Øsofagusatresi

Øsofageal atresi (EA) er en medfødt misdannelse, hvor spiserøret ender blindt i en afstand af cirka 8-12 cm fra indgangen til mundhulen.

En medfødt trakeøsofageal fistel uden atresi er en patologisk kanal foret med granulationsvæv eller epitel, der forbinder spiserørets uændrede lumen med luftrørets lumen.

Esophageal atresi er den mest almindelige type gastrointestinal atresi.

Epidemiologi

Øsofageal atresi er en medfødt misdannelse i den øvre mave-tarmkanal med en estimeret global prævalens på 1 ud af 2.500 til 1 ud af 4.500 fødsler.[ 1 ] I USA anslås prævalensen at være 2,3 pr. 10.000 levendefødte.[ 2 ] Den relative forekomst af øsofageal atresi stiger med moderens alder.[ 3 ],[ 4 ]

Årsager Øsofagusatresi

Ætiologien for øsofageal atresi med eller uden tilhørende trakeøsofageal fistel er manglende separation eller ufuldstændig udvikling af fortarmen.[ 5 ] Fisteltrakten stammer fra en gren af det embryonale lungerudiment, der ikke forgrener sig på grund af defekte epitel-mesenkymale interaktioner.

Adskillige gener er blevet associeret med øsofageal atresi, herunder Shh, [ 6 ] SOX2, CHD7, MYCN og FANCB. Ætiologien er dog ikke fuldt ud forstået og er sandsynligvis multifaktoriel. Patienter kan blive diagnosticeret med enten isoleret AP/TPS eller en del af et syndrom såsom VACTERL eller CHARGE.

Patogenese

Spiserøret er et muskulært rør, der transporterer fødebolus fra svælget til mavesækken. Spiserøret udgår fra det germinale lag af endoderm, der danner svælget, spiserøret, mavesækken og epitellinjerne i den aerodigestive kanal. Luftrøret og spiserøret opstår ved deling af et fælles fortarmrør tidligt i fosterudviklingen. [ 7 ] Manglende adskillelse eller fuldstændig udvikling af dette fælles fortarmrør kan resultere i trakeøsofageal fistel (TEF) og øsofageal atresi (EA). Prænatalt kan patienter med øsofageal atresi præsentere med polyhydramnion, primært i tredje trimester, hvilket kan være et diagnostisk tegn på øsofageal atresi.

Derudover vil cirka 50 % af patienter med TPS/EA have tilknyttede medfødte anomalier, herunder VACTERL (vertebrale defekter, analatresi, hjertedefekter, trakeøsofageal fistel, nyreanomalier og lemmeranomalier) eller CHARGE ( kolobom, hjertedefekter, choanalatresi, væksthæmning, genitale anomalier og øreanomalier). Efter den nyfødtes fødsel er de mest almindelige symptomer på øsofageal atresi overdreven savlen, kvælningsfornemmelse og manglende evne til at føre en nasogastrisk sonde. Derudover, hvis der er associeret TPS, vil der opstå gastrisk udspiling, når luft passerer fra luftrøret gennem den distale øsofageale fistel og derefter ned i maven.

Patienter med dette symptomkompleks bør gennemgå en hurtig undersøgelse for øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel og straks henvises til et højere plejeniveau for evaluering af en børnekirurg.

Patofysiologi

Trakeøsofageal fistel og øsofageal atresi skyldes defekt lateral deling af fortarmen i spiserøret og luftrøret. Fistelkanalen mellem spiserøret og luftrøret kan dannes sekundært på grund af defekte epitel-mesenkymale interaktioner. [6] Trakeøsofageal fistel og øsofageal atresi er til stede sammen i cirka 90% af tilfældene. Øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel klassificeres i 5 kategorier baseret på deres anatomiske konfiguration. [ 8 ]

• Type A er isoleret øsofageal atresi uden tilhørende trakeøsofageal fistel, hvis prævalens er 8%.

