Behandling af vesiko-ureteral reflux

Moderne behandling af vesicoureteral refluks omfatter en række foranstaltninger (terapeutiske og kirurgiske), der sigter mod at eliminere årsagen til refluks og eliminere dens konsekvenser. Behandling af vesicoureteral refluks bestemmes bestemt af dens årsag og form.

Hvis årsagen til sygdomsudviklingen var en inflammatorisk proces i blæren, opdages oftest (dette vedrører primært piger) mindre nyredysfunktion og sygdom i stadium I-II hos patienter. I dette tilfælde afslører cystoskopi karakteristiske tegn på kronisk blærebetændelse hos patienter, hvor åbningen er placeret på det sædvanlige sted og har en spaltelignende eller konisk form ifølge Lyon. Det er nødvendigt at evaluere effektiviteten af den konservative behandling, som patienten tidligere har udført: i tilfælde af uregelmæssig brug af lægemidler eller fravær af kompleks patogenetisk behandling ordineres konservativ terapi. Hvis den tidligere udførte (over 6-8 måneder) terapi ikke gav nogen effekt, og der opdages forværring af nyrefunktionen, er der ingen mening i at fortsætte den: i disse tilfælde er kirurgisk korrektion indikeret. Hvis der bestemmes positiv dynamik, fortsættes konservativ behandling. Hos de fleste patienter i denne gruppe diagnosticeres kronisk blærebetændelse under cystoskopi, og det bestemmes også, at urinledernes anatomiske åbninger er placeret i normale positioner i urinblærens trekant.

Lægemiddelbehandling af vesicoureteral refluks

Konservative taktikker sigter mod at eliminere den inflammatoriske proces og genoprette detrusorens funktion. Kompleks terapi hos piger udføres i samarbejde med en pædiatrisk gynækolog. Ved planlægning af terapeutiske foranstaltninger tages der hensyn til arten af forløbet af kronisk blærebetændelse, især hos piger og kvinder. Eliminering af infektion i det urogenitale system er det vigtigste led i behandlingen af sekundær vesicoureteral refluks. Skema for moderne antibakteriel behandling:

• beta-lactam semisyntetiske aminopenicilliner:
• amoxicillin med clavulansyre - 40 mg/kg pr. dag, oralt i 7-10 dage;
• 2. generations cefalosporiner: cefuroxim 20-40 mg/kg pr. dag (i 2 doser) 7-10 dage: cefaclor 20-40 mg/kg pr. dag (i 3 doser) 7-10 dage;
• 3. generations cefalosporiner: cefixim 8 mg/kg pr. dag (i 1 eller 2 doser) 7-10 dage: ceftibuten 7-14 mg/kg pr. dag (i 1 eller 2 doser) 7-10 dage:
• fosfomycin 1,0-3,0 g/dag.

Efter brug af bakteriedræbende lægemidler (antibiotika) ordineres et langvarigt uroseptisk behandlingsforløb for vesicoureteral refluks:

• nitrofuranderivater: nitrofurantoin 5-7 mg/kg dagligt oralt i 3-4 uger;
• Quinolonderivater (ikke-fluorerede): nalidixinsyre 60 mg/kg dagligt oralt i 3-4 uger: pipemidinsyre 400-800 mg/kg dagligt oralt i 3-4 uger; nitroxolin 10 mg/kg dagligt oralt i 3-4 uger:
• sulfonamider: co-trimoxazol 240-480 mg/dag oralt i 3-4 uger,

For at øge effektiviteten af behandlingen af blærebetændelse hos ældre børn anvendes lokal terapi - intravesikale installationer, som bør anvendes med forsigtighed hos patienter med høj grad af sygdommen. Det er vigtigt at huske, at opløsningernes volumen ikke bør overstige 20-50 ml.

Løsninger til intravesikale installationer:

• sølvproteinat
• solcoseryl;
• hydrokortison;
• klorhexidin;
• nitrofural.

Behandlingsforløbet er beregnet til 5-10 kure, med bulløs blærebetændelse gentages 2-3 kure. Behandlingens effektivitet påvirkes positivt ved at tilføje lokal terapi med fysioterapi.

Hvis årsagen til sygdommen er neurogen dysfunktion af blæren, bør behandlingen sigte mod at eliminere detrusordysfunktionen. Ved detrusorhyporefleksi og detrusor-sphincter-dysinergi med en stor mængde resturin anvendes ofte blæredrænage med et urethralkateter, på baggrund af hvilken konservativ ætiologisk behandling af vesicoureteral refluks udføres.

Eliminering af funktionelle lidelser i urinvejene er en kompleks opgave og kræver lang tid.

