Nefropati under graviditet

Graviditetsnefropati er en komplikation i anden halvdel af graviditeten, manifesteret af arteriel hypertension, proteinuri, ofte i kombination med ødem, som kan være progressiv med udviklingen af kritiske tilstande hos moder og foster (eklampsi, HELLP-syndrom, DIC-syndrom, intrauterin væksthæmning og fosterdød).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager Nefropatier hos mødre

Årsagen til graviditetsnefropati er stadig uklar, mens dens patofysiologiske mekanismer er ret velundersøgte. Ifølge moderne opfattelser bør graviditetsnefropati betragtes som en systemisk komplikation af graviditeten, hvor næsten alle vitale organer er påvirket, og arteriel hypertension er kun ét aspekt af problemet. Det vigtigste patogenetiske træk ved præeklampsi er skade og dysfunktion af det vaskulære endotel, især udtalt i placenta og renal mikrocirkulation.

Som følge af endotelpatologi falder syntesen af vasodilatorer, antitrombocyt- og antikoagulerende faktorer (prostacyclin, nitrogenoxid, antitrombin III), som giver endotelets naturlige atrombogenicitet, og derimod øges frigivelsen af vasokonstriktorer og prokoagulerende midler (endothelin, thromboxan, von Willebrand-faktor, fibronektin, plasminogenaktivatorhæmmer). Disse ændringer fører til følgende lidelser:

• Øget følsomhed af karvæggen over for pressoreffekter og vasokonstriktion.
• Øget permeabilitet af vaskulærvæggen med lækage af en del af plasmaet ind i det interstitielle rum, hvilket ledsages af udvikling af ødem, et fald i volumenet af cirkulerende væske og fortykkelse af blodet.
• Aktivering af blodplade- og plasmaforbindelser til hæmostase med udvikling af intravaskulær blodkoagulation.

Kombinationen af vasokonstriktion, et fald i mængden af cirkulerende væske og trombedannelse fører til en forstyrrelse af organ- og vævsperfusion med udvikling af organisk iskæmi, primært placenta, nyrer, hjerne og lever.

Udløsermekanismen, der initierer de beskrevne processer, er ikke blevet klart fastslået. Ifølge den aktuelt mest almindelige hypotese fra CJM de Groot og RN Taylor anses den primære mekanisme dog for at være en overtrædelse af tilpasningen af uterusspiralarterierne til den udviklende graviditet, hvilket fører til udvikling af placentainsufficiens i blodet. Dette resulterer i produktionen af faktorer fra den iskæmiske placenta, der har egenskaber som endoteltoksiner og forårsager systemisk skade på endotelet ved graviditetsnefropati. Andre faktorer, der inducerer endotelskade ved præeklampsi, omfatter cytokinmedieret neutrofilaktivering, lipidperoxidation og oxidativ stress.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Risikofaktorer

Den primære risikofaktor for nefropati hos gravide kvinder er den første graviditet, hvor sandsynligheden for at udvikle nefropati er 15 gange højere end ved gentagne graviditeter. Gestationshypertension udvikles også oftere under den første graviditet.

En anden vigtig risikofaktor for nefropati hos gravide kvinder er somatisk patologi: sygdomme i det kardiovaskulære system (primært arteriel hypertension), nyrer, systemiske sygdomme i bindevæv, diabetes mellitus, fedme.

Yderligere risikofaktorer for graviditetsnefropati inkluderer moderens alder (over 35 og under 19 år), rygning, en familiehistorie med graviditetsnefropati på moderens side og flerfoldsgraviditeter.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenese

De vigtigste ændringer i graviditetens nefropati forekommer i placentas og nyrernes vaskulære leje. De observeres konstant, uanset involvering af andre organer og systemer i processen.

Patomorfologi af det uteroplacentale leje

Under normal graviditet sker dannelsen af moderkagens vaskulære system gennem interaktionen mellem trofoblasten (det ydre lag af embryonale celler) og livmoderens spiralarterier. Trofoblasten har evnen til invasivt at vokse dybt ind i livmoderen og danne villi. Gradvist vokser villi og danner deres eget vaskulære system, der er forbundet via navlestrengen til fosterets kredsløbssystem. Samtidig med trofoblastens invasion i livmoderens spiralarterier udvikles der strukturelle ændringer i disse kar, udtrykt i tabet af endotel- og muskulære lag, den indre elastiske membran, som et resultat af hvilket de praktisk talt omdannes fra muskulære arterier til gabende sinusoider. I processen med en sådan transformation forkortes, udvides og retter spiralarterierne sig ud og mister evnen til at reagere på pressoreffekter. Disse ændringer, som hver spiralarterie udsættes for, repræsenterer en adaptiv mekanisme, der sikrer tilstrømningen af moderens blod ind i det intervilløse rum i overensstemmelse med fosterets behov. Transformationen af livmoderens spiralarterier og dannelsen af moderkagens og fosterets vaskulære system er afsluttet i 18-22 uger af graviditeten. Det er fra denne periode, at præeklampsi (eklampsi) kan udvikle sig.

