Kronisk cholecystitis: diagnose

Laboratorie- og instrumentdata

Fractional duodenal sounding

Fractional duodenal sounding (PDD) har følgende fordele i forhold til konventionel duodenal lyding:

• giver dig mulighed for at få en klarere ide om den funktionelle tilstand af galdeblæren og galdevejen;
• tillader at diagnosticere den type dyskinesi af galdeblæren.

Før indførelsen af sonden bør tage hals vatpind til bakteriologisk undersøgelse, skal patienten derefter skylle munden med en desinficerende opløsning for at reducere muligheden for udskridning mikroflora i munden del i galden. Den duodenale sonde injiceres i 12-kolon tidligt om morgenen på tom mave. Det er mere foretrukket at anvende NA Skuya tokanalssonden til separat udtrækning af mave- og duodenalindhold. En kanal af sonden er placeret i maven, den anden i tolvfingertarmen. Mavesaft bør fjernes kontinuerligt ved hjælp af en sprøjte eller vakuumenhed, som når mavesyre kommer ind i 12-kolon, bliver galen overskyet. Hertil kommer, at saltsyre stimulerer pancreasekretion og galdesekretion ved frigivelse af sekretinsekretioner og cholecystokinin-pancreosimin.

I mangel af en dobbeltkanalsonde bør en enkeltkanal duodenal probe anvendes.

Indsamling af galde duodenale indhold udføres i nummererede reagensglas hvert 5. Minut.

Der er 5 faser af fraktioneret duodenal lyding.

1 - choledochus fase - begynder efter at oliven sonden er placeret i tolvfingertarmen (vinklen på den nedadgående og nedre vandrette del). I denne periode sphincter Oddi er i en afslappet tilstand og fra den fælles galdegang (d. Choledochus) tildeles en del af den gennemsigtige lysegult galde som følge af stimulering 12 duodenum oliven probe.

Den tid, hvor galde udskilles og dens volumen tages i betragtning.

1 fase afspejler basal udskillelse af galde (uden for fordøjelsen) og delvist funktionel tilstand af Oddins sphincter.

Normalt frigives 15-20 ml galde inden for 10-15 minutter (ifølge nogle data - inden for 20-40 minutter).

Efter afslutningen af galdesekretionen i 12-tolvfingertarmen gennem duodenalproben langsomt introduceres en varm 33 ° opløsning af magnesiumsulfat-30 ml eller 5% -50 ml opvarmet til 37 ° C inden for 5-7 minutter.

Som reaktion på introduktionen af stimulus lukker Oddys sphincter refleksivt og lukkes i løbet af hele anden fase af probing.

2 fase - Oddiens lukkede sphincter (fase i den latente periode med galde udskillelse) - afspejler tiden fra administrationen af den cholecystokinetiske opløsning til udseende af udskillelsen af gallen. På dette tidspunkt udskilles galde ikke. Denne fase karakteriserer det kolestatiske tryk i galdevejen, galdeblærens beredskab til tømning og dens tone.

Normalt varer den lukkede sphincterfase af Oddi 3-6 minutter.

Hvis galden optrådte inden for 3 minutter, indikerer dette en hypotension af Oddi sfinkteren. Stigningen i tiden for Oddis lukkede sfinkter er større end 6 minutter, hvilket indikerer en stigning i sin tone eller en mekanisk hindring for udstrømningen af galde. For at løse problemet med ændringernes art kan 10 ml varm (opvarmet til 37 ° C) 1% opløsning af novokain indføres gennem sonden. Udseendet af en lysegul gal efter dette vidner om spasticiteten af Oddi-sphincteren (novocain lindrer spasme). Hvis efter administration galde novocain ikke stå i 15 minutter, kan patienten giver sublinguale nitroglycerintabletter 1/2 og uden effekt genindtræde gennem et rør 12 duodenum holekineticheskoe (20 ml vegetabilsk olie eller 50 ml 40% glucoseopløsning xylitol). Hvis gald ikke vises, og efter det, skal du kontrollere sondens position i røntgenstøtterne, og hvis sonden er placeret korrekt, kan stenose i regionen d antages. Choledochus.

