Narkolepsi

Narkolepsi er karakteriseret ved unormal søvnighed i dagtimerne, ofte kombineret med episoder med pludseligt tab af muskeltonus (katapleksi), søvnparalyse og hypnagogiske fænomener.

Diagnosen er baseret på polysomnografi og multipel søvnlatenstest. Behandlingen omfatter modafinil og forskellige stimulerende midler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager til narkolepsi

Årsagen til narkolepsi er ukendt. Narkolepsi er stærkt forbundet med visse HLA-haplotyper, og børn med narkolepsi har en 40 gange øget risiko for at udvikle sygdommen, hvilket tyder på en genetisk årsag. Imidlertid er konkordansraten hos tvillinger lav (25%), hvilket tyder på en vigtig rolle for miljøfaktorer. Dyr og de fleste mennesker med narkolepsi har en mangel på neuropeptidet hypocretin-1 i cerebrospinalvæsken, hvilket tyder på en HLA-associeret autoimmun destruktion af hypocretinholdige neuroner i den laterale hypothalamus som årsag. Narkolepsi rammer mænd og kvinder ligeligt.

Narkolepsi er karakteriseret ved dysregulering af periodiciteten og kontrollen af REM-søvnfasen, dvs. en ændring i søvnstrukturen. REM-søvnfasen "invaderer" både perioder med vågenhed og perioder med overgang fra vågenhed til søvn. Mange symptomer på narkolepsi manifesterer sig ved et kraftigt tab af muskeltonus og livagtige drømme, der karakteriserer REM-søvn.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på narkolepsi

De vigtigste symptomer er unormal søvnighed i dagtimerne (ADS), katapleksi, hypnagogiske hallucinationer og søvnløshed; cirka 10 % af patienterne har alle fire symptomer. Natlige søvnforstyrrelser er også almindelige. Symptomer starter normalt hos unge eller unge voksne, normalt uden tidligere sygdom, selvom narkolepsi undertiden er forbundet med sygdom, stress eller en periode med søvnmangel. Når narkolepsi først opstår, bliver det en livslang lidelse uden at påvirke den forventede levetid.

Patologisk søvnighed i dagtimerne kan udvikle sig når som helst. Antallet af anfald i løbet af dagen kan variere betydeligt; anfaldene kan være sjældne eller talrige, deres varighed varierer fra flere minutter til flere timer. Patientens evne til at modstå at falde i søvn er meget begrænset, selvom det ikke er vanskeligere at vække ham under et narkoleptisk anfald end under normal søvn. Anfald forekommer oftest i et monotont miljø (f.eks. læsning, tv-sejr, på et møde), hvilket fremmer søvnen hos en rask person, men i modsætning hertil kan patienten falde i søvn i et miljø, der kræver øget opmærksomhed (f.eks. mens man kører bil, taler, skriver, spiser). Søvnanfald er mulige - pludselige gentagne søvnanfald. Patienten kan føle sig vågen efter at være vågnet, men efter et par minutter kan han falde i søvn igen. Nattesøvnen er fragmenteret, ofte afbrudt af livlige, skræmmende drømme og bringer ikke tilfredsstillelse. Konsekvenserne er lav præstation og produktivitet, forstyrrelse af interpersonelle relationer, dårlig koncentration, manglende motivation, depression, en betydelig reduktion i livskvaliteten og en øget risiko for skader (især på grund af trafikulykker).

Katapleksi er karakteriseret ved pludselig muskelsvaghed eller lammelse uden bevidsthedstab, forårsaget af pludselige, uventede følelsesmæssige reaktioner såsom vrede, frygt, glæde eller overraskelse. Svagheden kan være begrænset til én ekstremitet (for eksempel hvis patienten pludselig taber fiskestangen, når en fisk fanges) eller generaliseret, såsom at patienten pludselig falder om i vrede eller griner hjerteligt. Tabet af muskeltonus i sådanne episoder ligner det fænomen, der observeres i REM-fasen (rapid eye movement). Katapleksi forekommer hos cirka tre fjerdedele af patienterne.

Søvnparalyse - korte episoder med muskelsvaghed, der nogle gange opstår i det øjeblik, patienten falder i søvn eller vågner, hvor patienten ikke er i stand til at foretage nogen frivillige bevægelser. I dette øjeblik kan patienten blive overvældet af frygt. Sådanne episoder ligner undertrykkelse af motorisk aktivitet under REM-fasen af søvn. Søvnparalyse forekommer hos cirka 1/4 af patienterne og nogle gange hos raske børn og voksne.