Ved graviditetsnefropati oplever halvdelen til to tredjedele af spiralarterierne adaptive ændringer, og den strukturelle reorganisering er ikke fuldført i dem, da muskellaget er delvist eller fuldstændigt bevaret i karrene. En sådan kvalitativ og kvantitativ utilstrækkelighed af fysiologisk reorganisering fører til et fald i placentablodgennemstrømningen, som øges efterhånden som graviditeten skrider frem. Derudover opretholder det muskellag, der forbliver i karrene, sin følsomhed over for vasomotoriske stimuli og dermed evnen til vasokonstriktion.

Et andet typisk, omend uspecifikt, tegn på vaskulær patologi i placenta ved graviditetsnefropati er "akut aterosklerose". Dette udtryk refererer til nekrotiserende arteriopati karakteriseret ved fibrinoidnekrose af karvæggen, ophobning af skumceller (lipidholdige makrofager) i den beskadigede karvæg, proliferation af fibroblaster og perivaskulær infiltration af mononukleære celler.

Disse ændringer bidrager til øget placentaiskæmi, hvilket i de mest alvorlige tilfælde fører til placentainfarkt og fosterskader: sandsynligheden for intrauterin væksthæmning og fosterdød ved præeklampsi øges med 2-10 gange.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Nyrernes patomorfologi

Et typisk morfologisk tegn på graviditetsnefropati er glomerulær-kapillær endoteliose - ændringer i glomeruli forårsaget af endotelpatologi. Glomeruli er forstørrede, og kapillærløkkernes lumen er kraftigt indsnævret på grund af hævelse af endotelcellerne. I de fleste tilfælde ses også en forøgelse af mesangialmatrixen, samt indlejring af mesangiocytprocesser mellem basalmembranen og endotelet med ophobning af matrixen i dette område, hvilket kan ses som en fortykkelse af basalmembranen. Nogle gange findes fibrin- og IgM-aflejringer i glomeruli. Sværhedsgraden af morfologiske ændringer korrelerer med sværhedsgraden af de kliniske manifestationer af graviditetsnefropati. Glomerulær-kapillær endoteliose er fuldstændig reversibel og forsvinder inden for få uger efter fødslen.

Et sjældent morfologisk tegn på præeklampsi (typisk for tilfælde med tidlig debut og alvorligt forløb) betragtes som fokal segmental glomerulær hyalinose, der opdages under nyrebiopsi i postpartumperioden. Dens udvikling er forbundet med glomerulær endoteliose og intraglomerulær blodkoagulation, hvilket fører til renal iskæmi. Et andet sjældent morfologisk tegn på alvorlig graviditetsnefropati er fibrinoidnekrose og sklerose af interlobære arterier, som udvikler sig som følge af den direkte skadelige virkning af akut og høj arteriel hypertension. Hos kvinder med fokal segmental glomerulær hyalinose og sklerose af intrarenale kar fortsætter arteriel hypertension efterfølgende, nogle gange med et malignt forløb.

Anatomiske og funktionelle ændringer i urinsystemet

Under normal graviditet øges nyrernes størrelse: deres længde øges med 1,5-2 cm. De vigtigste anatomiske ændringer påvirker nyrebækkenet: udvidelse af nyrebækkenet, bægerbladene og urinlederne, forårsaget af hyperprogestinæmi, ses allerede i de tidlige stadier af graviditeten. Som regel er udvidelsen af nyrebækkenet mere udtalt i højre side. I anden halvdel af graviditeten vedvarer ændringer i urinvejene ikke kun på grund af hormonelle faktorer, men også den mekaniske effekt af den forstørrede livmoder. Disse ændringer, der fører til forringet urodynamik og urinstase, tjener som en risikofaktor for udvikling af urinvejsinfektion (fra asymptomatisk bakteriuri til akut pyelonefritis) hos gravide kvinder.