3-fase - A-galde (den cystiske fase) - begynder med åbningen af Oddi-sphincter og udseendet af lys galde A før udslippet af mørk koncentreret galdeblæres galde.

Normalt varer denne periode 3-6 minutter, hvor 3-5 ml let galde frigives fra vesikel og almindelig galdekanal.

Denne fase afspejler tilstanden af disse kanaler. Øge tiden 3 fase over 7 minutter indikerer forøget sphincter tone Lyutkensa (placeret ved krydset af halsen af galdeblæren i galdeblæregangen), galdeblæren eller hypotension.

Om galdeblærens hypotension kan kun tale efter sammenligning af dataene i III og IV faser.

Galde 1, 2 og 3 faser udgør den klassiske del af A normal (ikke-fraktioneret) duodenal lyding.

4 fase - galdeblæren (galdeblære, fasen af B-gal) - karakteriserer afslapningen af Lutkens sphincter og tømningen af galdeblæren.

Den fjerde fase begynder med opdagelsen af Lutkens sphincter og udseendet af mørk oliven koncentreret galde og slutter i øjeblikket for at stoppe udskillelsen af denne galde.

Isolering af galdeblæren i starten er meget intens (4 ml pr. Minut) og falder derefter gradvist.

Normalt er tiden for tømning af galdeblæren 20-30 minutter, i løbet af denne tid frigives der i gennemsnit 30-60 ml mørk oliven gallbladder (ved kromatisk sondering er gallen farvet blågrøn).

Intermitterende udskillelse af cystisk gald indikerer dissyncismen af Lutkens og Oddi's sphincter. Forlængelsen af tiden for frigivelse af cystisk galde (mere end 30 minutter) og en stigning i mængden på mere end 60-85 ml indikerer en galdeblærers hypotension. Hvis varigheden af 4 faser er mindre end 20 minutter og mindre end 30 ml galde frigives, indikerer dette hypertonisk dyskinesi af galdeblæren.

5 fase - fase af levergalle-C - forekommer efter afslutningen af tildeling af B-gal. 5 fase begynder fra tidspunktet for tildeling af en gylden galde (hepatisk). Denne fase karakteriserer leverens exokrine funktion. De første 15 minutter af levergald udskilles intensivt (1 ml eller mere i 1 minut), hvorefter frigivelsen bliver monotonisk (0,5-1 ml pr. Minut). Væsentlig isolation af hepatisk galde 5 fase, især i de første 5-10 minutter (> 7,5 ml / min 5) angiver aktivitet Miritstsi lukkemuskel, som er beliggende i den distale del hepatiske gang og forhindrer retrograd bevægelse galde Reduktion af galdeblæren.

Bile-C er tilrådeligt at samle i 1 time eller mere, studere dynamikken i dets sekretion, og forsøge at få den resterende vesikelgalle uden gentagen administration af galdeblærerspændingen.

Den gentagne sammentrækning af galdeblæren forekommer normalt 2-3 timer efter introduktionen af stimulus. Desværre er duodenal lyding i praksis færdig 10-15 minutter efter udseende af levergalde.

Mange foreslår at tildele 6 fase - en fase af en resterende cystisk galde. Som angivet ovenfor, 2-3 timer efter introduktionen af stimulus, opstår der en gentagen sammentrækning af galdeblæren.

Normalt er varigheden af den 6. Fase 5-12 minutter, i løbet af denne tid udskilles 10-15 ml mørk oliven gallbladder.

Nogle forskere foreslår ikke at vente 2-3 timer, og snart efter at have fået levergalle (efter 15-20 minutter) til at indføre en stimulering for at være sikker på fuldstændig tømning af galdeblæren. Kvitteringen af yderligere mængder vesikel (resterende) gal i dette tidsinterval indikerer en ufuldstændig tømning af galdeblæren med dens første sammentrækning og følgelig dens hypotension.

For en mere detaljeret undersøgelse af funktionen af galdekanalens sphincterapparat er det tilrådeligt at undersøge galdeudskillelsen grafisk, mens den opnåede mængde galde er udtrykt i ml under galdextraktion - i min.

