Behandling af hjernehindebetændelse

Før behandling for meningitis påbegyndes, bør patienter med en mistænkt diagnose gennemgå en lumbalpunktur (den primære metode til at bekræfte diagnosen).

Behandling af viral meningitis

Da viral meningitis betragtes som en ikke-livstruende sygdom, anvendes antiviral behandling meget sparsomt. Indikationer for brug af antivirale lægemidler er alvorlige komplikationer eller tilbagefald af meningitis. Til behandling af meningitis forårsaget af herpes simplex-virus anvendes acyclovir i en dosis på 10 mg/kg hver 8. time til voksne og 20 mg/kg hver 8. time til børn. Til behandling af meningitis forårsaget af enterovirus anvendes pleconaril, en lavmolekylær hæmmer af piconavirus. Det skal bemærkes, at kliniske forsøg med det er i gang, da små kliniske studier har bemærket dets positive effekt på varigheden af hovedpine sammenlignet med placebo.

Behandling af viral meningoencefalitis

I øjeblikket findes der antivirale lægemidler, der er aktive mod herpesvirus type 1 og 2, herpes zostervirus, cytomegalovirus og HIV. Brugen af acyclovir (10 mg/kg hos voksne og 20 mg/kg hos børn hver 8. time intravenøst) i 21 dage reducerede dødeligheden hos patienter med generaliseret herpesinfektion og herpes encephalitis signifikant fra 70% til 40%. Graden af neurologiske lidelser hos overlevende patienter faldt fra 90% til 50%. Det var ikke muligt nøjagtigt at estimere ineffektiviteten af acyclovir, men den menes at være omkring 5%.

Kombineret brug af acyclovir (10 mg/kg hos voksne og 20 mg/kg hos børn intravenøst hver 8. time) i 21 dage og specifikt immunoglobulin mod herpes zoster-virus reducerede kraftigt forekomsten af komplikationer hos nyfødte børn og immunsupprimerede patienter. Trods manglen på pålidelig evidens for høj effekt af acyclovir i tilfælde af encefalitis, anvendes det normalt i daglig praksis.

Ganciclovir (5 mg/kg intravenøst hver 12. time i 14 dage, derefter 5 mg/kg intravenøst hver 24. time) og foscarnetnatrium (90 mg/kg intravenøst hver 12. time i 14 dage, derefter 90 mg/kg intravenøst hver 24. time) anvendes til behandling af cytomegalovirusencephalitis hos HIV-inficerede patienter, selvom der ikke findes pålidelig evidens for effekt indtil videre. Derudover er det uklart, om den mulige positive effekt af behandlingen er forbundet med undertrykkelse af den virale effekt på centralnervesystemet, en positiv effekt på immunsystemets funktion (reduktion af virusmængden) eller et fald i den negative virkning af opportunistiske infektioner.

Der findes ingen pålidelige data om effektiviteten af immunmodulerende behandling hos patienter med viral encefalitis. I praksis forsøger nogle læger at bruge immunmodulatorer til at begrænse ødelæggelsen af centralnervesystemet af T-celler med cytotoksisk aktivitet. Som regel peger forfatterne på effektiviteten af den metode, de har udviklet, og angiver desværre ikke antallet af tilfælde af ineffektiv brug og iatrogene komplikationer, der opstår under behandlingen, hvilket også kan føre til et ugunstigt udfald af infektionen.

Behandling af bakteriel meningitis og meningoencephalitis

Anbefalinger til behandling af bakterielle infektioner i centralnervesystemet er blevet gentagne gange revideret, hvilket er forbundet med den skiftende epidemiologiske situation, ændringer i patogeners ætiologiske struktur og deres følsomhed over for antibiotika. Aktuelle anbefalinger til behandling af bakterielle infektioner i centralnervesystemet er præsenteret i tabeller. Evidensniveauerne for antimikrobielle behandlingsregimer er vist i parentes.