Den proximale og distale øsofagus ender blindt og er ikke forbundet med luftrøret. Den proximale øsofagus er dilateret, tykvægget og ender normalt højere i det posteriore mediastinum, nær den anden thorakale vertebra. Den distale øsofagus er kort og ender i varierende afstand fra diafragma. Afstanden mellem de to ender vil afgøre, om primær reparation er mulig (sjældent), eller om der skal udføres forsinket primær anastomose eller øsofageal udskiftning. I disse tilfælde er det vigtigt at udelukke en proximal trakeøsofageal fistel.

• Type B er øsofageal atresi med proximal trakeøsofageal fistel. Dette er den sjældneste type med en prævalens på 1%.

Denne sjældne anomali skal skelnes fra den isolerede variant. Fistelen er ikke placeret i den distale ende af den øvre sæk, men 1-2 cm over dens ende på spiserørets forvæg.

• Øsofageal atresi af type C er den mest almindelige (84-86%) og involverer proksimal øsofageal atresi med distal trakeøsofageal fistel.

Dette er en atresi, hvor den proximale øsofagus er udvidet, og den muskulære væg er fortykket, og ender blindt i det øvre mediastinum omkring niveauet for den tredje eller fjerde thorakale vertebra. Den distale øsofagus, som er tyndere og smallere, går ind i luftrørets bagvæg ved carina eller, mere almindeligt, en til to centimeter proksimalt for luftrøret. Afstanden mellem den blinde proximale øsofagus og den distale trakeøsofageale fistel varierer fra overlappende segmenter til en bred spalte. Meget sjældent kan den distale fistel være okkluderet eller udslettet, hvilket fører til en fejldiagnose af isoleret atresi før operation.

• Type D - øsofageal atresi med proximal og distal trakeøsofageal fistel, sjælden - omkring 3%

Hos mange af disse spædbørn blev anomalien fejldiagnosticeret og behandlet som proximal atresi og distal fistel. Som følge af tilbagevendende luftvejsinfektioner blev en trakeøsofageal fistel, tidligere forvekslet med en tilbagevendende fistel, identificeret ved undersøgelse. Med den stigende brug af præoperativ endoskopi (bronkoskopi og/eller øsofagoskopi) kan den "dobbelte" fistel genkendes tidligt og repareres fuldt ud under den indledende procedure. Hvis en proximal fistel ikke identificeres præoperativt, bør diagnosen mistænkes ved en stor gaslækage, der stammer fra den øvre pose under anastomosen.

• Øsofageal atresi type E er en isoleret trakeøsofageal fistel uden tilhørende øsofageal atresi. Den er kendt som type "H" og har en prævalens på omkring 4%.

Der er en fistelforbindelse mellem den anatomisk intakte spiserør og luftrøret. Fistelkanalen kan være meget smal, 3-5 mm i diameter, og er normalt placeret i den nedre cervikale region. De er normalt enkelte, men to eller endda tre fistler er blevet beskrevet.

Almindelige anatomiske typer af øsofageal atresi. a) Øsofageal atresi med distal trakeøsofageal fistel (86%). b) Isoleret øsofageal atresi uden trakeøsofageal fistel (7%). c) H-type trakeøsofageal fistel (4%)

Symptomer Øsofagusatresi

Hos cirka en tredjedel af fostre diagnosticeres øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel prænatalt. Det mest almindelige sonografiske tegn på øsofageal atresi er polyhydramnion, som forekommer i cirka 60 % af graviditeterne. [ 9 ] Hvis diagnosen stilles prænatalt, kan familien rådgives om forventningerne efter fødslen.