Foreslå at bestemme et antal indikatorer for galdeudskillelse:

• graden af udskillelse af galde fra blæren (afspejler effektiviteten af udstødningen af galde ved blæren) beregnes med formlen:

H = Y / T, hvor H er graden af galde udskillelse fra blæren; V - volumen af cystisk galde (B-del) i ml; T-tid for galdesekretion i min. Normalt er hastigheden for galdesekretion ca. 2,5 ml / min;

• Evakueringsindekset - indekset for gallbladderens motorfunktion - bestemmes af formlen:

IE = H / Vostat * 100%. IE-evakueringsindeks; H er graden af udskillelse af galde fra blæren; Vostat - restvolumen af cystisk galde i ml. Normalt er evakueringsindekset ca. 30%;

• Den effektive frigivelse af galde i leveren bestemmes af formlen:

VEV = V del B fra galde i 1 time i ml / 60 min, hvor EVP er en effektiv frigivelse af levergalle. Normalt er EWL omkring 1-1,5 ml / min;

• indekset for sekretorisk levertryk beregnes med formlen:

Indekset for udskillelsestryk i leveren = EVEL / H * 100%, hvor EVPZH - effektiv frigivelse af levergalle; H er graden af udskillelse af hepatisk galde fra blæren (effektiv udstødning af galde ved blæren). Normalt er sekretorisk trykindeks for leveren ca. 59-60%.

Fraktionel duodenal lyding kan laves kromatisk. Til dette, på tærsklen til duodenal klang 2100 2 timer efter det sidste måltid tager patienten ind 0,2 g methylenblåt i en gelatinekapsel. Den næste morgen kl 9.00 (dvs. 12 timer efter indtagelse af farvestof) udføres fraktioneret lyding. Methylenblå, suget i tarmene, med blodgennemstrømning ind i leveren og genoprettes i det, bliver til en farveløs leucoforbindelse. Derefter, efter at komme ind i galdeblæren, oxiderer den misfarvede methylenblåt, bliver til en kromogen og pletter blæren gald i en blå-grøn farve. Dette giver dig mulighed for selvstændigt at skelne mellem galdeblære og andre gallefaser, der bevarer den sædvanlige farve.

Gallen opnået ved duodenal sondering undersøges biokemisk, mikroskopisk, bakterioskopisk, dens fysiske egenskaber og følsomhed overfor antibiotika.

For at undersøge galle er det nødvendigt umiddelbart efter modtagelsen, ligesom galdesyrer hurtigt ødelægger ensartede elementer. Levere en galde laboratorium følger i form af varme (i galde rør anbragt i en krukke med varmt vand) til let kunne detektere Giardia mikroskopi (kold galde de mister deres bevægelsesaktivitet).

Ændringer i indekserne af duodenal lyding (del "B"), karakteristisk for kronisk cholecystitis

1. Tilstedeværelsen af et stort antal leukocytter, især påvisning af deres akkumuleringer. Endelig er spørgsmålet om den diagnostiske værdi af påvisningen af galde leukocytter som tegn på den inflammatoriske proces ikke blevet løst. I en hvilken som helst del af duodenalindholdet kan leukocytter komme fra mundhulen i mundhulen, maven, tolvfingertarmen. Leukocytter tages ofte af leukocytoider - celler i det cylindriske epitel i duodenumet, der omdannes under påvirkning af magnesiumsulfat til store runde celler, der ligner leukocytter. Derudover bør man huske på, at leukocytter hurtigt fordøjes af galde, hvilket selvfølgelig reducerer deres diagnostiske betydning.

I forbindelse hermed antages det nu, at detekteringen af leukocytter i del B kun er tegn på den inflammatoriske proces, hvis følgende betingelser foreligger:

• hvis antallet af leukocytter er virkelig stort. For at identificere leukocytter bør Romanovsky-Giemsa-farvningen anvendes, såvel som en cytokemisk undersøgelse af indholdet i peroxidase-celler. Leukocytter giver et positivt svar på myeloperoxvdazu, leukocytoider - nej;
• hvis klynger af leukocytter og celler i det cylindriske epitel er fundet i flaky mucus (slim beskytter leukocytter fra galdefordøjelseskanalen);
• hvis påvisning af leukocytter i galde ledsages af andre kliniske og laboratorie tegn på kronisk cholecystitis.