I tilfælde af hyporefleksiv detrusor anbefales det:

• tvungen vandladningsregime (hver 2-3 time);
• bade med havsalt;
• glycin 10 mg/kg dagligt oralt i 3-4 uger;
• elektroforese med neostigminmethylsulfat, calciumchlorid; ultralydseksponering af blæreområdet; elektrisk stimulering;
• steril intermitterende kateterisering af blæren.

Ved overaktivitet af detrusoren anbefales det:

• tolterodin 2 mg/dag oralt i 3-4 uger;
• oxybutynin 10 mg/dag oralt i 3-4 uger;
• trospiumchlorid 5 mg/dag oralt i 3-4 uger;
• picamilon 5 mg/kg dagligt oralt i 3-4 uger;
• imipramin 25 mg/dag oralt i 4 uger;
• desmopressin (enurese) 0,2 mg/dag oralt 3-4 uger
• Fysioterapeutisk behandling af vesicoureteral refluks: elektroforese med atropin, papaverin; ultralydsbehandling af blæreområdet; elektrisk stimulering af blæren ved hjælp af en afslappende teknik; magnetisk terapi;
• biofeedback.

Fysioterapeutisk behandling af vesicoureteral refluks er af sekundær karakter, men spiller en vigtig rolle i at øge effektiviteten af terapien; den anvendes både til neurogen dysfunktion af blæren og til inflammatoriske sygdomme i urinvejene.

Den mest almindelige årsag til IBO hos patienter er en medfødt klap i den bageste urinrør. Behandlingen består af en turbinoperation af urinrøret med klap.

Kirurgisk behandling af vesicoureteral refluks

Kirurgisk behandling af vesicoureteral refluks udføres, når konservativ behandling er ineffektiv, sygdommen er i stadium III-V, nyrefunktionen er reduceret med mere end 30% eller der er progressivt funktionstab, vedvarende infektion i urinvejene og tilbagevendende pyelonefritis samt en defekt ureteråbning (gabende, lateral dystopi, paraureteral divertikel, ureterocele, fordobling af de øvre urinveje osv.).

Moderat grad af nedsat nyrefunktion i kombination med sygdommens stadie I-II er indikation for endoskopisk behandling, som består af minimalt invasiv transuretral submukosal injektion af bioimplantater (teflonpasta, silikone, bovint kollagen, hyaluronsyre, polyacrylamidhydrogel, plasmakoagel, autogene fibroblast- og kondrocytkulturer osv.) under ureteråbningen. Som regel injiceres op til 0,5-2 ml gel. Metoden er minimalt invasiv. Derfor udføres manipulationen ofte på et endagshospital, og gentagen implantation er mulig. Denne operation kræver ikke endotrakeal anæstesi. Det skal bemærkes, at endoskopisk korrektion er ineffektiv eller endda ineffektiv, når ureteråbningen er placeret uden for Lieto-trekanten, åbningen er vedvarende gabende, eller der er en akut inflammatorisk proces i blæren.

En nedgang i nyrefunktionen på mere end 30% i kombination med en hvilken som helst grad af sygdommen, dystopi af ureteråbningen, vedvarende åbningsåbning, tilstedeværelsen af et blæredivertikel i området omkring refluksåbningen, gentagne operationer på den vesicoureterale overgang og ineffektiviteten af endoskopisk korrektion af åbningen er indikationer for at udføre ureterocystoanastomose (ureterocystoneostomi).

Mere end 200 metoder til korrektion af vesicoureteral anastomose er beskrevet i litteraturen. Kirurgisk behandling af vesicoureteral refluks udføres under endotrakeal anæstesi ekstraperitonealt fra incisioner i iliacaregionerne ifølge Pirogov eller efter Pfannenstiel-metoden.

Den primære patogenetiske betydning af moderne antirefluksoperationer er forlængelsen af den intravesikale del af urinlederen, hvilket opnås ved at skabe en submukøs tunnel, hvorigennem urinlederen føres. Konventionelt kan rekonstruktive operationer på den vesicoureterale overgang opdeles i to store grupper. Den første gruppe af kirurgiske indgreb er operationer udført med åbning af blæren (intra- eller transvesikal teknik). Denne gruppe omfatter indgreb ifølge Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet osv. Den anden gruppe (ekstravesikal teknik) omfatter operationer ifølge Leach-Paeguar, Barry osv.