I mange tilfælde stilles diagnosen dog først ved fødslen. Spædbørn med øsofageal atresi viser symptomer kort efter fødslen, hvor øget sekret fører til kvælning, åndedrætsbesvær eller episoder med cyanose under amning. Ved øsofageal atresi resulterer en fistel mellem luftrøret og den distale spiserør i, at maven fyldes med gas på røntgenbilledet af brystet. Spædbørn med øsofageal atresi af type A og B vil ikke have abdominal distension, fordi der ikke er nogen fistel fra luftrøret til den distale spiserør. Spædbørn med en trakeøsofageal fistel kan føre maveindhold tilbage gennem fistlen ind i luftrøret, hvilket fører til aspirationspneumoni og åndedrætsbesvær. Hos patienter med øsofageal atresi af type E kan diagnosen blive forsinket, hvis fistlen er lille.[ 10 ]

Forms

Der er omkring 100 kendte varianter af denne defekt, men tre af de mest almindelige er:

1. øsofageal atresi og fistel mellem den distale øsofagus og luftrøret (86-90%),
2. isoleret øsofageal atresi uden fistel (4-8%),
3. trakeøsofageal fistel, type H (4%).

I 50-70% af tilfældene af øsofageal atresi er der kombinerede udviklingsdefekter:

• medfødte hjertefejl (20-37%),
• defekter i mave-tarmkanalen (20-21%).
• defekter i det urogenitale system (10%),
• muskuloskeletale defekter (30%)
• kraniofaciale defekter (4%).

I 5-7% af tilfældene ledsages øsofageal atresi af kromosomafvigelser (trisomi 18, 13 og 21). En ejendommelig kombination af udviklingsafvigelser i øsofageal atresi betegnes som "VATER" ved de indledende latinske bogstaver i følgende udviklingsdefekter (5-10%):

• rygmarvsdefekter (V),
• analdefekter (A),
• trakeøsofageal fistel (T),
• øsofageal atresi (E),
• radiusknogledefekter (R).

30-40% af børn med øsofageal atresi er for tidligt fødte eller har intrauterin væksthæmning. [ 11 ], [ 12 ]

Komplikationer og konsekvenser

Kirurgiske komplikationer kan forekomme efter reparation af øsofageal atresi. Den mest frygtede komplikation er øsofageal anastomoselækage.[ 13 ] Små lækager kan behandles med thoraxdrænage og forlænget NPO, indtil lækagen er korrigeret. Hvis der er en stor lækage eller anastomoselækage, kan reoperation og øsofageal resektion med indsættelse af et gastrisk, kolonalt eller jejunalt transplantat være nødvendig.

En anden potentiel komplikation er øsofageal anastomosestriktur. Disse behandles normalt med serielle endoskopiske øsofageale dilatationer.[ 14 ] Endelig er der, omend sjældent, rapporteret om tilbagevendende fistulisering af spiserøret og luftrøret. Disse problemer behandles med reoperation.

Ikke-kirurgiske komplikationer ved øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel er almindelige. Brug af protonpumpehæmmere anbefales i mindst et år efter reparation af øsofageal atresi på grund af øsofageal dysmotilitet, hvilket fører til øget gastroøsofageal refluks (GER) og risiko for aspiration. [ 15 ] Trakeomalaci ses ofte efter operation. Nyfødte med øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel har typisk en øget forekomst af dysfagi, luftvejsinfektioner og øsofagitis. [ 16 ]

På grund af forhøjet GER i barndommen og voksenalderen har disse børn en højere forekomst af Barretts øsofagus og en højere risiko for spiserørskræft sammenlignet med den generelle befolkning.[ 17] Screeningsprotokoller for spiserørskræft anbefales til disse patienter, selvom dette er kontroversielt.

Diagnosticering Øsofagusatresi

Øsofageal atresi diagnosticeres normalt, når en orogastrisk sonde ikke kan føres ind. Sonden strækker sig ikke til maven og kan ses oprullet over niveauet for øsofageal atresi på røntgenbillede af thorax. En endelig diagnose kan stilles ved at injicere en lille mængde vandopløseligt kontrastmiddel i den orogastriske sonde under fluoroskopisk vejledning. Barium bør undgås, da det kan forårsage kemisk pneumonitis, hvis det aspireres i lungerne.Øsofageoskopi eller bronkoskopi for at detektere en trakeal fistel kan anvendes til at bekræfte diagnosen.[ 18 ]