Påvisning af leukocytoid er ikke givet en diagnostisk værdi. For at opdage leukocytter og andre celler i galden skal du se mindst 15-20 præparater før mikroskopet.

2. Identifikation af en visuel undersøgelse af galde udtrykt ved grumling, flager og slim. I en sund person er alle dele af galde gennemsigtige og indeholder ikke patologiske urenheder.
3. Påvisning af et stort antal celler i gylen af det cylindriske epitel. Det er kendt, at tre typer af cylindrisk epitel kan findes i galde: fint epitel af intrahepatiske galdekanaler - med kolangitis (i "C" -delen); langstrakt epitel af den fælles galdekanal med dens betændelse (del "A"); brede epitel af galdeblæren med cholecystitis.

Kronisk cholecystitis er karakteriseret ved påvisning af et stort antal celler i det cylindriske epithel i galdeblæren i et stort antal celler. Celler i det cylindriske epitel er ikke kun fundet i form af separate celler, men også i form af klynger (strata) på 25-35 celler.

4. Mindskelse af galdeblæren. Galde gallen har en pH på 6,5-7,5. Ved inflammatoriske sygdomme i galdeudskillelsessystemet bliver reaktionen sur. Ifølge forskerne ved en forværring af kronisk cholecystiti kan pH i galdeblæren være 4,0-5,5.
5. Udseendet af krystaller af cholesterol og calcium bilirubinat. Kronisk cholecystitis er karakteriseret ved udseendet af krystaller af cholesterol og calcium bilirubinat. Påvisningen af et stort antal af dem indikerer destabiliseringen af galdeens kolloidale struktur (diskrinia). Når konglomerater af disse krystaller og slim kan tale om egenskaberne af Litogene galde, dannelsen af Mikrolitter og unik transformation i calculous cholecystitis nekalkuleznogo. Sammen med microlites ofte udviser "sand" - små anerkendte kun under et mikroskop, kornene af forskellig størrelse og farve (farveløs brydende lysebrun), som er arrangeret i flager slim.
6. Reduktion af den relative tæthed af galdeblæren. Normalt er den relative tæthed af galdeblæren 0,016-1,035 kg / l. Med en udtalt forværring af kronisk cholecystiti falder den relative tæthed af galdeblæren som et resultat af fortyndingen af dets inflammatoriske ekssudat.
7. Ændring i galdeens biokemiske sammensætning. Galde er en kompleks kolloid opløsning indeholdende kolesterol, bilirubin, phospholipider, galdesyrer og deres salte, mineraler, proteiner, mucoidstoffer, enzymer.

Når den kroniske cholecystitis forværres, ændres den biokemiske sammensætning af galde:

• mængden af mucinstoffer, som reagerer med DPA-reagenset, forøges, hvilket signifikant forøger DPA-reaktionsaktiviteten;
• øger 2-3 gange indholdet af galdicoproteiner (hexosaminer, sialinsyrer, fucoses);
• indholdet af galdesyrer falder;
• reducerer cholat-kolesterolforholdet (forholdet mellem galdesyrer i galde og niveauet af cholesterol i det);
• indholdet af lipoprotein (lipid) komplekset falder.

Macromolecular lipoprotein kompleks dannet af leveren kompleksforbindelse, som er sammensat af de vigtigste komponenter i galde: galdesyrer, phospholipider, cholesterol, bilirubin, protein, lipoprotein grupperet omkring kernerne for at danne et makromolekylært kompleks. Lipoproteinkomplekset tilvejebringer kolloidal stabilitet af galde og dets indtag fra leveren i tarmene. Gald phospholipider danner miceller med kolesterol, og galdesyrer stabiliserer dem og overfører cholesterol til en opløselig form;

• indholdet af fibrinogen og produkterne af dets metabolisme i den cystiske galde stiger kraftigt;
• proteinocholia observeres - øget sekretion af valleproteiner (hovedsageligt albuminer) i galde, samtidig med at sekretionen af immunoglobulin A. Reduceres

8. Forøgelse af indholdet af galdeblæren i lipidperoxider.

En stigning i antallet af lipidperoxider i galde er en konsekvens af den hurtige aktivering af fri radikal lipidoxidering. Niveauet af lipidperoxider korrelerer klart med sværhedsgraden af den inflammatoriske proces i galdeblæren.

