Nethindeløsning - Symptomer

Symptomer på nethindeløsning består af subjektive og objektive tegn.

Patienter klager over pludseligt synstab (omtalt af patienten som et "gardin" eller "slør" for øjnene). Forstyrrelserne forværres gradvist og fører til et endnu dybere fald i synsskarpheden. Disse symptomer på nethindeløsning kan forudgås af en følelse af "glimt og lyn", forvrængning af objekter og flydende uklarheder. Disse symptomer, der er karakteristiske for nethindeløsning, afhænger af placeringen og omfanget af nethindeløsningen samt involveringen af makularegionen i processen. Synstab forekommer normalt på den modsatte side af nethindeløsningens placering.

Under en oftalmologisk undersøgelse er nethindeløsning karakteriseret ved, at den normale røde refleks forsvinder i et eller andet område af fundus, som bliver grålig i området med nethindeløsning, og nethindekarrene er mørkere og mere snoede end normalt. Afhængigt af forekomsten, højden og varigheden af nethindeløsningen stikker nethindeløsningen mere eller mindre ind i glaslegemet og bevarer næsten fuldstændig gennemsigtighed i de tidlige stadier. Ved en lille højde af nethindeløsning (den såkaldte flade nethindeløsning) kan tilstedeværelsen af processen kun bedømmes ud fra ændringen i karrenes forløb og mindre klarhed i årehinden samt ved et fald i nethindens bioelektriske aktivitet. Ved høj og vesikulær nethindeløsning er diagnosen uden tvivl, da en svajende hvidlig-grålig boble er synlig. Ved en langvarig eksistens af en løsnet nethinde optræder grove folder og stjerneformede ar i den. Den løsnede nethinde bliver let mobil og stiv. Til sidst antager den en tragtformet form og opretholder kun kontakt med de underliggende membraner omkring synsskiven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomer på primær nethindeløsning

Klassiske forstadiesymptomer, observeret hos 60% af patienter med spontan rhegmatogen nethindeløsning, er fotopsier og flydere i glaslegemet. Efter et stykke tid bemærker patienterne relative synsfeltsdefekter, som kan progrediere og involvere det centrale syn.

Fotopsier med akutte posteriore glaslegemeløsninger kan være forårsaget af nethindetræk i området med vitreoretinale adhæsioner. Ophør af fotopsier er forbundet med løsning af adhæsioner, herunder fuldstændig løsning af adhæsionsområdet sammen med en del af nethinden. I øjne med posteriore glaslegemeløsninger kan fotopsier være forårsaget af øjenbevægelser og er mere tydelige i svagt lys. De er primært temporale og har, i modsætning til flydende øjne, ikke tendens til at lateralisere.

Glaslegemets flydere er mobile og opfattes, når en skygge falder på nethinden. Glaslegemeuklarheder i øjne med akutte bageste glaslegemeløsninger kan være af tre typer:

1. enkelte runde uklarheder, der repræsenterer en løsrevet ring placeret langs kanten af den synsnerveskive (Weiss-ringen);
2. arachnoidale uklarheder som følge af ophobning af kollagenfibre i den ødelagte kortikale del af glaslegemet;
3. Små klynger af røde eller mørke pletter indikerer normalt sekundær glaslegemeblødning efter ruptur af perifere nethindekar.

Synsfeltændringer sekundært til nethindeløsning beskrives som et "mørkt gardin". Nogle patienter oplever muligvis ikke dette symptom ved opvågning fra søvn på grund af spontan reabsorption af subretinalvæske, men kan udvikle det senere på dagen. Indledende ændringer i en eller anden kvadrant af synsfeltet er diagnostiske for at bestemme placeringen af den primære nethindeskade (som vil være i den modsatte kvadrant). Central synshandicap kan skyldes subretinalvæske, der lækker ind i fovea, og, mindre almindeligt, okklusion af synsaksen ved omfattende bulløs nethindeløsning ovenfor.

Generelle tegn

• Marcus Gunn-pupillen (relativ afferent pupildefekt) ses i øjne med omfattende nethindeløsninger uanset deres type.
• Det intraokulære tryk er normalt omkring 5 mmHg under normalen.
• Ofte ledsaget af moderat uveitis.
• I den forreste del af glaslegemet bestemmes det såkaldte "tobaksstøv".
• Nethinderifter fremstår som uregelmæssige røde pletter på overfladen af nethinden.
• Nethindemanifestationer afhænger af varigheden af nethindeløsning og tilstedeværelsen eller fraværet af proliferativ vitreoretinopati, som beskrevet nedenfor.

Frisk nethindeløsning

• Den aftagne nethinde har en konveks form, er noget uklar og ujævn på grund af intraretinalt ødem. Den bølger frit, når øjnene bevæger sig.
• Den underliggende koroidale struktur bemærkes at forsvinde, nethindekarrene fremstår mørkere end i den flade del af nethinden, mens venolerne og arteriolerne afviger lidt fra hinanden i farve.
• Subretinal væske strækker sig superiort til den savtakkede linje, undtagen i sjældne tilfælde med makulahuller, hvor subretinal væske initialt akkumuleres i den posteriore polregion.