En nyfødt med øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel kræver evaluering for VACTERL- og CHARGE-anomalier, da de kan forekomme hos op til 50 % af nyfødte. Specifikt kræver en fuldstændig evaluering et hjerteekkokardiogram, røntgenbilleder af ekstremiteter og rygsøjle, renal ultralyd og en grundig fysisk undersøgelse af anus og kønsorganer for eventuelle abnormiteter. Et stort enkeltcenterstudie i USA undersøgte de mest almindelige medfødte anomalier forbundet med øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel. Blandt næsten 3.000 patienter omfattede de associerede VACTERL-diagnoser spinale anomalier hos 25,5 %, anorektale misdannelser hos 11,6 %, medfødte hjertefejl hos 59,1 %, nyresygdom hos 21,8 % og lemmedefekter hos 7,1 %. [ 19 ] Næsten en tredjedel havde 3 eller flere anomalier og opfyldte kriterierne for en VACTERL-diagnose.

Differential diagnose

Differentialdiagnoser omfatter larynx-, trakeal- og øsofagusspalter, øsofageale septa eller ringe, øsofageale strikturer, tubulære øsofageale duplikationer, medfødt kort øsofagus og trakeal agenesi. Disse diagnoser kan undersøges yderligere ved hjælp af en række billeddannelsesteknikker, lige fra røntgenbilleder og CT-scanninger til endoskopi og kirurgi.

Behandling Øsofagusatresi

Når diagnosen øsofageal atresi er stillet, bør spædbarnet intuberes for at kontrollere luftvejene og forhindre yderligere aspiration. Hvis det ikke allerede er gjort, bør et kateter forsigtigt indsættes for at suge orofaryngeale sekreter ud. Spædbarnet bør gives antibiotika, intravenøs væske og intet oralt. Total parenteral ernæring (TPN) bør overvejes til spædbarnet. Når spædbarnet er hæmodynamisk stabiliseret og luftvejene stabiliseres, bør en børnekirurg konsulteres.

Tidspunktet for endelig kirurgisk behandling af øsofageal atresi afhænger af spædbarnets størrelse. Hvis spædbarnet vejer mere end 2 kg, tilbydes kirurgi normalt efter korrektion af hjertefejl, hvis tilstede. Spædbørn med meget lav fødselsvægt (<1500 gram) behandles normalt i etaper med initial ligering af fistlen efterfulgt af reparation af øsofageal atresi, efterhånden som spædbarnet vokser sig større.[ 20 ]

Kirurgiske muligheder for reparation af øsofagusatresi inkluderer åben thorakotomi eller videoassisteret thorakoskopisk kirurgi.[ 21 ] Trinene er de samme i begge operationer. Fistlen mellem spiserøret og luftrøret identificeres og opdeles. Et bronkoskop kan bruges til at visualisere fistlens oprindelse i luftrøret. Når fistlen er ligeret, repareres øsofagusatresien. Typisk placeres en lille nasogastrisk sonde for at krydse de to ender, og enderne sys med absorberbar sutur, hvis enderne kan nås uden for meget spænding. Hvis enderne af spiserøret er under for meget spænding eller ikke kan nås, kan Foker-teknikken anvendes.[ 22 ] Denne teknik bruger træksuturer på enderne af spiserøret og bringer dem langsomt sammen. Når enderne samles uden spænding, kan den primære reparation udføres.

Hvis der er en ekstra lang øsofagusruptur, der udelukker primær anastomose, kan indsættelse af et andet organ, såsom mavesæk, tyktarm eller jejunum, anvendes.[ 23 ] Patienter med øsofageal atresi af type E "H-type" kan behandles med et højt cervikalt snit og undgå thorakotomi til fistelligation.[ 24 ] Gastrostomi er normalt ikke indiceret, medmindre primær anastomose har mislykkedes.