[ 20 ]

Ændringer i renal hæmodynamik og nyrefunktion

Fysiologisk graviditet er karakteriseret ved betydelig systemisk vasodilatation, som udvikler sig fra begyndelsen af graviditeten. Hos gravide kvinder stiger den renale blodgennemstrømning og SCF: de maksimale værdier for disse indikatorer registreres allerede i første trimester og overstiger i gennemsnit værdierne hos ikke-gravide kvinder med 35-50%. Stigningen i renal blodgennemstrømning og SCF er forbundet med udvidelse af nyrekarrene og øget glomerulær plasmaflow, hvilket blev fastslået ved mikropunkturmetoden på eksperimentelle graviditetsmodeller hos rotter.

• Under graviditeten stiger kreatininproduktionen ikke, så den øgede SCF fører til et fald i koncentrationen af kreatinin i blodet, såvel som andre produkter af nitrogenmetabolismen. Det normale niveau af kreatinin under graviditeten overstiger ikke 1 mg/dl, urinsyre - 4,5 mg/dl, urinstofnitrogen - 12 mg/dl.
• Øget SCF med uændret tubulær reabsorption under graviditet er årsagen til øget urinudskillelse af glukose, urinsyre, calcium, aminosyrer og bikarbonat. Bikarbonat betragtes som en kompenserende reaktion som reaktion på udviklingen af hypokapni (respiratorisk alkalose udvikles hos gravide kvinder på grund af fysiologisk hyperventilation). Vedvarende alkalisk urinreaktion, karakteristisk for graviditet, er en anden risikofaktor for udvikling af urinvejsinfektion.
• På grund af stigningen i SCF udvikles der også fysiologisk proteinuri hos gravide kvinder. Den daglige proteinudskillelse under graviditeten er 150-300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ændringer i vand-saltbalancen

Under fysiologisk graviditet observeres betydelige ændringer i vand-saltbalancen. Som følge af hyperproduktion af mineralokortikoider forekommer en betydelig tilbageholdelse af natriumioner og vand. Ved slutningen af graviditeten akkumuleres omkring 900 mEq natrium i den gravide kvindes krop, hvilket svarer til 6-8 liter væske, hvilket fører til en stigning i volumenet af cirkulerende plasma under graviditeten på 40-50%, med den maksimale stigning i anden halvdel af graviditeten. Omkring to tredjedele af det akkumulerede natrium (eller dets volumenækvivalent) findes i fosterets væv, en tredjedel i moderens krop, jævnt fordelt mellem karsystemet og interstitiet. Som følge heraf øges vævets hydrofilicitet sammen med en stigning i det intravaskulære blodvolumen, og der udvikles fysiologisk ødem, som opdages på forskellige stadier af graviditeten hos 80% af kvinderne. Disse ødemer er ustabile, kombineres ikke med proteinuri og/eller forhøjet blodtryk og kræver ikke behandling i denne henseende.

På grund af tilbageholdelsen af natriumioner og vand udvikles fænomenet blodfortynding. Det kan diagnosticeres ud fra et fald i hæmatokrit til 35-36%, hæmoglobinkoncentration til 120-100 g/l og et fald i koncentrationen af total protein og albumin i blodet med gennemsnitligt 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Regulering af blodtryk under graviditet

Under graviditeten falder blodtrykket, som når sine minimumsværdier ved udgangen af første trimester. Hos gravide kvinder er det systoliske blodtryk i gennemsnit 10-15 mm Hg, og det diastoliske blodtryk er 5-15 mm Hg lavere end før graviditeten. Fra begyndelsen af andet trimester stiger blodtrykket gradvist meget langsomt, og ved slutningen af graviditeten kan det nå det niveau, der blev observeret før undfangelsen. Et fald i blodtrykket forekommer på trods af stigningen i mængden af cirkulerende blod og minutvolumen af blodcirkulationen, hvilket er karakteristisk for graviditet. Hovedårsagen til faldet i blodtrykket er udviklingen af vasodilatation, som igen skyldes effekten af placentahormoner på det vaskulære endotel. Under graviditetens fysiologiske forløb producerer placenta betydelige mængder prostacyclin 1 ₂ og endotelrelakserende faktor (nitrogenoxid), som har vasodilaterende og trombocythæmmende egenskaber. Ud over vasodilatation er virkningen af prostacyclin og nitrogenoxid under graviditet forbundet med karvæggens modstandsdygtighed over for virkningen af pressorfaktorer, hvilket i sidste ende fører til et fald i blodtrykket. Som reaktion på vasodilatation og et fald i blodtrykket under graviditeten aktiveres RAAS.