Cohen ureterocystostomi udføres gennem et snit i blærens forvæg og er baseret på princippet om at forlænge den intravesikale del af urinlederen ved at genimplantere den i en nydannet submukøs tunnel. Specifikke komplikationer ved denne metode inkluderer blødning fra blæretrekanten (Lieto) og den juxtavesikale del af urinlederen samt udvikling af postoperativ blærebetændelse. Postoperativ blødning fra Lieto-trekanten er forbundet med dannelsen af en submukøs tunnel i det mest blodforsynede område af blæren, hvilket skyldes anatomiske træk. Postoperativ blødning fra den juxtavesikale del af urinlederen opstår på grund af ruptur af regionale arterielle og venøse plexus under dens blinde traktion for at passere gennem den submukøse tunnel. Begge typer blødning kræver gentagen revision af det kirurgiske sår, hæmostase og forværrer resultatet af rekonstruktiv plastikkirurgi. På grund af den transvesikale adgang er Cohen ureterocystoanastomosens særegenhed og svaghed umuligheden af at rette knæk på den dilaterede ureter og udføre dens modellering før reimplantation, hvis behov opstår i stadier IV og V af sygdommen.

Grundlaget for Politano-Lidbetter ureterocystoanastomosen er oprettelsen af en submukøs tunnel i blæren. Teknikkens særegenhed er en bred åbning af blæren og en åbning af blærens slimhinde tre steder for at skabe en tunnel, mens urinlederen afskæres fra blærens yderside, da denne metode involverer resektion af den dilaterede urinleder. Specifikke komplikationer ved Politano-Lidbetter-operationen er udviklingen af vinkling af den prævesikale del af urinlederen på grund af anastomoseteknikken og dannelsen af strikturer i den vesikoureterale anastomose, som ikke kan korrigeres endoskopisk. Et karakteristisk radiografisk symptom på vinkling af urinlederen er dens omdannelse til en fiskekrog. I praksis reducerer dette betydeligt muligheden for nyrekateterisation, hvis det er nødvendigt (for eksempel i tilfælde af urolithiasis ).

Åben kirurgisk behandling af vesicoureteral refluks udføres under endotrakeal anæstesi i alle aldre. Varigheden af det kirurgiske indgreb i tilfælde af bilateral patologisk proces er, uanset kirurgens erfaring, mindst halvanden time.

Ekstravesikal ureterocystoanastomose er den mest effektive kirurgiske behandling af vesicoureteral refluks hos børn. Målsætningerne med ureterocystoanastomose inkluderer at skabe en pålidelig ventilmekanisme i den vesicoureterale overgang, der danner et tilstrækkeligt lumen i urinlederen, som ikke forstyrrer den frie passage af urin. Den ekstravesikale teknik med ureterocystoanastomose opfylder fuldt ud kravene. Brugen af den ekstravesikale teknik gør det muligt at undgå åbning af blæren (bred dissektion af detrusoren) og gør det samtidig muligt at danne en submukøs tunnel på enhver del af blærevæggen ved at vælge en avaskulær zone. Tunnelens længde kan også vælges vilkårligt af operatøren.

Duplikering af UUT er en af de mest almindelige anomalier i urinsystemet. I 72% af tilfældene påvirker det den nedre halvdel af den dobbelte nyre, i 20% - begge halvdele, i 8% - den øvre halvdel. Forekomsten af vesicoureteral refluks i den nedre halvdel med fuldstændig duplikering af nyren forklares af Weigert-Meyer-loven, hvorefter ureteren fra den nedre halvdel åbner sig lateralt i forhold til uretertrekanten og har en kort intravesikal sektion. Ved diagnosticering af sygdommen i en eller begge halvdele af den dobbelte nyre udføres antireflukskirurgi på en eller begge urinledere, og i sjældne tilfælde uretero-ureteral anastomose.

Ifølge de samlede data fra forskellige forfattere elimineres vesicoureteral refluks efter kirurgisk behandling i 93-98% af tilfældene, nyrefunktionen forbedres i 30%, og stabilisering af indikatorerne observeres hos 55% af patienterne. En højere frekvens af positive resultater observeres hos børn.

I den postoperative periode skal alle patienter gennemgå profylaktisk antibakteriel behandling i 3-4 dage, efterfulgt af en overgang til uroantiseptisk behandling i 3-6 måneder.

Hvis behandlingen af vesicoureteral refluks lykkes, skal patienten overvåges i de næste 5 år. I denne periode gennemgår patienten kontrolundersøgelser hver 6. måned de første 2 år, derefter en gang om året. Ambulant overvågning af urinprøver udføres en gang hver 3. måned. Under opfølgende undersøgelser gennemgår patienten ultralyd af urinvejene, cystografi og radioisotopundersøgelse af nyrefunktionen. Hvis der påvises en urinvejsinfektion, udføres langvarig uroantiseptisk behandling af vesicoureteral refluks med lave doser uroantiseptika én gang om natten. Der bør lægges særlig vægt på urinvejenes tilstand hos gravide kvinder, der tidligere har haft vesicoureteral refluks; behandling af sygdommen hos denne patientgruppe er vigtig, da de har en øget risiko for at udvikle nefropati og graviditetskomplikationer.