Behandling af akut lungebetændelse

Lungebetændelse ledsages ofte af tegn på respirations- og hjertesvigt. Faktisk er dyspnø et af de vigtige kliniske tegn på lungebetændelse. Som regel observeres ARF ved massive inflammatoriske processer i lungerne (krupøs, polysegmental lungebetændelse) eller ved kompliceret lungebetændelse ledsaget af ødelæggelse af lungevæv og udvikling af pleuritis. Ved lungebetændelse observeres obstruktion af de nedre luftveje sjældent, så forholdet mellem respirationsfaser forbliver tæt på det normale.

Behandling af lungebetændelse hos børn, som ledsages af ARF, har en række karakteristika, men den elimineres normalt med målrettet behandling af selve lungebetændelsen. Iltbehandling er indiceret ved hypoxæmi. I betragtning af de store væsketab under kraftig ventilation bør ilt fortrinsvis tilføres befugtet til 90% og opvarmet til 30-35 °C. Inhalationer af mukolytika anvendes sjældent; derimod ordineres proteolysehæmmere (contrycal, gordox) ved destruktive former for lungebetændelse.

Indikationer for kunstig ventilation hos børn kan omfatte toksisk syndrom, svær hypoxæmi på grund af massiv infiltration af lungevæv eller pleuritis (restriktiv type), samt en kombination af disse, især hos spædbørn. I sidstnævnte tilfælde kan kunstig ventilation ikke ledsages af en signifikant stigning i DO og en høj PEEP-værdi. Inverteret tilstand, højfrekvent kunstig ventilation eller dens kombination med traditionel kunstig ventilation, variationer af iltregimet anvendes.

Da pneumokokker stadig spiller en dominerende rolle i ætiologien af samfundserhvervet lungebetændelse, er udgangslægemidlerne penicillin eller aminopenicilliner, beskyttede penicilliner (amoxiclav osv.). For det andet ordineres cephalosporiner af 3.-4. generation eller deres kombinationer med aminoglykosider. I særligt alvorlige tilfælde anvendes imipenemer (tienam, meronem), fluorquinoloner (tsifran osv.), azlocillin (til pseudoaeruginosa-infektion) i kombination med metronidazol (klion) i en dosis på 7,5 mg/kg intravenøst som drop 2-3 gange dagligt.

De vigtigste behandlingstaktikker for erhvervet lungebetændelse omfatter valget af antibiotika, der er aktive mod gram-positive patogener. Ændringen i spektret af patogener for ambulant lungebetændelse (en forholdsvis høj andel af Haemophilus influenzae, mycoplasma og andre bakterier, der er ufølsomme over for penicillin), tvang os til at ændre den taktik for intramuskulær penicillinadministration, der har været anvendt i vores land i mange år. Fremkomsten af penicillinresistente pneumokokstammer, samt behovet for at administrere penicillin hver 3.-4. time, kræver en ændring af førstelinjelægemidlet til behandling af ambulant lungebetændelse.

Ciprofloxacin, ofloxacin og andre fluorquinoloner er effektive til behandling af lungebetændelse forårsaget af H. influenzae, Legionella pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae.

Hovedgruppen af patogener ved hospitalserhvervet lungebetændelse er anaerober og gramnegative mikroorganismer, så cephalosporiner og aminoglykosider anvendes til behandling uden at vente på resultaterne af bakteriologisk undersøgelse. Quinoloner er også effektive, da de, ligesom makrolider, er i stand til at koncentrere sig godt i inflammationscentre.

Stor hjælp ydes af hyperimmune lægemidler (anti-stafylokok Ig, plasma), såvel som dem med målrettet virkning mod Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella og andre mikroorganismer, indenlandsk Ig til intravenøs administration, octagam, pentaglobin osv.

Hos patienter med immundefekt afhænger valget af antibakteriel behandling af patogenets art. Cefalosporiner, især cefaclor (vercef), og aminoglykosider anvendes oftest. Hos patienter med svampeinfektion i luftvejene er amphotericin B, nizoral og andre svampedræbende lægemidler effektive. Ved pneumocystis-pneumoni ordineres biseptol og co-trimoxazol.

Rationel behandling af sekundær lungebetændelse (under hensyntagen til resistente hospitalsstammer og patientens ugunstige initiale tilstand) involverer en kombination af antibiotika (for at udvide virkningsspektret og forstærke effekten) samt brugen af antibiotika af den nye generation (fluorquinoloner, beta-lactamasehæmmere).

I de fleste tilfælde er infusionsbehandling ikke nødvendig til behandling af lungebetændelse. Kun ved alvorlig og kompliceret lungebetændelse, især ved purulent-destruktive former ledsaget af alvorlig forgiftning, er intravenøs behandling indiceret til at opretholde væskebalancen, basalcellekarcinom (BCC) og afgiftning. I de fleste tilfælde bør infusionsvolumenet ikke overstige 30 ml/kg pr. dag for små børn og 20 ml/kg for ældre børn. Administrationshastigheden af opløsninger er 2-4 ml/(kg/t), hvilket hjælper med at undgå overbelastning af hjertet med volumen og at flytte yderligere væske til inflammationszonen. Det samlede væskevolumen (sammen med mad) bestemmes ud fra AF; ved samtidig akut hjertesvigt (AHF) reduceres volumenet med Uz.