9. Bakteriologisk undersøgelse af galde. Formålet med bakteriologisk undersøgelse af galde er påvisning af bakteriel flora og bestemmelse af dens følsomhed overfor antibakterielle midler. Undersøgelsen er af diagnostisk betydning, hvis antallet af bakterier overstiger 100.000 i 1 ml galde.

Ultralydsundersøgelse af galdeblæren

Ultralyd (ultralyd) er i øjeblikket den førende metode til diagnosticering af hjertesygdomme. Løsningsstyrken i moderne ultralydsenheder er 0,1 mm.

US galdeblæren morgen fastende udført tidligst 12 timer efter sidste måltid (t. E., Efter faste natten over). Patienter, der lider samtidig tarmsygdomme og flatulens anbefales til 1-2 timer før undersøgelsen er udelukket fra write produkter forstærkende oppustethed (sort brød, ærter, bønner, sauerkraut, sødmælk, vindruer osv.), Og tildele enzympræparater (fordøjelse eller andre) 1-2 tabletter 3 gange om dagen og før sengetid - aktiveret trækul.

Ultralyd udføres i patientens stilling på ryggen med en forsinkelse i vejrtrækning i den dybe inspirationsfase, og om nødvendigt også på hans venstre side og stående.

Galtblæren ser normalt ud som en klart kontureret ekkonegativ dannelse af pæreformet, ovovodnoy eller cylindrisk form. Længden af galdeblæren varierer fra 6 til 9,5 cm, og bredden (diameteren) overstiger ikke 3-3,5 cm. Galdblærens væg ser ud som en homogen tynd linje med moderat øget ekkogenicitet. Tykkelsen af galdeblærens væg må normalt ikke overstige 2 mm. De ydre og indre konturer af blærens væg er klare og jævne. Ifølge undersøgelsen stiger tætheden af blærens vægge med alderen. Efter 60 år i blærens muskellag og slimhinde udvikler bindevævet gradvist, blærens væg er sclerosed og komprimeret. Derfor bør tætheden af gallbladdervæggen vurderes under hensyntagen til patientens alder.

Echografiske tegn på kronisk cholecystitis:

• fortykkelse af galdeblærevæggen mere end 2 mm. Det skal bemærkes, at diffus fortykning af galdeblæren væggen også kan observeres med hypoalbuminæmi i levercirrhose;
• forsegling galdeblærens væg, især med fortykkelse. Lokal komprimering (øget echogenicitet) af galdeblæren væggen forekommer med kolesterose. Kolesterol galdeblære - deponering af kolesterolestere i blærens væg med en krænkelse af motorens funktion. Det forekommer også hos fulde kvinder efter 35 år. Med kolesterose er væggene i galdeblæren på ekkogrammet fortykkede og har en tværgående striation;
• Ujævnhed og deformation af boblinkonturen;
• nedsættelse eller manglende bevægelse af galdeblæren under vejrtrækning;
• inhomogenitet af indholdet, "galdesediment" ("parietal inhomogenitet i galdeblærens hulrum"). Dette bundfald består af krystaller af cholesterol, calcium bilirubin, tykk galde, mikroliter;
• smertefuldhed, når enheden på enheden presses på galdeblærens fremspring (et positivt ultralydsmorfysymptom);
• forøgelse eller nedsættelse af galdeblærens størrelse
• deformation af blæren ved adhæsioner, begrænsning af dens forskydning, når kroppens position ændres (pericholecystitis);
• infiltration af leveren cavernous væv, hvilket er manifesteret af øget echogenicitet af hepatisk parenchyma omkring galdeblæren med en ujævn kontur af grænsen langs periferien af dette echogene område;
• et fald i dilatabiliteten af galdeblæren på grund af udviklingen af inflammatorisk-sclerotiske ændringer i sin væg. For at identificere denne funktion anvendes en dehydrocholsyreprøve. Efter 2-3 timer efter oral administration af dehydrocholsyre (10 mg / kg legemsvægt) har choleretisk virkning blev målt ved omfanget af galdeblæren beløber cylindre definerer lumen choledoch administreret subkutant 0,5-0,8 ml 0,1% opløsning af atropinsulfat og gentage målingen efter 50 -70 minutter. Hvis i den fælles galdekanal lumen forøget eller forblev den samme størrelse, og mængden af galdeblæren er steget med mindre end 30% af diagnosticerede kronisk cholecystitis.