Helt fra begyndelsen af graviditeten ses en tydelig stigning i plasmareninaktiviteten, der når sin maksimale værdi (i gennemsnit 4 gange mere end før graviditeten) i anden halvdel af graviditeten.

• En stigning i niveauet af renin i blodet ledsages af en stigning i udskillelsen af aldosteron.
• Angiotensin II-produktionen hos gravide kvinder er ikke tilstrækkeligt undersøgt, men niveauet er tilsyneladende også forhøjet, da der observeres en overdreven respons på akut ACE-blokade hos gravide kvinder med normalt blodtryk.

Det kan således antages, at aktivering af RAAS under graviditet fungerer som en vigtig mekanisme til at forebygge hypotension, da blodtrykket forbliver normalt.

Symptomer Nefropatier hos mødre

Graviditetsnefropati udvikler sig altid i anden halvdel af graviditeten. Symptomer på graviditetsnefropati er præsenteret nedenfor.

• Hovedsymptomet på graviditetsnefropati er proteinuri, der overstiger 0,3 g/dag, hvis sværhedsgrad tjener som en indikator for sygdommens sværhedsgrad. Et karakteristisk træk ved proteinuri ved præeklampsi er dens stigningshastighed: nogle gange går der kun et par timer fra det øjeblik, protein optræder i urinen, til der udvikles massiv proteinuri (5-10 eller endda 15-30 g/l). I denne henseende kan nefrotisk syndrom muligvis ikke udvikles ved rettidig fødsel. Ved en relativt lang periode (1 uge eller mere) med proteinuri på over 3 g/dag er udvikling af nefrotisk syndrom mulig, hvis indikator hos gravide kvinder er en koncentration af blodalbumin på mindre end 25 g/l. Som regel kombineres proteinuri med svær arteriel hypertension. I nogle tilfælde stiger blodtrykket dog en smule, hvilket ikke udelukker udviklingen af præeklampsi/eklampsi, som manifesterer sig som isoleret proteinuri.
• Arteriel hypertension er et andet vigtigt symptom på nefropati hos gravide kvinder. Kriteriet for arteriel hypertension hos gravide kvinder er en gentagen stigning i blodtrykket til 140/90 mm Hg.
  • En vedvarende stigning i diastolisk blodtryk til 90 mm Hg eller mere, registreret efter 20 ugers graviditet, indikerer udvikling af graviditetsinduceret arteriel hypertension og har en ugunstig prognostisk værdi, da det er blevet fastslået, at overskridelse af dette niveau af diastolisk blodtryk hos en gravid kvinde ledsages af en stigning i perinatal dødelighed. Et diastolisk blodtryk lig med 110 mm Hg eller mere betragtes som et tegn på præeklampsi.
  • Ved graviditetsnefropati har værdien af systolisk blodtryk ingen diagnostisk eller prognostisk værdi.
  • Arteriel hypertension kan have et progressivt eller kriseforløb. Natlig stigning i blodtrykket er typisk. Ved blodtryk over 180/110 mm Hg kan der udvikles hypertensiv encefalopati, hæmoragisk slagtilfælde, akut venstre ventrikel svigt med lungeødem og nethindeløsning.
• De fleste kvinder med graviditetsnefropati oplever ødem, som ledsages af hurtig vægtøgning, men selv ved svær præeklampsi/eklampsi kan ødem være fraværende. Ødem er i øjeblikket udelukket fra de diagnostiske kriterier for nefropati på grund af dets uspecificitet.
• Et vigtigt symptom på graviditetsnefropati er hyperurikæmi (mere end 357 μmol/l), som normalt går forud for forekomsten af proteinuri. Omfanget af hyperurikæmi gør det muligt at skelne præeklampsi, hvor urinsyreindholdet i blodet kan nå 595 μmol/l, fra forbigående arteriel hypertension, som er karakteriseret ved lavere koncentrationer af urinsyre i blodet. Hyperurikæmi er tilsyneladende forårsaget af nedsat nyreperfusion.
• Hos gravide kvinder med nefropati observeres nedsat renal blodgennemstrømning og SCF. Trods faldet i kreatininclearance forbliver kreatininniveauet i blodet normalt normalt.
• Komplikationer ved nefropati under graviditet omfatter akut tubulær nekrose og i sjældne tilfælde akut kortikal nekrose, som manifesterer sig som et klinisk billede af akut nyresvigt.