Efter operationen returneres spædbarnet til neonatal intensiv afdeling til nøje observation. En thoraxsonde efterlades på den side, hvor thoraxen blev tilgået. Spædbarnet fortsætter med at modtage total parenteral ernæring via en nasogastrisk sonde med intermitterende sugning. Øsofagografi udføres efter 5 til 7 dage for at kontrollere for lækage fra spiserøret. Hvis der ikke findes nogen lækage, startes oral ernæring normalt. Hvis der er en lækage, vil thoraxsonden opsamle dræningen. Thoraxsonden efterlades, indtil lækagen lukker sig, og/eller spædbarnet tolererer oral ernæring.

Vejrudsigt

Prognosen for nyfødte med øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel er relativt god og afhænger primært af de kardiale og kromosomale abnormiteter snarere end selve øsofageal atresi. Generelt er den samlede overlevelse omkring 85-90%.[ 25 ] Højere dødelighed ses, når der er samtidige kardiale anomalier til stede ud over øsofageal atresi. Tidlige dødsfald er forbundet med kardiale anomalier, hvorimod sene dødsfald er forbundet med respiratoriske komplikationer. Afstanden mellem de to øsofageale poser, især hvis de er store, kan bestemme prognosen.[ 26 ] Alle nyfødte, der gennemgår reparation af øsofageal atresi, vil have forventede gastrointestinale og respiratoriske problemer, som normalt forbedres med alderen.