Ekkografi gør det også muligt at diagnosticere galdeblærens dyskinesi.

Røntgenundersøgelse af galdeblæren

X-ray undersøgelsesmetoder i galdeblæren (almindelig radiografi, oral Cholecystegrafi, intravenøs cholecystocholangiography) anvendes hovedsagelig til diagnosticering af sten i galdevejene og lidelser af den motoriske funktion af galdeblæren.

Røntgenundersøgelsesmetodernes rolle i diagnosticering af kronisk ikke-kalkuleret cholecystit er lav. De mest signifikante radiografiske tegn på kronisk ikke-kalkuleret cholecystit er:

• en krænkelse af blærens koncentrationsevne og motoriske funktion (en kraftig afmatning i tømningen af galdeblæren)
• deformation af galdeblæren (ujævne konturer på grund af pericholecystitis).

Radioisotopundersøgelse af galdekanaler

Den mest optimale er hepatobiliær scinthesia ved anvendelse af 95m Tc. Metoden gør det muligt at opdage primært krænkelser af galdeblærers motorfunktion. Kronisk ikke-kalkuleret cholecystit manifesterer sig på scintigrammer med følgende symptomer:

• vedvarende svækkelse af påfyldning og tømning af galdeblæren
• øge eller formindske i størrelse
• forsegling af galdeblærens seng.

Termografi (termisk billeddannelse)

Termografi er baseret på den menneskelige krops egenskab at udstråle infrarøde stråler. Termografen konverterer infrarød stråling til et synligt billede. Med en markant forværring af kronisk cholecystitis i galdeblærens fremspring ses en lokal temperaturstigning på 0,3-2 ° C. I dette tilfælde ser galdeblærens zone på termografen (termisk billedbehandler) lys (jo mere aktiv er den inflammatoriske proces, jo lysere lyset).

Perifer blodanalyse

Ændringer i analysen af perifert blod afhænger af sværhedsgraden af den inflammatoriske proces, samtidige sygdomme og komplikationer. I perioden med forværring af kronisk cholecystitis kan følgende ændringer observeres: moderat leukocytose; skift af leukocytformlen til venstre med en stigning i antallet af stabile kiler; øget ESR.

Biokemisk blodprøve

Under forværring af kronisk cholecystitis sialinsyrereceptorer stigninger i blod, seromucoid, fibrin og ₂ -globuliner, mens ofte tilbagevendende selvfølgelig muligt at forøge niveauet af y-globulin.

Immunologiske blodprøver

I det lange kronisk cholecystitis med hyppige tilbagefald kan forekomme resistente moderat markante ændringer i den immunologiske status: reduktion i antallet og funktionelle aktivitet af B- og T-lymfocytter, reducerende immunoglobulin A.

Gravitationsgrader

Den milde form er præget af følgende manifestationer:

• eksacerbationer sjældne (1-2 gange om året) og kort (ikke mere end 2-3 uger);
• smerter er ikke intensive, lokaliseret i galdeblæren området, sidste 10-30 minutter, passerer oftest uafhængigt;
• funktionen af leveren er ikke forstyrret;
• der er ingen komplikationer.

Mellemhøjhed:

• exacerbationer er hyppige (5-6 gange om året), er langvarige;
• smertebestandig, langvarig, har en karakteristisk bestråling, stoppes af antispasmodik, smertestillende midler;
• funktionelle leverprøver kan være svækket;
• komplikationer er mulige på fordøjelsessystemet, nogle få, ikke meget udtalt.

Den alvorlige form har følgende karakteristiske træk:

• eksacerbationer er hyppige (1-2 gange om måneden og oftere) og langvarig;
• smerte intens, sidste længe, stop kun gentagne gange injicerede smertestillende midler og antispasmodik;
• komplikationer fra systemet i fordøjelsessystemet udvikles ofte, udtrykkes tydeligt. Som regel ledsages en alvorlig kompliceret form af dannelsen af sten i galdeblæren.

[1], [2], [3], [4], [5]