger blevet meget anvendt til dette formål: Efter vask af bughulen indføres 3 l af en ozoniseret isotonisk opløsning (ozonkoncentration 6 mg/l), afkølet til en temperatur på 10-12°C, i sidstnævnte i 10-15 minutter. Efter saneringen er fuldstændig fjernelse (aspiration) af enhver desinficerende opløsning indikeret. Hvis langvarig epidural anæstesi af en eller anden grund ikke anvendes eller ikke er planlagt, anbefales det at indføre en 0,5% opløsning af novocain (200 ml) i tyndtarmens mesenterium.
8. Abdominal dræning bør være tilstrækkelig til at sikre fuldstændig fjernelse af patologisk substrat fra bughulen gennem hele perioden med remission af den inflammatoriske proces. Ved peritonitis tilrådes det kun at anvende aktiv aspirations-skylningsdræning. Den gennemsnitlige varighed af dræning hos patienter med peritonitis er 4 dage. Kriterierne for at stoppe dræning er forbedring af patientens tilstand, genoprettelse af tarmfunktionen og lindring af den inflammatoriske proces i bughulen. Korrekt udført aspirations-skylningsdræning (placering af slanger, omhyggelig overvågning af deres funktion), dvs. fuldstændig fjernelse af patologisk ekssudat fra alle dele af bughulen i 4 dage, frigør os fra brugen af programmerede laparotomier i den postoperative periode. Følgende metoder til indsættelse af dræningsslanger anvendes ofte:
   • Hoveddrænene indsættes altid transvaginalt (gennem den åbne vaginale kuppel efter ekstraktion af livmoderen eller ved hjælp af en posterior kolpotomi med bevaret livmoderen) - det tilrådes at bruge to dræn med en diameter på 11 mm;
   • Ud over transvaginalt, transabdominalt gennem modåbninger i de mesogastriske og epigastriske regioner, indsættes 2-3 yderligere dræn med en diameter på 8 mm på de steder med størst ødelæggelse (den optimale vakuumtilstand i apparatet til dræning af bughulen er 30-40 cm H2O).
9. For pålidelig forebyggelse af postoperativ eventration og postoperative brok anbefales det at sy den forreste bugvæg med separate suturer lavet af nylon eller caproag gennem alle lag i to niveauer (peritoneum - aponeurose og subkutant væv - hud).
10. For at forebygge bakterielt-toksisk chok under operationen og postoperative purulent-septiske komplikationer (sårinfektion, septisk tromboflebitis, sepsis), gives alle patienter en entrinsbehandling med antibiotika ved hudindsnittet, som virker på de vigtigste patogener, med fortsat antibakteriel behandling i den postoperative periode. Vi bruger følgende antibiotika:

• kombinationer af penicilliner med beta-laktamasehæmmere, for eksempel ticarcillin/clavulansyre (timentin) 3,1 g;

Eller

• tredje generations cefalosporiner, for eksempel cefotaxim (claforan) 2 g eller ceftazidim (fortum) 2 g i kombination med nitroimidazoler (klion, metrogyl) 0,5 g;

Eller

• meropenem (meronem) i en dosis på 1 g eller tienam i en dosis på 1 g. Karakteristika for postoperativ behandling af patienter med peritonitis.

1. Brug af tilstrækkelig smertelindring i den postoperative periode. Langvarig epidural anæstesi anvendes ofte til alle patienter, der ikke har absolutte kontraindikationer for denne metode til smertelindring. Det er kendt, at epidural blokade ikke kun er en anæstesimetode, men også en terapeutisk metode. Epidural blokade gør det muligt at opretholde uafhængig vejrtrækning i den postoperative periode i fuld længde. På grund af fraværet af smerter i såret og bughulen vender patienterne sig aktivt i sengen, sætter sig tidligt op, trækker vejret dybt og hoster aktivt opspyt, mens indgivelse af narkotiske smertestillende midler, især med intervaller på 3-4 timer, hos svækkede patienter kan forårsage respirationsdepression og komplikationer i form af hypostatisk eller aspirationspneumoni:
   • udført med minimal medicinsk indflydelse;
   • reducerer spasmer i perifere kar;
   • forbedrer blodgennemstrømningen i nyrerne, stimulerer diurese;
   • forbedrer motorisk evakueringsfunktion i mave-tarmkanalen betydeligt;
   • har en antiarytmisk effekt;
   • forbedrer den psyko-følelsesmæssige tilstand;
   • selektiv påvirkning af blodcirkulationen, langvarig epidural anæstesi, når den anvendes i flere dage efter større operationer, er en forebyggende foranstaltning mod trombose i bækkenets og underekstremiteternes kar samt tromboemboliske komplikationer i den postoperative periode;
   • økonomisk fordelagtigt, hvilket er vigtigt i moderne forhold.

