Natriuretiske peptider i blodet

Natriuretiske peptider spiller en vigtig rolle i reguleringen af natrium- og vandvolumen. Det første, der blev opdaget, var atrial natriuretisk peptid (ANP) eller atrial natriuretisk peptid type A. Atrial natriuretisk peptid er et peptid bestående af 28 aminosyrerester, syntetiseret og lagret som et prohormon (126 aminosyrerester) i kardiocytterne i højre og venstre atrium (i langt mindre grad i hjertets ventrikler), udskilt som en inaktiv dimer, som omdannes til en aktiv monomer i blodplasmaet. De vigtigste faktorer, der regulerer sekretionen af atrial natriuretisk peptid, er øget cirkulerende blodvolumen og øget centralt venetryk. Blandt andre regulatoriske faktorer er det nødvendigt at bemærke højt blodtryk, øget plasmaosmolaritet, øget hjertefrekvens og øget koncentration af katekolaminer i blodet. Glukokortikosteroider øger også syntesen af atrial natriuretisk peptid ved at påvirke det atriale natriuretiske peptidgen. Det primære mål for atrial natriuretisk peptid er nyrerne, men det virker også på de perifere arterier. I nyrerne øger atrial natriuretisk peptid det intraglomerulære tryk, dvs. øger filtrationstrykket. Atrial natriuretisk peptid er i sig selv i stand til at forbedre filtrationen, selvom det intraglomerulære tryk ikke ændrer sig. Dette fører til øget natriumudskillelse (natriurese) sammen med en større mængde primær urin. Stigningen i natriumudskillelse skyldes yderligere atrial natriuretisk peptids undertrykkelse af reninsekretion fra det juxtaglomerulære apparat. Hæmning af renin-angiotensin-aldosteronsystemet fremmer øget natriumudskillelse og perifer vasodilatation. Derudover forstærkes natriumudskillelsen ved den direkte virkning af atrial natriuretisk peptid på nefronets proximale tubulus og ved indirekte hæmning af aldosteronsyntese og -sekretion. Endelig hæmmer atrial natriuretisk peptid sekretionen af atrial natriuretisk peptid fra den bageste hypofyse. Alle disse mekanismer tjener i sidste ende til at genoprette det øgede natrium- og vandvolumen i kroppen til det normale og reducere blodtrykket. De faktorer, der aktiverer atrie natriuretisk peptid, er det modsatte af dem, der stimulerer dannelsen af angiotensin II.

Plasmamembranen i målcellerne indeholder en receptor for atrial natriuretisk peptid. Dens bindingssted er placeret i det ekstracellulære rum. ANP-receptorens intracellulære sted er stærkt fosforyleret i en inaktiv form. Når atrial natriuretisk peptid binder sig til receptorens ekstracellulære sted, aktiveres guanylatcyklase, hvilket katalyserer dannelsen af cGMP. I binyre-glomerulære celler hæmmer cGMP aldosteronsyntese og dets udskillelse i blodet. I nyre- og vaskulære målceller fører cGMP-aktivering til fosforylering af intracellulære proteiner, der medierer de biologiske virkninger af atrial natriuretisk peptid i disse væv.

I blodplasma findes atrial natriuretisk peptid i flere former af prohormonet. Eksisterende diagnostiske systemer er baseret på evnen til at bestemme koncentrationen af det C-terminale peptid af pro-ANP med 99-126 aminosyrerester (a-ANP) eller to former med det N-terminale peptid - pro-ANP med 31-67 aminosyrerester og pro-ANP med 78-98 aminosyrerester. Referenceværdierne for koncentrationer i blodplasma er for a-ANP - 8,5+1,1 pmol/l (halveringstid 3 min), N-pro-ANP med 31-67 aminosyrerester - 143,0+16,0 pmol/l (halveringstid 1-2 timer), N-pro-ANP med 78-98 aminosyrerester - 587+83 pmol/l. Pro-ANP med N-terminalt peptid anses for at være mere stabilt i blod, så dets undersøgelse er at foretrække til kliniske formål. Høj koncentration af ANP kan spille en rolle i at reducere natriumretention i nyrerne. Atrialt natriuretisk peptid påvirker det sympatiske og parasympatiske system, nyretubuli og karvæggen.