Anbefalinger til antimikrobiel behandling af purulent meningitis baseret på patientens alder og samtidig patologi

Prædisponerende faktor	Det mest sandsynlige årsagsmiddel	Antimikrobiel terapi
Alder
<1 måned	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicillin + cefotaxim, Ampicillin + aminoglykosider
1-23 måneder	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	3. generations cefalosporiner ab
2-50 år	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cefalosporiner 3. generation ab
>50 år	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobe gramnegative stave	3. generations cefalosporiner + ampicillin ab
Type af patologi
Brud på basen	S. pneumoniae H. influenzae, gruppe A ß-hæmolytiske streptokokker	3. generations cefalosporiner
Penetrerende traumatisk hjerneskade	Staphylococcus aureus, koagulase-negative stafylokokker (især Staphylococcus epidermidis), aerobe gram-negative bakterier (herunder Pseudomonas aeruginosa)	Cefepim, ceftazidim, meropenem
Efter neurokirurgiske operationer	Aerobe gramnegative bakterier (inklusive P. aeruginosa), S. aureus, koagulase-negative stafylokokker (især S. epidermidis)	Cefepim + vancomycin/linezolid, ceftazidim + vancomycin/linezolid meropenem + vancomycin/linezolid
CNS-shunts	Koagulase-negative stafylokokker (især S. epidermidis), S. aureus, aerobe gramnegative bakterier (herunder Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepim + vancomycin/linezolid B, ceftazidim + vancomycin/linezolid B meropenem + vancomycin/linezolid B

• a - ceftriaxon eller cefotaxim,
• b - nogle eksperter anbefaler yderligere brug af rifampicin,
• c - vancomycin-monoterapi kan ordineres til nyfødte og børn, hvis gramfarvning ikke afslører gramnegative mikrober

Vancomycins/linezolids rolle

I behandlingsregimerne for primær samfundserhvervet bakteriel meningitis anvendes lægemidler til at undertrykke multiresistent Streptococcus pneumoniae, da 3. generations cefalosporiner er den mest tilstrækkelige behandlingsregime i tilfælde af resistens hos S. pneumoniae over for benzylpenicillin. I betragtning af at epidemiologiske data om relevansen af multiresistent S. pneumoniae i den ætiologiske struktur af bakteriel meningitis ikke er tilstrækkeligt undersøgt, er det tilrådeligt at inkludere vancomycin i de initiale behandlingsregimer for denne patientgruppe berettiget af den ekstraordinære betydning af tilstrækkelig initial behandling. Ifølge nogle indenlandske forfattere er hyppigheden af forekomsten af multiresistent S. pneumoniae i den ætiologiske struktur af bakteriel meningitis dog mindre end 1%, hvilket sår tvivl om det tilrådelige at anvende vancomycin i regioner, hvor der er information om den lave forekomst af sådanne pneumokokstammer.

Ved behandling af sekundær meningitis forbundet med traumatisk hjerneskade eller neurokirurgiske operationer anvendes vancomycin/linezolid mod stafylokokker, der er resistente over for oxacillin. Det er umuligt at overvinde denne type resistens med ß-laktamantibiotika (penicilliner, cephalosporiner, carbapenemer), og brugen af vancomycin bør betragtes som en tvangsforanstaltning. Med hensyn til methicillinfølsomme stammer af stafylokokker er den kliniske effekt af ß-laktamantibiotika signifikant højere, derfor tilrådes det at anvende denne gruppe, primært oxacillin, og vancomycin bør seponeres.

Anbefalinger til antimikrobiel behandling af bakteriel meningitis baseret på mikrobiologiske data og antibiotikafølsomhedstest

Exciter, følsomhed

Standardbehandling

Alternativ terapi

Streptococcus pneumoniae

MIC af benzylpenicillin <0,1 μg/ml	Benzylpenicillin eller ampicillin	3. generations cefalosporiner og chloramphenicol
MIC af benzylpenicillin 0,1-1,0 μg/ml	3. generations cefalosporiner a	Cefepim, meropenem
MIC af benzylpenicillin >2,0 μg/ml	Vancomycin + 3. generations cephalosporiner av	Fluoroquinoloner g
MIC af cefotaxim eller ceftriaxon >1 mcg/ml	Vancomycin + 3. generations cefalosporiner	Fluoroquinoloner g