Skade på centralnervesystemet (eklampsi)

CNS-skade (eklampsi) udvikles i de fleste tilfælde som følge af progression af graviditetens nefropati, men i 15-20% af tilfældene kan eklampsi udvikles uden forgående proteinuri og arteriel hypertension. Eklampsi betragtes som et tegn på iskæmisk CNS-skade, tilsyneladende forårsaget af spasmer i hjernekarrene og trombotisk mikroangiopati på grund af intravaskulær hyperkoagulation. Eklampsi udvikler sig i anden halvdel af graviditeten, normalt før fødslen eller inden for en uge efter den (hos nogle patienter direkte under fødslen), manifesterer sig som kramper, der ligner et epileptisk anfald, og er som regel ledsaget af arteriel hypertension, dog ikke nødvendigvis alvorlig. Udviklingen af konvulsivt syndrom kan forudgås af et kort prodrom i form af hovedpine, synshandicap, epigastriske smerter, kvalme eller opkastning. Øget aktivitet af leverenzymer i blodet, hyperurikæmi, trombocytopeni og blodkoagulationsforstyrrelser er mulige. Under hensyntagen til muligheden for at udvikle eklampsi i fravær af proteinuri og arteriel hypertension anbefales det, at kvinder i anden halvdel af graviditeten betragter de beskrevne prodromale symptomer på graviditetsnefropati som tidlige manifestationer af præeklampsi, indtil en anden årsag er fastslået.

Leverskade

Leverskade udvikler sig i det mest alvorlige progressive forløb af graviditetens nefropati og er forårsaget af trombotisk mikroangiopati i de intrahepatiske kar, hvilket fører til iskæmisk skade på organet.

Morfologisk er denne type læsion karakteriseret ved intrahepatisk blødning, periportal fibrinaflejring og foci af levervævsnekrose.

Kombinationen af leverskade med mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi hos patienter med præeklampsi (eklampsi) kaldes HELLP-syndrom (hæmolyse, forhøjede leverenzymer, lavt blodplade-hæmolyseniveau, øget aktivitet af leverenzymer, trombocytopeni) og udvikles hos 0,2-0,9% af gravide kvinder. Dette syndrom forekommer 2 gange oftere ved gentagne graviditeter, især med et ugunstigt udfald af den første, og ledsages af høj perinatal (30-60%) og maternel (24-30%) dødelighed, og næsten 50% af nyfødte viser tegn på intrauterin væksthæmning. I 70% af tilfældene udvikles HELLP-syndrom umiddelbart før fødslen, selvom det også kan forekomme 24-48 timer efter. Det kliniske billede af HELLP-syndrom omfatter symptomer på leverskade (øget aktivitet af transaminaser og γ-glutamyltransferase i blodet), hæmolytisk anæmi (tilstedeværelsen af hæmolyse vurderes ved stigningen i procentdelen af fragmenterede erytrocytter i et perifert blodudstrygning og ved laktatdehydrogenaseaktivitet over 600 IE/l), trombocytopeni (mindre end 100.000 i 1 μl) efterfulgt af akut nyresvigt eller, sjældnere, multiorgansvigt. Hos 25% af patienterne kompliceres denne patologi af udviklingen af DIC-syndrom. I sjældne tilfælde kan HELLP-syndrom forårsage livstruende komplikationer for en kvinde: subkapsulære hæmatomer, blødninger i parenkymet og leverrupturer. Den eneste effektive behandling af HELLP-syndrom er akut fødsel.

Patologi i blodkoagulationssystemet

Hos patienter med graviditetsnefropati observeres aktivering af intravaskulær blodkoagulation forårsaget af skade på det vaskulære endotel. Som følge heraf forekommer trombocytaktivering, hvilket ses ved et fald i deres antal (på grund af deres "forbrug" i fokus for endotelskade), en stigning i koncentrationen af stoffer indeholdt i blodplader (thromboglobulin, thromboxan A1, cerotonin) i blodet, og et fald i disse cellers aggregeringsegenskaber i in vitro-prøver. Sammen med aktiveringen af trombocytter forekommer aktivering af plasmaforbindelsen for koagulation og fibrinolyse, hvis laboratorietegn er en øget koncentration af fibrinogennedbrydningsprodukter og opløselige fibrin-monomerkomplekser. I de mest alvorlige tilfælde kompliceres progressionen af graviditetsnefropati af udviklingen af akut DIC-syndrom, der manifesterer sig ved generaliseret blødning og symptomer på multiorgansvigt. Ved akut DIC-syndrom oplever patienter svær trombocytopeni (mindre end 50.000 i 1 μl) og udtalt hypofibrinogenæmi, en høj procentdel af fragmenterede erytrocytter.

