Peniskræft - behandling

Behandling af peniskræft bestemmes af sygdommens stadium, og behandlingens succes afhænger af effektiviteten af påvirkningen på den primære tumor og området med regional metastase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kirurgisk behandling af peniskræft

Penisresektion eller total penektomi er "guldstandarden" for kirurgisk behandling af peniskræft. Hvis lymfeknuderne er forstørrede, som konstateret under patientens første besøg, er det nødvendigt at fjerne ikke kun den primære tumor, men også lymfeknuderne i området med regional metastase. Lymfeknudedissektion (Duquesne-operation) kan udføres samtidig med kirurgi for den primære tumor, eller efter at inflammatoriske forandringer er forsvundet, eller efter ineffektiv kemoterapi eller strålebehandling, hvis indikationer bestemmes ud fra sygdommens stadium. Desværre er der i øjeblikket ingen præcise anbefalinger, der definerer indikationerne for lymfeknudedissektion, samt omfanget og tidspunktet for det kirurgiske indgreb.

Indikationer for lymfadenektomi hos patienter med ikke-palpable lymfeknuder er baseret på graden af risiko for regional metastase.

• Lav risiko hos patienter i stadierne Tis.a G1-2 eller T1G1 - observation er mulig.
• Mellem risiko hos patienter i stadium T1G2 kræver overvejelse af tilstedeværelsen af vaskulær eller lymfatisk invasion og arten af tumorvækst.
• Høj risiko hos patienter i stadierne T2-4 eller T1G3 - lymfadenektomi er obligatorisk.

I betragtning af at der hos 60% af patienterne påvises en bilateral metastatisk læsion på trods af palpabel forstørrelse af regionale lymfeknuder på kun den ene side, udføres inguinal lymfadenektomi altid på begge sider. Hvis der ikke er læsion i inguinalknuderne, fjernes iliacalymfeknuderne ikke profylaktisk. For at minimere mulige komplikationer ved Duquesne-operationen anbefaler en række forfattere "modificeret" lymfadenektomi med bevarelse af vena saphena i låret hos patienter med ikke-palpable regionale lymfeknuder. I dette tilfælde udføres en akut histologisk undersøgelse under operationen, og hvis der påvises metastaser, udvides det kirurgiske indgreb til et standardvolumen.

Der er anbefalinger for stadium T1G3 om kun at fjerne sentinellymfeknuden til biopsi. Hvis der ikke er metastaser i den, udføres dissektion af inguinale lymfeknuder ikke, og observation på ambulatoriet fortsættes. Der er dog information om, at hos nogle patienter, efter fjernelse af uændrede lymfeknuder, opstod inguinale metastaser efterfølgende, derfor mener BP Matveyev et al., at det i alle tilfælde af inguinal lymfadenektomi er nødvendigt at udføre Duquesne-operationen.

Amputation af penis er indiceret for tumorer i hovedet og den distale del af kroppen, når det er muligt at trække sig tilbage fra tumorens kant mindst 2 cm for at danne en stump, der tillader patienten at urinere stående. Hvis det er umuligt at danne en stump, udføres ekstirpation af penis med dannelse af en perineal urethrostomi. Den recidivfri 5-års overlevelsesrate efter amputation er 70-80%.

Organbevarende behandling af peniskræft

Moderne onkologiske muligheder muliggør konservativ (organbevarende) behandling af peniskræft, hvis indikation er sygdommens indledende stadium (Ta, Tis-1G1-2). I dette tilfælde, i tilfælde af en tumor, der ikke strækker sig ud over præputialsækken, udføres omskæring. I tilfælde af små tumorer i glans penis kan konventionel elektroresektion, kryodestruktion eller laserterapi anvendes. Derudover findes der organbevarende operationer, der giver mulighed for at opnå en fuldstændig lokal effekt i 100% af tilfældene, men uden yderligere behandling af peniskræft forekommer lokalt recidiv i 32-50% af tilfældene. Når kirurgisk behandling kombineres med strålebehandling og kemoterapi, er det muligt at opnå højere rater af tilbagefaldsfri overlevelse.

Det er muligt at anvende strålebehandling eller kemoterapi som en uafhængig organbevarende behandlingsmetode for peniskræft, men der er ikke tilstrækkelige undersøgelser, der pålideligt bekræfter effektiviteten af en sådan behandling på grund af sygdommens sjældenhed. Før strålebehandling påbegyndes, skal alle patienter gennemgå omskæring for at forhindre komplikationer forbundet med mulig forekomst af annulær fibrose, ødem og infektion. Fjern- og interstitiel (brachyterapi) strålebehandling anvendes også. Lokale tumortilbagefald efter strålebehandling forekommer hos 8-61% af patienterne. Bevarelse af penis efter forskellige typer strålebehandling er mulig i 69-71% af tilfældene.

Peniskræft er ret følsom over for kemoterapi. Der er isolerede rapporter om effektiv brug af fluorouracil ved præcancerøse læsioner i penis. Brugen af cisplatin, bleomycin og methotrexat giver en effekt i henholdsvis 15-23, 45-50 og 61% af tilfældene. De mest almindeligt anvendte polykemoterapiregimer er: cisplatin + bleomycin + methotrexat; fluorouracil + cisplatin; cisplatin + bleomycin + vinblastin. I dette tilfælde observeres effekten hos 85% af patienterne med lokalt recidiv i 15-17% af tilfældene.

Behandling af peniskræft kan være ret effektiv i kombination med kemoterapi og strålebehandling. I dette tilfælde forekommer fuldstændig regression af tumoren i langt de fleste tilfælde (op til 75-100%). Ifølge det russiske kræftforskningscenter genoptages sygdomsprogressionen dog hos 53,2% af patienterne i gennemsnit 25,8 måneder efter behandlingens afslutning. I dette tilfælde forekommer lokalt recidiv, skade på regionale lymfeknuder og en kombination af begge typer tilbagefald i henholdsvis 85,4, 12,2 og 2,4% af tilfældene. Som følge heraf skal amputation af penis efter organbevarende behandling udføres i stadium Ta i 20,7% af tilfældene og i stadium T1 i 47,2%.

Ifølge en række forskere reducerer brugen af organbevarende behandlingsmetoder ikke den specifike og recidivfri overlevelse, dvs. hos patienter med peniskræft i stadium Tis-1G1-2 er det tilrådeligt at påbegynde behandling af peniskræft med et forsøg på at bevare organet. Organbevarende behandling for invasiv peniskræft (T2 og højere) er ikke indiceret på grund af den høje hyppighed af lokalt recidiv.

I øjeblikket diskuteres brugen af strålebehandling af regionale metastasezoner til profylaktiske formål. Strålebehandling tolereres bedre end åben kirurgi, men efter den opstår metastaser i lymfeknuderne i 25% af tilfældene, som hos patienter, der var under observation og ikke modtog profylaktisk behandling, hvilket indikerer ineffektiviteten af profylaktisk bestråling. Effektiviteten af strålebehandling af lymfeknuderne i metastasezonerne er lavere sammenlignet med deres kirurgiske fjernelse. Således var 5-års overlevelsen efter strålebehandling og lymfeknude-dissektion henholdsvis 32 og 45%. I nærvær af metastatiske læsioner i lymfeknuderne øger adjuverende strålebehandling efter operationen imidlertid 5-års overlevelsen til 69%.

Kemoterapi til behandling af invasiv peniskræft har ingen uafhængig værdi. Den anvendes i kombinationsbehandling med strålebehandling. Kemoterapi anvendes ofte neoadjuverende før operation for immobile inguinale lymfeknuder og metastaser til bækkenlymfeknuder for at øge tumorresektabiliteten. Kemoterapi kan også anvendes til at reducere amputationsvolumen og, hvis det er muligt, til at udføre organbevarende behandling. Når der opstår fjernmetastaser, er palliativ polykemoterapi fortsat den eneste behandlingsmetode.

Opfølgende behandling efter behandling for peniskræft

Den Europæiske Urologiske Forening anbefaler følgende hyppighed af rutinemæssige undersøgelser:

• i de første 2 år - hver 2.-3. måned:
• i løbet af det 3. år - hver 4.-6. måned;
• i de efterfølgende år - hver 6.-12. måned.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fjernresultater og prognose

Fjernresultater afhænger af dybden af tumorinvasionen, tilstedeværelsen af metastatiske læsioner i lymfeknuderne, forekomsten af fjerne metastaser - dvs. af stadiet af den onkologiske proces. Således er den tumorspecifikke overlevelsesrate ved T1 omkring 94%, ved T2 - 59%, ved T3 - 54%. Ved N0 er overlevelsesraten 93%, ved N1 - 57%, ved N2 - 50%, ved N3 - 17%. Som det fremgår af de givne data, er det mest ugunstige prognostiske tegn på peniskræft tilstedeværelsen af regionale metastaser. For at opnå gode resultater bør den primære indsats derfor være rettet mod tidlig opdagelse og behandling af peniskræft.