Kilder

1. Nasr T, Mancini P, Rankin SA, Edwards NA, Agricola ZN, Kenny AP, Kinney JL, Daniels K, Vardanyan J, Han L, Trisno SL, Cha SW, Wells JM, Kofron MJ, Zorn AM. Endosommedieret epitelremodellering nedstrøms for Hedgehog-Gli er påkrævet for trakeøsofageal separation. Dev Cell. 2019 Dec 16;51(6):665-674.e6.
2. Pretorius DH, Drose JA, Dennis MA, Manchester DK, Manco-Johnson ML. Trakeøsofageal fistel i livmoderen. 22 tilfælde. J Ultrasound Med. 1987 Sep;6(9):509-13.
3. Cassina M, Ruol M, Pertile R, Midrio P, Piffer S, Vicenzi V, Saugo M, Stocco CF, Gamba P, Clementi M. Prævalens, karakteristika og overlevelse hos børn med øsofageal atresi: En 32-årig populationsbaseret undersøgelse, der omfattede 1.417.724 nyfødte i træk. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2016 Jul;106(7):542-8.
4. Karnak I, Senocak ME, Hiçsönmez A, Büyükpamukçu N. Diagnose og behandling af trakeøsofageal fistel af H-typen. J Pediatr Surg. 1997 dec.;32(12):1670-4.
5. Scott DA Oversigt over øsofageal atresi / trakeøsofageal fistel – UDGIVET KAPITEL, KUN TIL HISTORISK REFERENCE. I: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, redaktører. GeneReviews® [Internet]. University of Washington, Seattle; Seattle (WA): 12. marts 2009.
6. Crisera CA, Grau JB, Maldonado TS, Kadison AS, Longaker MT, Gittes GK. Defekte epitel-mesenkymale interaktioner dikterer organogenesen af trakeøsofageal fistel. Pediatr Surg Int. 2000;16(4):256-61.
7. Spitz L. Øsofageal atresi. Orphanet J Rare Dis. 2007 11. maj;2:24.
8. Lupo PJ, Isenburg JL, Salemi JL, Mai CT, Liberman RF, Canfield MA, Copeland G, Haight S, Harpavat S, Hoyt AT, Moore CA, Nembhard WN, Nguyen HN, Rutkowski RE, Steele A, Alverson CJ, Stallings EB, Kirby RS., og The National Birth Defects Prevention Network. Befolkningsbaserede data om fødselsdefekter i USA, 2010-2014: Fokus på gastrointestinale defekter. Birth Defects Res. 2017 1. november;109(18):1504-1514.
9. Clark DC. Øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel. Am Fam Physician. 15. februar 1999;59(4):910-6, 919-20.
10. Lautz TB, Mandelia A, Radhakrishnan J. VACTERL-associationer hos børn, der gennemgår kirurgi for øsofageal atresi og anorektale misdannelser: Implikationer for pædiatriske kirurger. J Pediatr Surg. 2015 aug.;50(8):1245-50.
11. Petrosyan M, Estrada J, Hunter C, Woo R, Stein J, Ford HR, Anselmo DM. Øsofageal atresi/trakeøsofageal fistel hos nyfødte med meget lav fødselsvægt: forbedrede resultater med trinvis reparation. J Pediatr Surg. 2009 dec.;44(12):2278-81.
12. Patkowsk D, Rysiakiewicz K, Jaworski W, Zielinska M, Siejka G, Konsur K, Czernik J. Thorakoskopisk reparation af trakeøsofageal fistel og øsofageal atresi. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Apr;19 Suppl 1:S19-22.
13. Foker JE, Linden BC, Boyle EM, Marquardt C. Udvikling af en ægte primær reparation for hele spektret af øsofageal atresi. Ann Surg. 1997 okt;226(4):533-41; diskussion 541-3.
14. Bairdain S, Foker JE, Smithers CJ, Hamilton TE, Labow BI, Baird CW, Taghinia AH, Feins N, Manfredi M, Jennings RW. Jejunal interposition efter mislykket reparation af øsofageal atresi. J Am Coll Surg. 2016 juni;222(6):1001-8.
15. Ko BA, Frederic R, DiTirro PA, Glatleider PA, Applebaum H. Forenklet adgang til deling af den lave cervikale/høje thorakale H-type trakeøsofageale fistel. J Pediatr Surg. 2000 Nov;35(11):1621-2. [PubMed]
16. 16.
17. Choudhury SR, Ashcraft KW, Sharp RJ, Murphy JP, Snyder CL, Sigalet DL. Overlevelse af patienter med øsofageal atresi: indflydelse af fødselsvægt, hjerteanomali og sene respiratoriske komplikationer. J Pediatr Surg. 1999 jan;34(1):70-3; diskussion 74.
18. Upadhyaya VD, Gangopadhyaya AN, Gupta DK, Sharma SP, Kumar V, Pandey A, Upadhyaya AD. Prognose af medfødt trakeøsofageal fistel med esophageal atresi på basis af gaplængde. Pediatr Surg Int. 2007 Aug;23(8):767-71.
19. Engum SA, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR. Analyse af morbiditet og mortalitet i 227 tilfælde af øsofageal atresi og/eller trakeøsofageal fistel over to årtier. Arch Surg. 1995 maj;130(5):502-8; diskussion 508-9.
20. Antoniou D, Soutis M, Christopoulos-Geroulanos G. Anastomosestrikturer efter reparation af øsofageal atresi: 20 års erfaring med endoskopisk ballondilatation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 okt;51(4):464-7.
21. Krishnan U, Mousa H, Dall'Oglio L, Homaira N, Rosen R, Faure C, Gottrand F. ESPGHAN-NASPGHAN retningslinjer for evaluering og behandling af gastrointestinale og ernæringsmæssige komplikationer hos børn med øsofageal atresi-trakeøsofageal fistel. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 nov;63(5):550-570.
22. Connor MJ, Springford LR, Kapetanakis VV, Giuliani S. Øsofageal atresi og overgangsbehandling - trin 1: en systematisk gennemgang og metaanalyse af litteraturen for at bestemme prævalensen af kroniske langvarige problemer. Am J Surg. 2015 april;209(4):747-59.
23. Jayasekera CS, Desmond PV, Holmes JA, Kitson M, Taylor AC. Klynge af 4 tilfælde af øsofageal pladecellekræft, der udvikler sig hos voksne med kirurgisk korrigeret øsofageal atresi - tid til screeningstart. J Pediatr Surg. 2012 april;47(4):646-51.