Hvis der er kontraindikationer for brugen af metoden med forlænget epidural anæstesi, bør smertelindring udføres med narkotiske smertestillende midler i løbet af de første tre dage, og de introduceres med forskellige intervaller (4-6-8-12 timer). For at forstærke effekten og reducere behovet for narkotika bør de kombineres med antihistaminer og beroligende midler. Det skal bemærkes, at kombineret administration af narkotiske og ikke-narkotiske smertestillende midler er uhensigtsmæssig. Det er en etableret kendsgerning, at den smertestillende virkning af narkotika på baggrund af brugen af analgin og dets derivater reduceres kraftigt på grund af de modsatte virkningsmekanismer.

2. Antibakteriel behandling spiller en ledende rolle i sygdommens udfald. Hvis sygdomsfremkaldende agens er kendt, udføres målrettet behandling. I langt de fleste tilfælde anvendes der dog empirisk bredspektrede antibiotika, der virker på de vigtigste patogener (anaerober, gramnegative enterobakterier og grampositive mikroorganismer). Behandlingen udføres med maksimale enkelt- og daglige doser, behandlingsvarigheden er 7-8 dage.

I klinisk praksis anvendes følgende lægemidler eller kombinationer heraf med succes til behandling af peritonitis:

• monoterapi med beta-lactam-antibiotika med beta-lactamasehæmmere - TIK/KK (timetin) i en enkelt dosis på 3,1 g, daglig dosis - 12,4 g;
• Tredjegenerations cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler, for eksempel cefotaxim (claforan) + metronidazol eller ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaxim i en enkelt dosis på 2 g, dagligt - 6 g, forløb - 48 g; ceftazidim i en enkelt dosis på 2 g, dagligt - 6 g, forløb - 48 g; metronidazol i en enkelt dosis på 0,5 g, dagligt - 1,5 g, forløb - 4,5 g);
• kombinationer af lincosaminer og aminoglykosider, for eksempel lincomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin) (lincomycin i en enkelt dosis på 0,9 g, dagligt - 2,7 g, forløb - 18,9 g; clindamycin i en enkelt dosis på 0,9 g, dagligt - 2,7 g, forløb - 18,9 g; gentamicin i en daglig dosis på 0,24 g, forløb - 1,68 g; netromycin i en daglig dosis på 0,4 g, forløb - 2 g intravenøst);
• monoterapi med meronem, for eksempel: meronem i en enkelt dosis på 1 g, dagligt - 3 g, forløb - 21 g; tienam i en enkelt dosis på 1 g, dagligt - 3 g, forløb - 21 g.

3. Infusionsterapi.

Infusionsmængden er individuel og bestemmes af det centrale venetryks art og mængden af diurese. Data fra vores egne undersøgelser tyder på, at den administrerede væskemængde, forudsat at nyrefunktionen bevares, bør være 35-40 ml/kg kropsvægt pr. dag. Hvis kropstemperaturen stiger med 1 grad, bør den administrerede væskemængde pr. dag øges med 5 ml/kg kropsvægt. Således er den samlede administrerede væskemængde pr. dag ved normal vandladning på mindst 50 ml/t i gennemsnit 2,5-3 liter.

For korrektion af multiorgandysfunktioner i den postoperative periode er både infusionsvolumen og infusionsmediets kvalitet vigtige.

Indikation for indgivelse af kolloider (400-1000 ml/dag) er - primært opløsninger af oxyethylstivelse-plasmasteryl, 6 og 10% HAES-steryl, proteinpræparater (opløsninger af friskfrossen plasma og albumin) med en hastighed på 1-1,5 g nativt protein pr. 1 kg kropsvægt (i svære tilfælde af processen kan proteindosis øges til 150-200 g/tør); det resterende volumen erstattes af krystalloider. Frisk (opbevaring i højst 2 dage) erytrocytmasse anvendes i tilfælde af svær anæmi (Hb 80-70 g/l og derunder).