Hypnagogiske fænomener er usædvanligt livagtige auditive eller visuelle illusioner eller hallucinationer, der opstår, når man falder i søvn eller, mindre almindeligt, når man vågner. De minder noget om livagtige drømme, der opstår under REM-søvn (rapid eye movement). Hypnagogiske fænomener forekommer hos cirka en tredjedel af patienterne, er almindelige blandt raske små børn og forekommer lejlighedsvis hos raske voksne.

Diagnose af narkolepsi

Diagnosen stilles i gennemsnit 10 år efter sygdommens debut. Hos patienter med patologisk søvnighed i dagtimerne tyder tilstedeværelsen af katapleksi på narkolepsi. Resultaterne af natlig polysomnografi og multiple sleep latency test (MSLT) er af diagnostisk betydning. De diagnostiske kriterier for narkolepsi er registrering af søvnfasen i mindst 2 ud af 5 episoder med dagsøvn og forkortelse af latenstiden for søvndebut til 5 minutter i fravær af andre lidelser ifølge resultaterne af natlig polysomnografi. Resultaterne af vågenhedsvedligeholdelsestesten har ingen diagnostisk betydning, men hjælper med at evaluere behandlingens effektivitet.

Andre potentielle årsager til kronisk hypersomni kan antydes af anamnesen og den fysiske undersøgelse; CT- eller MR-scanning af hjernen og kliniske blod- og urinprøver kan hjælpe med at bekræfte diagnosen. Årsager til kronisk hypersomni omfatter tumorer i hypothalamus eller den øvre hjernestamme, forhøjet intrakranielt tryk, nogle typer encefalitis, samt hypothyroidisme, hyperglykæmi, hypoglykæmi, anæmi, uræmi, hyperkapni, hypercalcæmi, leversvigt, anfald og multipel sklerose. Akut, relativt kortvarig hypersomni ledsager normalt akutte systemiske sygdomme såsom influenza.

Kleine-Levins syndrom er en meget sjælden lidelse, der rammer unge, og er karakteriseret ved episodisk hypersomni og polyfagi. Ætiologien er uklar, men kan involvere en autoimmun reaktion på infektion.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af narkolepsi

Enkelte episoder med søvnparalyse eller hypnagogiske fænomener med moderat patologisk søvnighed i dagtimerne kræver ikke særlig behandling. I andre tilfælde ordineres stimulanser. Streng søvnhygiejne anbefales med tilstrækkelig lang natsøvn og kort dagsøvn (mindre end 30 minutter, normalt efter frokost) på samme tidspunkt hver dag.

Mod mild til moderat døsighed er modafinil, et langtidsvirkende lægemiddel, effektivt. Virkningsmekanismen er uklar, men lægemidlet er ikke et stimulerende middel. Modafinil ordineres typisk med 100-200 mg oralt om morgenen. Ifølge indikationer kan dosis øges til 400 mg, men i nogle tilfælde er en betydeligt højere dosis nødvendig. Hvis lægemidlets effekt ikke varer til aftenen, kan en anden lille dosis (100 mg) tages kl. 12.00-13.00, idet der tages højde for den potentielle risiko for forstyrrelse af nattesøvnen. Bivirkninger af modafinil omfatter kvalme og hovedpine, som kan udjævnes, hvis man starter med lave doser og gradvist øger dem til de ønskede værdier.

Hvis modafinil ikke virker, ordineres amfetaminderivater i stedet for eller sammen med modafinil. Methylphenidat kan være mere effektivt i doser fra 5 mg 2 gange dagligt til 20 mg 3 gange dagligt oralt, og adskiller sig fra modafinil ved en hurtigere indsættende terapeutisk virkning. Methamfetamin ordineres med 5-20 mg 2 gange dagligt oralt, dextroamphetamin med 5-20 mg 2-3 gange dagligt oralt; som langtidsvirkende lægemidler er de i de fleste tilfælde effektive, når de tages én gang dagligt. Mulige bivirkninger omfatter agitation, arteriel hypertension, takykardi og humørsvingninger (maniske reaktioner). Alle stimulanser har en øget risiko for afhængighed. Pemolin, med et lavere potentiale for afhængighed sammenlignet med amfetamin, anvendes sjældent på grund af hepatotoksicitet og behovet for regelmæssig overvågning af leverfunktionen. Ifølge indikationer ordineres det anorektiske lægemiddel mazindol (2-8 mg oralt én gang dagligt).

Tricykliske antidepressiva (især imipramin, clomipramin og protriptylin) og MAO-hæmmere er effektive til behandling af katapleksi, søvnparalyse og hypnagogiske fænomener. Clomipramin 25-150 mg (oralt én gang dagligt om morgenen) er det mest effektive antikataplektiske lægemiddel. Det nye antikataplektiske lægemiddel Na-oxybat (liste A, på grund af risikoen for at udvikle afhængighed og stofmisbrug) ordineres med 2,75-4,5 g oralt to gange om natten.