Det anses for berettiget at ordinere euphyllin (i en dosis på 2-3 mg/kg) intravenøst som drop eller oralt (op til 12 mg/kg pr. dag) 2-3 gange dagligt, C-vitamin (100-300 mg) og cocarboxylase (op til 5 U/kg) 1 gang dagligt til børn med lungebetændelse; behandlingsvarigheden er 7-10 dage.

Behandling af komplikationer ved lungebetændelse hos børn

Forstyrrelse af væskebalancen (eksikose); grad I eksikose (op til 5% af kropsvægten) er forårsaget af svedtab ledsaget af oliguri på grund af frigivelse af antidiuretisk hormon (ADH) i blodet:

• Væske administreres intravenøst - højst 20-30 ml/kg (helst oralt). Den samlede mængde væske på den 1. dag bør ikke overstige FP.

For DN anvendes følgende:

• ilt 30-40% i et telt, gennem en maske eller et næsekateter indtil respirationssvigt er elimineret;
• Kunstig ventilation om nødvendigt.

Ved hjertesvigt anvendes antispasmodika, diuretika og kaliumpræparater. Vedvarende og tiltagende symptomer på hjertesvigt kræver administration af hjerteglykosider (helst digoxin med langsom mætning eller straks i en vedligeholdelsesdosis). Ved hyposystoli og tegn på vaskulær insufficiens er kardiotonika (dopamin, dobutrex) indiceret.

Lungeødem som et syndrom med venstre ventrikel-svigt udvikler sig normalt ved "volumenoverbelastning", overdreven intravenøs væskeadministration (primært krystalloider) i et volumen på mere end 50 ml/kg pr. dag for ældre børn og 80 ml/kg pr. dag for små børn:

• midlertidig afbrydelse af infusion, brug af diuretika, alfa-adrenerge blokkere (droperidol), smertestillende midler (promedol);
• Mekanisk ventilation i PEEP-tilstand.

DIC-syndrom:

• i tilfælde af hyperkoagulation (hyperfibrinogenæmi, forhøjet antal blodplader, nedsat antal blodlegemer, øget infiltration, alvorlig bleghed af huden, marmorering) - heparin i en dosis på 200-400 U/(kg/dag) i 4 doser eller kontinuerligt med en dispenser, rheopolyglucin (10-15 ml/kg), curantil, trental;
• i tilfælde af hypokoagulation (blødning, nedsat PTI, øget VSC) - heparin i en dosis på 50-100 U/kg/dag), proteolysehæmmere (kontrikal - op til 1000 U/kg, gordox - 10.000 U/kg pr. dag), FFP - 10-20 ml/(kg-dag).

Toksisk syndrom (forgiftning) - sløvhed eller irritabilitet, høj temperatur, marmorering, cyanose i huden, toksiske ændringer i blodprøven:

• oral afgiftning inden for 0,5-1,0 volumen aldersrelateret diurese; intravenøst i de samme volumener jævnt over dagen med stimulering;
• plasmaferese i en mængde på 0,5-1,0 VCP pr. dag;
• immunoglobuliner, plasma.

Neurotoksikose

• antikonvulsiva i kombination med droperidol (neurovegetativ blokade) intravenøst;
• iltbehandling eller mekanisk ventilation i hyperventilationstilstand;
• bekæmpelse af hjerneødem (GCS, helst dexazon i en dosis på 0,5-1,5 mg/kg pr. dag), mannitol og lasix (1-2 mg/kg);
• kraniel hypotermi, fysiske afkølingsmetoder, administration af febernedsættende lægemidler (intravenøs analgin), mikrocirkulatorer.

Pleuritis:

• Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (brufen, voltaren, indomethacin) eller prednisolon i en dosis på 1-2 mg/(kg/dag) i en kort kur (3-7 dage) er indiceret.

Hovedprincippet for behandling af akut lungebetændelse er kun at ordinere det absolut nødvendige.

I det patogenetiske aspekt er det fundamentalt vigtigt at skelne mellem primær og sekundær lungebetændelse. Sidstnævnte omfatter lungebetændelse forårsaget af kredsløbsforstyrrelser (kongestiv), aspirations-, postoperativ, hospitalsindlagt lungebetændelse, lungebetændelse hos AIDS-patienter, embolisk lungebetændelse ved septikopyæmi, infarktpneumoni (lungeemboli - PE) osv.

Behandlingsprogrammer for patienter inkluderer nødvendigvis antibiotikabehandling under hensyntagen til det specifikke ætiologiske agens (i stadiet af mikroorganismekolonisering), med præference for monoterapi; kun i alvorlige tilfælde anvendes kombinationer af antibiotika (penicilliner med aminoglykosider eller cephalosporiner) samt reserveantibiotika (fluorquinoloner, beta-lactamasehæmmere, makrolider og cephalosporiner af nyeste generation, rifampicin, vancomycin osv.).

Effektiviteten af antibakteriel behandling vurderes i løbet af de første 2-3 dage (med udskiftning eller kombination af antibiotika om nødvendigt, især ved et uspecificeret patogen).

Kriterier for behandlingseffektivitet

• Kliniske tegn: fald i temperatur, reduktion af forgiftning, forbedring af den generelle tilstand, lettere ophostning, reduktion af hoste osv.
• Laboratorieindikatorer: normalisering af leukocytformlen, syre-basebalance, reduktion i graden af purulent sputum osv.
• Radiologisk billede: positiv dynamik af radiologiske data indtil infiltratets forsvinden 2-4 uger efter sygdommens debut.
• Funktionelle parametre: normalisering af respirationsfunktionsindekser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]