Neisseria meningitidis

MIC af benzylpenicillin <0,1 μg/ml	Benzylpenicillin eller ampicillin	3. generations cefalosporiner og chloramphenicol
MIC af benzylpenicillin 0,1-1,0 mcg/ml	3. generations cefalosporiner a	Kloramfenikol, fluorquinoloner, meropenem
Listeria monocytogenes	Benzylpenicillin eller ampicillin D	Co-trimoxazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Benzylpenicillin eller ampicillin D	3. generations cefalosporiner
Escherichia coh og andre Enterobacteriaceae pindsvin	3. generations cefalosporiner (AP)	Fluoroquinoloner meropenem, co-trimoxazol, ampicillin
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimd eller ceftazidim (AP)	Ciprofloxacin d meropenem d

Haemophilus influenzae

Uden ß-laktamaseproduktion	Ampicillin	3. generations cefalosporiner, cefepim, chloramphenicol og fluorquinoloner
Med ß-laktamaseproduktion	3. generations cefalosporiner (AI)	Cefepime, chloramphenicol, fluorquinoloner

Staphylococcus aureus

Oxacillin-følsom	Oxacillin	Meropenem
Resistent over for oxacillin eller methicillin	Vancomycin e	Linezolid, rifampicin, co-trimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomycin e	Linezolid

Enterokokker spp.

Ampicillinfølsom	Ampicillin + gentamicin
Ampicillinresistent	Vancomycin + gentamicin
Resistent over for ampicillin og vancomycin	Linezolid

• a - ceftriaxon eller cefotaxim,
• b - stammer, der er følsomme over for ceftriaxon og cefotaxim,
• c - hvis MIC'en for ceftriaxon er >2 mcg/ml, kan rifampicin yderligere ordineres,
• g - moxifloxacin,
• d - aminoglykosider kan desuden ordineres,
• e-rifampicin kan desuden ordineres,
• f - udvælgelse af lægemidlet udelukkende på baggrund af in vitro-stammefølsomhedstestning

Antibiotikadoser til bakteriel meningitis

Antimikrobielt lægemiddel	Daglig dosis, doseringsinterval
	Nyfødte, alder, dage		Børn	Voksne
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20-30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicillin	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 g (4)
Vancomycin w	20-30 mg/kg (8-12)	30-45 mg/kg (6-8)	60 mg/kg (6)	30-45 mg/kg (8-12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicin B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Kloramfenikol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12-24)	75-100 mg/kg (6)	4-6 g (6)“
Linezolid	Ingen data	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacin				400 mg (24) g
Oxacillin	75 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	200 mg/kg (6)	9-12 g (4)
Benzylpenicillin	0,15 millioner enheder/kg (8-12)	0,2 millioner enheder/kg (6-8)	0,3 millioner enheder/kg (4-6)	24 millioner enheder (4)
Pefloxacin				400-800 mg (12)
Rifampicin		10-20 mg/kg (12)	10-20 mg/kg (12-24) dage	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co-trimoxazol e			10-20 mg/kg (6-12)	10-20 mg/kg (6-12)
Cefepim			150 mg/kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100-150 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	225-300 mg/kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidim	100-150 mg/kg (8-12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80-100 mg/kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacin				800-1200 mg (8-12)

• a - lavere doser eller længere administrationsintervaller kan anvendes til spædbørn med lav fødselsvægt (<2000 g),
• b - det er nødvendigt at overvåge peak- og restkoncentrationer i plasma,
• i - den maksimale dosis anbefales til patienter med pneumokokmeningitis,
• g - der er ingen data om optimale doser til patienter med bakteriel meningitis,
• d - maksimal daglig dosis 600 mg,
• e - dosis er baseret på mængden af trimethoprim,
• g - opretholde en restkoncentration på 15-20 mcg/ml 