Forløbet af nefropati hos gravide kvinder

Graviditetsnefropati udvikler sig altid i anden halvdel af graviditeten. I de fleste tilfælde forekommer det efter 34 ugers graviditet. Tidlig udvikling (før 34 uger) og alvorligt forløb af graviditetsnefropati er typisk for patienter med antifosfolipidsyndrom. Præeklampsi er karakteriseret ved et progressivt forløb, som udtrykkes i en stabil stigning i proteinuri og arteriel hypertension eller fremkomsten af nye kliniske tegn, hvilket kan resultere i udvikling af kritiske tilstande som eklampsi, akut DIC-syndrom, lever- eller nyresvigt, for tidlig løsning af en normalt placeret placenta, fosterdød. Tidsperioden fra de første kliniske manifestationer af nefropati til udviklingen af disse tilstande varierer fra 2 dage til 3 uger og overstiger ikke 12 dage hos de fleste patienter. Varigheden af det prækritiske stadie af graviditetsnefropati er normalt 4-5 uger, men et fulminant forløb af præeklampsi er muligt, hvor der kun går et par timer fra fremkomsten af de første symptomer på graviditetsnefropati til patientens død.

Forms

Det indenlandske udtryk "graviditetsnefropati" minder i kliniske kriterier om de internationale udtryk "præeklampsi" eller "proteinurisk hypertension". Imidlertid accepteres forskellige klassifikationer af dette syndrom i Rusland og i udlandet. I Rusland er graviditetsnefropati et af stadierne af gestose (forkortelse for det tyske udtryk Gestationstoxicose - graviditetstoksikose), som er opdelt i vattersot (isoleret ødem), graviditetsnefropati (en kombination af proteinuri og arteriel hypertension), præeklampsi (en kombination af nefropati med moderat skade på centralnervesystemet) og eklampsi (nefropati og alvorlig skade på centralnervesystemet med kramper og ofte koma). I udlandet betragtes præeklampsi ifølge WHO-klassifikationen (1996) som en af formerne for graviditetsarteriel hypertension.

Der er 4 former for arteriel hypertension hos gravide kvinder.

1. Præeklampsi/eklampsi.
2. Kronisk arteriel hypertension.
3. Kronisk arteriel hypertension med tilhørende præeklampsi/eklampsi.
4. Gestationel hypertension.

• Præeklampsi (proteinurisk hypertension, graviditetsnefropati) er et specifikt syndrom, der udvikler sig i anden halvdel af graviditeten og er karakteriseret ved arteriel hypertension og proteinuri. Ødem betragtes i øjeblikket ikke som et diagnostisk tegn på præeklampsi på grund af dets manglende specificitet. Eklampsi er en læsion i centralnervesystemet, der udvikler sig som følge af progressionen af præeklampsi.
• Kronisk arteriel hypertension er arteriel hypertension, der eksisterede før graviditet (hypertension, sekundær arteriel hypertension, inklusive renal ætiologi). Kriterierne er anført nedenfor.
  • Registrering af blodtryk lig med 140/90 mm Hg eller mere, mindst 2 gange før graviditet.
  • Påvisning af forhøjet blodtryk i første halvdel af graviditeten.
  • Vedvarende forhøjet blodtryk i mere end 12 uger efter fødslen, hvis det først blev registreret i anden halvdel af graviditeten.
• Gestationshypertension er en isoleret (uden proteinuri) ukompliceret stigning i blodtrykket, der først opdages i anden halvdel af graviditeten. Kvinder med gestationshypertension bør observeres i mindst 12 uger efter fødslen, før diagnosen, som kan have følgende formuleringer, forfines.
  • Forbigående arteriel hypertension (i tilfælde af normalisering af blodtrykket).
  • Kronisk arteriel hypertension (med vedvarende stigning i blodtrykket).

I udlandet anvendes ofte betegnelsen "graviditetsinduceret arteriel hypertension", som kombinerer præeklampsi og forbigående arteriel hypertension. I dette tilfælde kaldes forbigående arteriel hypertension moderat graviditetsinduceret arteriel hypertension, og præeklampsi kaldes svær graviditetsinduceret arteriel hypertension, hvor denne sondring foretages baseret på sværhedsgraden af arteriel hypertension og tilstedeværelsen af proteinuri.