Pseudorupturer opdages oftere, når løsningen er lokaliseret i den posteriore pol.

Pseudo-brud bør ikke forveksles med ægte makulahuller, som kan udvikle sig til nethindeløsning i meget myopiske øjne eller efter stumpt okulært traume.

Gammel nethindeløsning

De vigtigste tegn på gammel rhegmatogen nethindeløsning, som er karakteristiske for andre typer.

• Sekundær nethindeudtynding som reaktion på atrofi, der ikke bør forveksles med retinoschisis.
• Sekundære intraretinale cyster kan udvikle sig, hvis nethindeløsning varer ved i mere end 1 år.
• En subretinal afgrænsningslinje (med et højt niveau) bemærkes med proliferation af RPE-celler ved grænsen af de flade og løsrevne dele af nethinden og udvikles over 3 måneder.

Proliferativ vitreoretinopati

Proliferativ vitreoretinopati opstår, når membraner på nethindens indre overflade (epiretinale membraner), på den bageste overflade af den afrevne hyaloidmembran og undertiden på nethindens ydre overflade (subretinale membraner) prolifererer og trækker sig sammen. Signifikant postoperativ sammentrækning af disse membraner er den mest almindelige årsag til svigt i nethindeløsningskirurgi. De vigtigste kliniske tegn på proliferativ vitreoretinopati omfatter nethindefolder og stivhed, hvor graden af nethindetremor under øjenbevægelse eller sklerokompression afhænger af processens sværhedsgrad. Klassificeringen af proliferativ vitreoretinopati er som følger.

1. Grad A (minimal) er karakteriseret ved diffus uklarhed af glaslegemet (i form af "tobaksstøv"), undertiden tilstedeværelsen af pigmentceller i de nedre dele af nethinden.
2. Grad B (moderat) er karakteriseret ved nethindebrud med omvendte, takkede kanter, rynkning af nethindens indre overflade og karrenes tortuositet, kompaktering og nedsat mobilitet af glaslegemet. Hovedrollen i dette tilhører epiretinale membraner, som kun kan ses med indirekte kontaktløs oftalmoskopi på en spaltelampe, og som ikke detekteres med konventionel indirekte oftalmoskopi.
3. Grad C (udtales) er karakteriseret ved fortykkede, stive folder i nethinden med komprimering og ødelæggelse af glaslegemet. Den kan være anteriort eller posteriort, med en ujævn skillelinje svarende til øjeæblets ækvator.
   • Sværhedsgraden af proliferation bestemmes af volumenet af retinal patologi, udtrykt ved antallet af timemeridianer (1-12), selv i ikke-tilstødende proliferationer;
   • Typen af membrankontraktion er igen opdelt i: type I (lokal), type 2 (diffus), type 3 (subretinal), type 4 (cirkulær) og type 5 (med anterior forskydning).

Symptomer på traktionsretinal løsrivelse

Fotopsier og floaters er normalt fraværende, fordi vitreoretinal traktion udvikler sig snigende og ikke ledsages af akut posterior glaslegemeløsning. Progressionen af ændringer i synsfeltet er langsom og kan etableres over flere måneder eller endda år.

Skilte

• Den løsrevne nethinde har en konkav form uden brud.
• Niveauet af subretinalvæske er lavere sammenlignet med rhegmatogen nethindeløsning og strækker sig sjældent til den "takkede" linje.
• Nethinden er mest hævet i området med vitreoretinale traktioner.

Nethindens mobilitet er betydeligt reduceret, og der er ingen væskebevægelse.

Hvis traktionel nethindeløsning fører til dannelse af tårer, får den egenskaberne ved rhegmatogen nethindeløsning og progredierer meget hurtigt (kombineret traktionel-rhegmatogen nethindeløsning).

Symptomer på ekssudativ nethindeløsning

Der er ingen fotopsier, fordi der ikke er vitreoretinal traktion, selvom flydere kan være til stede, hvis der samtidig er vitreitis. Ændringer i synsfeltet udvikler sig pludseligt og progredierer hurtigt. I nogle tilfælde af Haradas sygdom er begge øjne påvirket.

Skilte

• Den løsrevne nethinde har en konveks form uden brud.
• Overfladen er ofte glat snarere end ujævn.
• Nogle gange er niveauet af subretinalvæske så højt, at nethindeløsning kan ses ved spaltelampen uden linse; nethinden kan endda være i kontakt med linsens bagside.
• Den løsrevne nethinde er meget mobil, og der observeres fænomenet "væskeforskydning", hvor subretinavæsken under tyngdekraftens påvirkning løsriver det område af nethinden, hvorunder den akkumuleres. For eksempel, når patienten er i oprejst stilling, akkumuleres subretinavæsken i de nedre dele af nethinden, men i liggende stilling flader den nedre del af nethinden ud, og subretinavæsken forskydes bagud, hvilket løsriver makula og den øvre del af nethinden.
• Spredte områder med subretinale pigmentklumper, såsom "leopardpletter", findes efter at nethindeløsningen er forsvundet. Fundusundersøgelse kan afsløre årsagen til nethindeløsningen, såsom en koroidal tumor.