Varigheden af antibakteriel behandling for meningitis

Den optimale varighed er ukendt og er sandsynligvis relateret til mikro- og makroorganismens karakteristika. Behandlingsvarigheden for meningokokmeningitis er normalt 5-7 dage, for meningitis forårsaget af H. influenzae - 7-10 dage, for pneumokokmeningitis - 10 dage. Hos patienter uden immunforstyrrelser og listeriose-ætiologi for meningitis - 14 dage, i nærvær af immunsuppression - 21 dage, og samme varighed anbefales for meningitis forårsaget af gramnegativ flora. Den generelle regel for berettiget ophør af antibakteriel behandling anses for at være CSF-desinfektion, et fald i cytose til under 100 celler pr. 1 μl og dens lymfocytiske natur. Ovenstående anbefalinger om varigheden af antibakteriel behandling er rationelle at anvende kun i tilfælde, hvor et antibiotikum, der er aktivt mod det efterfølgende isolerede patogen, blev ordineret umiddelbart efter infektionens diagnose, og der var en stabil positiv klinisk dynamik i sygdommen. I tilfælde af komplikationer med ødem og dislokation af hjernen, ventrikulitis, intracerebrale blødninger og iskæmisk skade, der begrænser effektiviteten af antibiotikalevering til stedet for infektiøs inflammation, bestemmes varigheden af antibakteriel behandling på baggrund af en kombination af kliniske og laboratoriedata af et råd af specialister med tilstrækkelig erfaring til at træffe en ansvarlig beslutning.

Forsinkelse i ordination af antibakterielle lægemidler

Af etiske årsager blev der ikke udført særlige undersøgelser. Ved undersøgelse af behandlingsresultaterne for patienter med atypiske kliniske manifestationer af bakteriel meningitis blev det imidlertid vist, at forsinket diagnose og behandling førte til en forværring af tilstanden og en øget dødelighed. Forekomsten af komplikationer og dødeligheden var også forbundet med alder, tilstedeværelsen af immunologiske lidelser og niveauet af nedsat bevidsthed på diagnosetidspunktet. Det skal bemærkes separat, at ordination af lægemidler, der er inaktive mod det infektiøse agens, i det empiriske terapiregime bør overvejes som en af mulighederne for at udsætte ordinationen af antibakterielle lægemidler.

Brug af originale og generiske antibakterielle lægemidler til behandling af bakteriel meningitis. Meningitis er en livstruende tilstand, og antibakteriel behandling betragtes som grundlaget for effektiv behandling. Alle ovennævnte antibakterielle behandlingsregimer er blevet undersøgt ved hjælp af originale lægemidler. Fremkomsten af muligheden for at bruge generiske lægemidler kan reducere omkostningerne forbundet med brugen af antibiotika betydeligt. Bestemmelse af floraens følsomhed over for det aktive stof i antibakterielle lægemidler in vitro skaber illusionen om lige effektivitet af alle lægemidler, der indeholder det. Der er dog ikke udført undersøgelser af den sammenlignende effektivitet af originale og generiske lægemidler. Derfor kan lægemidler med generiske handelsnavne kun anvendes i mangel af originale lægemidler på markedet af forskellige årsager.

Liste over handelsnavne (proprietære navne) og tilsvarende internationale generiske navne

Internationalt generisk navn	Oprindeligt handelsnavn	Alternativ på grund af manglen på det originale lægemiddel på markedet
Amikacin	Amikin
Vancomycin	Vancocin	Rediger i
Gentamicin		Indenlandsk analog
Linezolid	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moxifloxacin	Avelox
Cefepim	Maxipim
Cefotaxim	Claforan
Ceftazidim	Fortum
Ceftriaxon	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dexamethason i behandlingen af bakteriel meningitis

Effektiviteten af glukokortikoider er blevet bevist med hensyn til at reducere neurologiske komplikationer (høretab) hos børn med meningitis forårsaget af H. influenzae og reducere dødeligheden hos voksne med meningitis forårsaget af S. pneumoniae. Det anbefales at anvende dexamethason i en dosis på 0,15 mg/kg hver 6. time i 4 dage. Det skal huskes, at dexamethason hjælper med at reducere øget penetration af antibiotika i subarachnoidalrummet som følge af inflammation.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]