Kolera - symptomer

Kolera har en inkubationsperiode, der varer fra flere timer til 5 dage, normalt 2-3 dage, hvorefter typiske symptomer på kolera opstår.

Symptomerne på kolera giver grundlag for at opdele kolera i følgende former: latent, mild, moderat, svær og meget svær, bestemt af graden af dehydrering.

VI Pokrovsky identificerer følgende grader af dehydrering:

• Stadie I, hvor patienterne mister væskevolumen svarende til 1-3% af kropsvægten (slibende og milde former);
• II grad - tab når 4-6% (moderat sværhedsgrad);
• III grad - 7-9% (svær);
• Dehydreringsgrad IV med et tab på over 9% svarer til et meget alvorligt koleraforløb.

I øjeblikket forekommer grad I dehydrering hos 50-60% af patienterne, grad II hos 20-25%, grad III hos 8-10% og grad IV hos 8-10%.

Vurdering af sværhedsgraden af dehydrering hos voksne og børn

	Slettet og lys	Moderat sværhedsgrad	Tung	Meget tung
	1-3	4-6	7-9	10 og mere
Stol	Før (0 gange)	Op til 20 gange	Mere end 20 gange	Uden at tælle
Opkastning	Op til 5 gange	Op til 10 gange	Op til 20 gange	Flere (utæmmede)
Tørst	Svag	Moderat udtrykt	Skarpt udtrykt	Umættelig (eller ude af stand til at drikke)
Diurese	Norm	Reduceret	Oliguri	Anuri

Det menes, at symptomerne på kolera ikke fundamentalt afhænger af typen af patogen (dens serotype og biovar); observationer viser dog, at El-Tor V cholerae-biovaren ofte forårsager mildere former af sygdommen.

Funktioner ved det kliniske forløb af kolera afhængigt af patogenets biovariabel

Kliniske former	V. cholerae
	Klassisk (asiatisk)	El Tor
Tung	11%	2%
Mellem-tung	15%	5%
Lunger	15%	18%
Usynlig	59%	75%

Med kolera observeres forskellige kliniske former for sygdomsudvikling - fra asymptomatisk bærer af vibrios og subkliniske former til ekstremt alvorlige og endda fulminante former med hurtigt udviklende dehydrering og mulig død hos patienter inden for 4-6 timer fra sygdommens begyndelse.

I nogle tilfælde (10-15%) forudgås sygdommens akutte indtræden af prodromale symptomer på kolera, som varer fra flere timer til en dag. I denne periode bemærker patienterne forekomsten af svaghed, utilpashed, svimmelhed, hovedpine, autoimmune lidelser i form af sved, hjertebanken, kolde ekstremiteter.

I typiske tilfælde begynder kolera akut uden feber eller prodromale symptomer. De første symptomer på kolera er en pludselig trang til at afføre sig og afgang af blød eller i starten vandig afføring. Efterfølgende gentages disse bydende trang. Afføringen mister sin fækale karakter og ligner ofte risbouillon: gennemskinnelig, uklar-hvid i farven, undertiden med flydende grå flager, lugtfri eller med lugt af ferskvand. