Panikangst med eller uden agorafobi - Behandling

Hvis panikangst (med eller uden agorafobi) diagnosticeres, og somatiske eller neurologiske patologier udelukkes, er SSRI'er normalt det foretrukne lægemiddel, men der gøres undtagelser i visse situationer.

Hos de fleste patienter med panikangst, især dem med komorbid alvorlig depression eller en historie med stofmisbrug, bør behandlingen påbegyndes med en SSRI. Patienter med panikangst får i starten ordineret meget lave doser: 5-10 mg fluoxetin, 25 mg fluvoxamin, 25 mg sertralin eller 10 mg paroxetin. Patienten skal informeres fuldt ud om bivirkningerne ved SSRI'er, med særlig vægt på den mulige øgede ophidselse. Seksuelle bivirkninger og risikoen for at udvikle en manisk tilstand bør også nævnes. Lægen skal være opmærksom på samtidig behandling. I starten ordineres SSRI'er om morgenen under hensyntagen til muligheden for ophidselse. Nogle patienter oplever dog derimod døsighed - i dette tilfælde anbefales det at flytte medicinindtaget til aftenen.

SSRI-dosis øges gradvist, normalt én gang om ugen, med nøje overvågning for at se, om dosis stiger ved angst- eller panikanfald. Efter et par uger kan dosis øges hurtigere. Hvis angsten stiger, reduceres dosis eller øges langsommere. Overvågning af SSRI-blodkoncentrationer anvendes ikke i klinisk praksis, men det kan være nødvendigt at overvåge koncentrationen af samtidig indtaget medicin, såsom tricykliske antidepressiva.

Den angstdæmpende effekt af SSRI'er viser sig normalt tidligst en uge efter behandlingsstart. Den terapeutiske effekt når sit maksimum efter flere uger eller måneder, afhængigt af lægemidlets tolerabilitet og dermed hastigheden af dosisøgningen. De samme doser er effektive ved panikangst som ved svær depression. Den nedre grænse for effektive doser svarer til 20 mg/dag fluoxetin og paroxetin, 50 mg/dag sertralin, 150 mg/dag fluvoxamin og 40 mg/dag citalopram. Den daglige dosis af de fleste SSRI'er kan tages én gang dagligt.

Selvom der ikke er overbevisende beviser for den ene eller den anden lægemiddels overlegenhed i effektivitet, er der en række faktorer, der påvirker valget af lægemiddel til en bestemt patient. Hvis en patient f.eks. sammen med en SSRI skal tage andre lægemidler, afhænger valget af SSRI af dens effekt på cytokrom P450 - det er nødvendigt at undgå at ordinere et lægemiddel, der ved at påvirke metabolismen af et andet lægemiddel kan forårsage komplikationer. Derudover er det nødvendigt at tage hensyn til forskelle i farmakokinetiske parametre. Således er "udisciplinerede" patienter bedre stillet ved at ordinere lægemidler med en lang halveringsperiode, for eksempel fluoxetin. Hvis patienten glemmer en dosis af et lægemiddel med en kort halveringsperiode, kan der udvikles abstinenssyndrom med en rebound-stigning i angst. Men når man tager et lægemiddel med en lang halveringsperiode, er disse fænomener sjældne. Men hvis patienten har brug for at ordinere andre lægemidler, er det bedre at vælge en SSRI med en kortere halveringsperiode. På grund af fluoxetins lange levetid forbliver blodkoncentrationen af fluoxetin således ret høj i flere uger efter, at lægemidlet er seponeret. Dette gør det vanskeligt at ordinere andre lægemidler, især MAO-hæmmere og tricykliske antidepressiva, som ofte ordineres i behandlingsresistente tilfælde.

Højpotente benzodiazepiner er primært indiceret til behandling af panikangst i to situationer. For det første kan benzodiazepiner være det foretrukne lægemiddel hos patienter, der ikke har en psykotrop lægemiddelafhængighed og komorbid alvorlig depression, når det er nødvendigt hurtigt at lindre patientens lammende angst (virkningen af SSRI'er udvikler sig for langsomt). Men selv i mangel af anamnestiske indikationer på stofmisbrug skal patienten informeres grundigt om risikoen for fysisk afhængighed. Det er på grund af denne risiko, at benzodiazepiner betragtes som andenlinjelægemidler i behandlingen af panikangst. Typisk ordineres SSRI'er til patienter, og benzodiazepiner anvendes kun i den indledende fase for hurtig symptomlindring.

Derudover foretrækkes benzodiazepiner hos patienter med mani i anamnesen. I modsætning til andre behandlinger for panikangst udløser benzodiazepiner ikke mani og kan bruges til at behandle denne tilstand.

Behandling med benzodiazepin, ligesom SSRI'er, påbegyndes med lave doser. Clonazepam foretrækkes normalt, delvist på grund af den højere risiko for abstinenssyndrom ved alprazolam. Der er dog isolerede rapporter om, at clonazepam oftere forårsager en forværring af depression end alprazolam. Hos mange patienter er clonazepam effektiv ved en dosis på 0,25-0,5 mg 2-3 gange dagligt (om nødvendigt er en yderligere dosis af det samme tilladt). Ved moderat panikangst er den effektive daglige dosis normalt ikke mere end 2 mg. Nogle gange skal dosis dog øges til 4 mg/dag for at opnå fuldstændig remission. Behandling med alprazolam påbegyndes med en dosis på 0,25-0,5 mg 3 gange dagligt, med en efterfølgende stigning til 2-6 mg/dag. I nogle tilfælde skal dosis dog øges til 10 mg/dag, den maksimalt anbefalede dosis. På grund af alprazolams korte halveringstid ordineres det 4 gange dagligt, med yderligere doser tilladt om nødvendigt.

Hvis effekten er positiv, bør lægemiddelindtaget forlænges i mindst 6 måneder. Abstinenssymptomer kan forekomme, når benzodiazepiner seponeres. I disse tilfælde anbefales en langsommere dosisreduktion over 1-2 måneder. Seponering af benzodiazepiner kan også lettes ved supplerende kognitiv adfærdsterapi. Hvis patienten ikke tolererer selv en langsom dosisreduktion, anbefales det at erstatte lægemidlet med et benzodiazepin med en længere halveringsperiode eller at tilføje en SSRI og først derefter forsøge at seponere benzodiazepinen. Hvis effekten er god, anbefales det at fortsætte behandlingen i lang tid. Mange patienter foretrækker dog alligevel at seponere lægemidlet så hurtigt som muligt.

Hvis SSRI'er ikke virker, kan der ordineres en benzodiazepin, et tricyklisk antidepressivum eller en ny blandet serotonin-noradrenalin-genoptagelseshæmmer (f.eks. venlafaxin). Før ordination af et tricyklisk antidepressivum kræves EKG hos patienter med somatiske sygdomme, børn og ældre for at udelukke hjerteledningsforstyrrelser. Patienter bør advares om muligheden for antikolinerge bivirkninger og ortostatisk hypotension. Behandling med venlafaxin bør, ligesom med SSRI'er, startes med en lav dosis, da det kan forårsage en forbigående stigning i angst.

Ved angstlidelser er tricykliske antidepressiva effektive i de samme doser som ved svær depression. Behandling af panikangst med imipramin begynder med en dosis på 10 mg 1-2 gange dagligt, derefter øges den til 200 mg/dag (1,5-3 mg/kg/dag). Den optimale dosis anses for at være 2,25 mg/kg/dag. Som med SSRI'er øges dosis af det tricykliske antidepressivum gradvist i begyndelsen af behandlingen, normalt med 10 mg 1-2 gange om ugen. Det optimale niveau af imipramin og N-desmethylimipramin anses for at ligge inden for 110-140 ng/ml.

Der er utilstrækkelige data om de optimale doser og blodkoncentrationer af andre tricykliske antidepressiva i behandlingen af panikangst, og ved udførelse af behandling bør man fokusere på de doser og koncentrationer, der anvendes i behandlingen af svær depression. Den terapeutiske blodkoncentration af desipramin er 125 ng/ml, for nortriptylin - 50-150 ng/ml (dette er det eneste tricykliske antidepressivum, hvor det terapeutiske område for svær depression er begrænset ovenfra). Startdosis af desipramin er normalt 25 mg/dag, derefter øges den til 150-200 mg/dag, i nogle tilfælde - op til 300 mg/dag. Behandling med nortriptylin startes normalt med en dosis på 10-25 mg/dag, og derefter øges den til 100-150 mg/dag. Hos de fleste somatisk raske voksne er der ikke behov for at overvåge EKG, men hos børn og ældre bør der optages et EKG før hver dosisændring, da der er mulighed for bivirkninger forbundet med hjerteledningsforstyrrelser.

Hvis behandling med første- og andenlinjemedicin er ineffektiv, kan MAO-hæmmere ordineres. MAO-hæmmere er yderst effektive ved panikangst, men deres anvendelse er begrænset af muligheden for alvorlige bivirkninger. En af de største ulemper ved behandling af MAO-hæmmere er behovet for en pause i lægemiddelindtaget (en "udvaskningsperiode") mellem seponering af SSRI'er og ordination af en MAO-hæmmer. Når deres virkninger overlapper hinanden, er serotoninsyndrom muligt. Efter behandling med en korttidsvirkende SSRI bør pausen i lægemiddelbehandlingen være mindst to uger; efter indtagelse af et lægemiddel med lang halveringstid (f.eks. fluoxetin) bør pausen i lægemiddelbehandlingen vare op til to måneder. Behandling med MAO-hæmmere startes normalt med en lav dosis (15 mg phenelzin eller 10 mg tranylcypromin), derefter øges den en eller to gange om ugen.

Det er omdiskuteret, hvorvidt det er tilrådeligt at overvåge MAO-aktivitet i blodplader ved svær depression, da den terapeutiske effekt kun opnås ved signifikant undertrykkelse af enzymaktiviteten. Ved behandling af angst opstår behovet for denne metode ekstremt sjældent. Ved panikangst ordineres MAO-hæmmere normalt 2-3 gange dagligt, hvor den effektive dosis phenelzin er 60-75 mg/dag (ca. 1 mg/kg) og tranylcypromin - 20-30 mg/dag.

Hvis brugen af MAO-hæmmere er uønsket, kombineres to antipaniklægemidler i resistente tilfælde, hvilket kan forstærke hinandens effekt. For eksempel, for at forstærke effekten, tilføjes en benzodiazepin til en SSRI eller omvendt. Kombinationen af tricykliske antidepressiva med benzodiazepiner anvendes også ret bredt. Ulempen ved denne tilgang er, at bivirkningerne af hvert lægemiddel også kan forstærke hinanden. Derudover er der ingen overbevisende data, der bekræfter effektiviteten af denne tilgang. For de fleste kombinationer (inklusive kombinationen af et af lægemidlerne med psykoterapi) er der ikke udført randomiserede kliniske forsøg, der bekræfter deres fordel i forhold til monoterapi. Ved kombination af lægemidler bør der udvises forsigtighed og undgås lægemidler, hvis interaktion kan føre til farlige konsekvenser (for eksempel SSRI'er og MAO-hæmmere). I kombinationsbehandling kan tredjelinjelægemidler også anvendes, herunder antikonvulsiva (hvis der er tegn på bipolar lidelse) eller calciumantagonister.

Selvom de fleste patienter har succes med en af ovenstående behandlingsregimer, er panikangst ofte kronisk eller tilbagevendende, så behandlingen bør være langvarig. Når effekten er opnået, bør patienten fortsætte med at tage medicinen i en stabil dosis i mindst 6 måneder. Hvis patienten har reageret hurtigt på behandlingen, er et forsøg på at seponere lægemidlet inden for et år berettiget. Hvis patientens tilstand er vanskelig at stabilisere, er længere behandling nødvendig. For næsten alle lægemidler anbefales en langsom dosisreduktion for at undgå abstinenser. Ifølge foreløbige data kan adjuverende psykoterapi lette proceduren med at reducere dosis hos patienter, der har taget et bestemt lægemiddel i lang tid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]