I øjeblikket er der beskrevet en række strukturelt lignende, men genetisk forskellige hormoner fra den natriuretiske peptidfamilie, som deltager i at opretholde natrium- og vandhomeostase. Ud over atrial natriuretisk peptid type A er hjernens natriuretiske peptid type B (oprindeligt udvundet fra bovin hjerne) og natriuretisk peptid type C (består af 22 aminosyrer) af klinisk betydning. Hjernens natriuretiske peptid type B syntetiseres i myokardiet i højre ventrikel som et prohormon - pro-hjernens natriuretiske peptid, og type C i hjernevæv og vaskulært endotel. Hvert af disse peptider er et produkt af ekspressionen af et separat gen. Regulering af sekretion og virkningsmekanisme for hjernens natriuretiske peptid type B ligner atrial natriuretisk peptid. Atrialt natriuretisk peptid og B-type natriuretisk peptid har et bredt virkningsspektrum i mange væv, mens type C kun synes at have en lokal effekt.

I de senere år er atrienatriuretisk peptid og hjernenatriuretisk peptid type B blevet betragtet som potentielle markører til vurdering af den funktionelle tilstand af hjertemusklens kontraktile evne (en markør for sværhedsgraden af hjertesvigt) og de vigtigste prognostiske indikatorer for resultatet af hjertesygdom.

Plasmaniveauer af atrielle natriuretiske peptider er forhøjede hos patienter med hjertesvigt, ødem, akut nyresvigt, kronisk nyresvigt og levercirrose med ascites. Hos patienter i den subakutte fase af myokardieinfarkt er plasmaniveauer af natriuretiske peptider den bedste markør til diagnosticering af hjertesvigt og har prognostisk værdi for sygdomsudfald og død. Forhøjede niveauer af atrielle natriuretiske peptider i blodet korrelerer i de fleste tilfælde med sværhedsgraden af hjertesvigt. Der er påvist høj sensitivitet og specificitet af B-type natriuretisk peptid til diagnosticering af hjertesvigt af enhver ætiologi, som er uafhængig af udstødningsfraktionen.

Den mest lovende metode til diagnosticering af hjertesvigt er undersøgelsen af blodkoncentrationen af hjernens natriuretiske peptid type B, såvel som N-terminalt pro-hjerne natriuretisk peptid. Dette skyldes, at B-type natriuretiske peptider udskilles af hjertets ventrikler og direkte afspejler belastningen på myokardiet, mens atriets natriuretiske peptid syntetiseres i atrierne, og derfor er det en "indirekte" markør. Ved atrieflimren falder indholdet af atriets natriuretiske peptid over tid, hvilket afspejler et fald i atriernes sekretoriske aktivitet. Derudover er atriets natriuretiske peptid mindre stabilt i plasma sammenlignet med hjernens natriuretiske peptid type B.

Indholdet af natriuretisk peptid type B i blodplasmaet hos patienter med hjertesvigt korrelerer med motionstolerance og er af større betydning for at bestemme patienternes overlevelse. I denne forbindelse foreslår en række forfattere at bruge bestemmelsen af koncentrationen af natriuretisk peptid type B som "guldstandarden" for diastolisk myokardieinsufficiens. I anbefalingerne til diagnose og behandling af kronisk hjertesvigt fra European Society of Cardiology (2001) anbefales koncentrationen af natriuretiske peptider i blodserum at blive brugt som et kriterium for diagnosticering af sygdommen.

Tilstedeværelsen af hjertesvigt kan udelukkes i 98 % af tilfældene med atrielle natriuretiske peptidkoncentrationer under 18,1 pmol/L (62,6 pg/ml) og B-type natriuretiske peptidkoncentrationer under 22,2 pmol/L (76,8 pg/ml). Værdier over 80 pmol/L anvendes som grænseværdi for diagnosen hjertesvigt for N-terminalt pro-hjerne natriuretisk peptid.

Dynamikken i koncentrationen af natriuretiske peptider i blodet er en god indikator for at vurdere den administrerede behandling (dosis af ACE-hæmmere kan titreres baseret på niveauet af natriuretisk peptid type B i hjernen) og overvågning af sygdomsforløbet hos patienter med hjertesvigt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]