Arteriel hypertension hos gravide kvinder er en af de vigtigste og mest udbredte komplikationer af terapeutisk karakter ved graviditet. I forskellige lande verden over opdages det hos 8-15% af gravide kvinder. Prævalensen af præeklampsi (nefropati hos gravide kvinder) er omkring 3% og eklampsi - 0,1%. I Rusland er arteriel hypertension ifølge en epidemiologisk undersøgelse foretaget i 1998 registreret hos 20% af gravide kvinder. Diagnosen "gestose" blev stillet hos 13,5% af alle gravide kvinder. En sådan variation i epidemiologiske data skyldes forskellen i klassifikationer og diagnostiske kriterier, der anvendes i Rusland og i udlandet.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Behandling Nefropatier hos mødre

Konservativ behandling af graviditetsnefropati er ineffektiv. Et forsøg på at opretholde graviditeten ved at sænke blodtrykket kan være farligt for moder og foster, da korrektion af arteriel hypertension ikke påvirker progressionen af gestose og ikke udelukker udvikling af eklampsi og alvorlig placentainsufficiens. I denne henseende tjener den etablerede diagnose af graviditetsnefropati som en indikation for fødsel, hvilket betragtes som den eneste effektive behandlingsmetode. Efter fødslen er der en hurtig tilbagegående udvikling af alle kliniske manifestationer.

En patient med graviditetsnefropati bør straks indlægges på intensiv afdeling. Sengeleje (som forbedrer blodgennemstrømningen i livmoderen og placenta), overvågning af mor og foster, forebyggelse af eklampsi, beroligende og antihypertensiv behandling, korrektion af hypovolæmi, hæmodynamiske og koagulationsforstyrrelser er indiceret. Dynamisk vurdering af sværhedsgraden af kvinden og fosteret er nødvendig for at træffe en rettidig beslutning om fødslen. Til dette formål udføres omhyggelig overvågning af blodtrykket, daglig (nogle gange timelig) bestemmelse af proteinuri og diurese. Biokemiske blodprøver udføres dagligt, herunder bestemmelse af koncentrationen af total protein, kreatinin, urinsyre, levertransaminaseaktivitet, hæmoglobinindhold, hæmatokrit, blodpladetælling i blodet, koagulogramparametre overvåges. Fosterundersøgelse omfatter ultralyd og biofysiske metoder.

• Magnesiumsulfat betragtes som det foretrukne lægemiddel til forebyggelse af eklampsi, da det reducerer centralnervesystemets excitabilitet i større grad end neuroleptika og beroligende midler, og er bedre end dem med hensyn til sikkerhed for mor og foster. Selvom magnesiumsulfat i øjeblikket ikke betragtes som et antihypertensivt lægemiddel, fører dets anvendelse til et fald i blodtrykket hos de fleste patienter. Magnesiumsulfat anbefales at administreres umiddelbart efter fødslen, da kramper normalt udvikler sig i den tidlige postpartumperiode. Brug af lægemidler før fødslen er uønsket, da det kan forværre fødslen eller føre til komplikationer af anæstesi under kejsersnit.
• Målet med infusionsbehandling er at korrigere blodets reologiske tilstand og hypovolæmi for at sikre tilstrækkelig perfusion af organer, primært det uteroplacentale kompleks og nyrerne. For at undgå hyperhydrering og lungeødem er det nødvendigt at overvåge diurese, arterielt tryk og hæmatokrit omhyggeligt. Både opløsninger af lavmolekylære stoffer (glukose, dextran) og blodprodukter (albumin, friskfrosset plasma) anvendes.
• Ved udvikling af DIC-syndrom ordineres friskfrossen plasma, som fungerer som en naturlig kilde til antitrombin III, der har den egenskab at blokere intravaskulær blodkoagulation. Dosis af friskfrossen plasma er 6-12 ml/kg kropsvægt pr. dag. Ved udvikling af HELLP-syndrom anbefales det at kombinere infusioner af friskfrossen plasma med plasmaferese. Brugen af friskfrossen plasma ved alvorlige hyperkoagulationsforstyrrelser kombineres med administration af heparin i en dosis på 10.000-20.000 U/dag. I tilfælde af blødning bør heparindosis ikke overstige 5000 U/dag, og lægemidlerne bør administreres direkte i friskfrossen plasma for hurtigere aktivering af antitrombin III, hvis cofaktor er heparin.
• Korrektion af arteriel hypertension er nødvendig i tilfælde af graviditetsnefropati for at forhindre akutte komplikationer - hjerneblødning, lungeødem, nethindeløsning. Antihypertensiv behandling af graviditetsnefropati bør ordineres ved blodtryk over 160/100 mm Hg. Et hurtigt fald i blodtrykket kan dog føre til en kraftig forringelse af perfusionen af placenta, hjerne og nyrer, hvilket vil føre til forværring af moderens og fosterets tilstand op til udvikling af eklampsi og intrauterin fosterdød. Af denne grund bør antihypertensiv behandling hos gravide kvinder med præeklampsi udføres med forsigtighed, og målblodtryksniveauet for graviditetsnefropati bør overvejes til 130-140/85-90 mm Hg.
  • Hvis fødslen er planlagt inden for de næste 24 timer, bør antihypertensive lægemidler administreres parenteralt. I dette tilfælde er betablokkeren labetalol (intravenøst) eller hydralazin (intravenøst eller intramuskulært) indiceret. Sublinguale calciumkanalblokkere er også mulige. Hvis blodtrykskontrol ikke opnås med disse lægemidler, er intravenøs natriumnitroprussid berettiget, på trods af dets toksicitet for fosteret.
  • I tilfælde hvor fødslen kan blive forsinket, administreres medicinen oralt.
    • Et sikkert og effektivt antihypertensivt lægemiddel under graviditet er α-methyldopa, som bør ordineres i doser, der er 2-3 gange højere end de generelt accepterede på grund af de særlige forhold ved levermetabolismen af lægemidlet hos gravide kvinder. Brug af betablokkere er også indiceret: atenolol i en dosis på 50-100 mg/dag i 2 doser, metoprolol i en dosis på 100-200 mg/dag i 2 doser, betaxolol i 5-20 mg/dag i 1 dosis. Ud over disse lægemidler er det muligt at anvende langsomme calciumkanalblokkere, normalt nifedipin-serien.
    • Ordination af thiazider og andre diuretika som antihypertensive lægemidler er ikke indiceret til gravide kvinder, da deres anvendelse kan reducere mængden af cirkulerende blod, hvilket kan bidrage til udviklingen af perfusionsforstyrrelser i organerne. Ordination af diuretika kan kun være indiceret i tilfælde af arteriel hypertension, der er resistent over for andre lægemidler, og risiko for hypertensive komplikationer.
    • Graviditet er en absolut kontraindikation for brugen af ACE-hæmmere, som kan forårsage intrauterin fosterdød, akut nyresvigt og åben ductus arteriosus hos den nyfødte.