I svære tilfælde af sygdommen kan den administrerede væskemængde øges til 4-6 liter (hypervolæmi) med regulering af vandladningen (tvungen diurese). Sidstnævnte udføres i henhold til VK Gostishcheva et al.s metode (1992): Vi administrerer 1000 ml krystalloider, 500 ml 3% natriumbicarbonatopløsning og 400 ml rheopolyglucin, derefter 40-60-80 mg Lasix, derefter 1000-1500 ml proteinpræparater (albumin, plasma, aminosyreopløsninger) med timelig overvågning af diuresen.

Data om de primære infusionsmedier er præsenteret i tabel 9 i denne monografi.

4. Stimulering af tarmene.

Hvis der ikke er tilstrækkelig effekt, er brugen af andre motilitetsforstærkende midler (proserin, kalimin, ubretid) indiceret.

Ved behandling af intestinal parese spiller korrektion af hypokaliæmi også en vigtig rolle. Vi vil gerne henlede særlig opmærksomheden på overholdelsen af følgende regler ved ordination af kaliumpræparater:

• Kaliumpræparater kan kun administreres under kontrol af deres indhold i blodserum;
• Kaliumpræparater kan ikke anvendes ufortyndet på grund af risikoen for udvikling af ventrikelflimmer og hjertestop (fortyndingsprincip: højst 1,5-2 g kalium må tilsættes til 500 ml af hovedopløsningen og umiddelbart før brug);
• brug kaliumpræparater med ekstrem forsigtighed hos patienter med nedsat nyrefunktion, da lægemidlet ikke udskilles af beskadigede nyrer;
• tage højde for kaliumindholdet i andre kaliumholdige præparater (f.eks. friskfrosset plasma, hæmodese osv.).

Normalt introducerer vi i den første time 0,8-1 g kalium, derefter gradvist med en dosis på 0,4 g/t. Den gennemsnitlige daglige dosis af kaliumpræparater hos patienter med peritonitis er ifølge vores data 6-8 g.

5. Brug af proteasehæmmere, der signifikant ændrer blodets proteolytiske aktivitet, eliminerer hæmokoagulationsforstyrrelser og forstærker antibiotikas virkning. Daglige doser af Gordox er 300.000-500.000 U, Contrikal - 800.000-1.500.000 U og Trasylol 125.000-200.000 U.
6. Heparinbehandling anvendes til alle patienter i mangel af kontraindikationer. Den gennemsnitlige daglige dosis heparin er 10 tusind enheder pr. dag (2,5 tusind enheder >4 gange subkutant) med gradvis reduktion og seponering af lægemidlet, når patientens tilstand og koagulogram- og aggregogramparametre forbedres. Mere effektiv er administration af langvarige lavmolekylære analoger af heparin - fraxiparin med 0,4 ml én gang dagligt eller Clexane med en dosis på 20 mg (0,2 ml) én gang dagligt.
7. Behandling med glukokortikoider. Der er i øjeblikket delte meninger om behovet for at bruge hormoner. Klinisk erfaring viser, at ordination af prednisolon i en daglig dosis på 90-120 mg med gradvis reduktion og seponering af lægemidlet efter 5-7 dage forbedrer forløbet af den postoperative periode betydeligt.
8. For at normalisere aggregering, mikrocirkulation og accelerere reparationsprocesser vises alle patienter også brugen af disaggregationsmidler (antiaggregationsmidler). Rheopolyglucin er inkluderet i infusionsbehandlingen, og curantil (trental) anvendes også. Sidstnævnte inkluderes i infusionsmediet med et gennemsnit på 100-200 mg / dag, og om nødvendigt (umulighed af at anvende direkte antikoagulantia) kan dosis øges til 500 mg / dag med gradvis introduktion af lægemidlet.
9. Vi bruger terapi til lever- (Essentiale, Karsil, antispasmodika) og hjerte- (hjerteglykosider; lægemidler, der forbedrer myokardietrofi) lidelser. Nootropil eller Cerebrolysin bruges til at forbedre hjernefunktionen.
10. Symptomatisk behandling omfatter administration af vitaminer, lægemidler, der forbedrer metaboliske processer i celler og væv og regulerer oxidations-reduktionsprocesser.
11. Ekstrakorporale afgiftningsmetoder anvendes i henhold til indikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]