Forebyggelse

Forebyggelse af nefropati hos gravide kvinder er endnu ikke fuldt ud afklaret. Kvinder med risikofaktorer for nefropati anbefales, under hensyntagen til den patogenetiske betydning af endotel-trombocytsygdomme, at ordinere små doser acetylsalicylsyre (60-125 mg/dag), som hæmmer syntesen af tromboxan i blodplader og ikke påvirker produktionen af prostacyclin i det vaskulære endotel. Imidlertid blev effektiviteten af dette lægemiddel til forebyggelse af nefropati hos gravide kvinder ikke bevist i store placebokontrollerede studier med højrisikogravide kvinder. Undtagelsen var kvinder med antifosfolipidsyndrom, hos hvem administration af acetylsalicylsyre forhindrede tidlig udvikling af nefropati hos gravide kvinder. Det blev også vist, at risikoen for præeklampsi reduceres hos patienter med antifosfolipidsyndrom ved brug af antikoagulerende lægemidler (heparin).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Vejrudsigt

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Udvandring for moderen

Til dato er graviditetsnefropati fortsat en af hovedårsagerne til mødredødelighed i udviklede lande. Dens andel i mødredødeligheden er 20-33%. Hvert år dør 50.000 kvinder på verdensplan af denne alvorlige graviditetskomplikation. De vigtigste dødsårsager ved præeklampsi (eklampsi) er skader på centralnervesystemet (hæmoragisk og iskæmisk slagtilfælde, hjerneødem), lungeødem, levernekrose og akut DIC-syndrom. Hos kvinder, der har haft graviditetsnefropati, overstiger forekomsten af arteriel hypertension i fremtiden ikke forekomsten i den generelle befolkning. Ved tidlig debut af nefropati (før 34. graviditetsuge) eller dens tilbagefald under den næste graviditet øges risikoen for at udvikle arteriel hypertension i fremtiden dog.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Resultat for fosteret

Præeklampsi er forbundet med høj perinatal dødelighed, der udgør 33,7 tilfælde pr. 1000 nyfødte (hos kvinder med normalt blodtryk er dette tal 19,2 tilfælde pr. 1000 nyfødte). Derudover er præeklampsi forbundet med en høj forekomst af for tidlig fødsel og perinatal morbiditet forårsaget af intrauterin væksthæmning og kvælning.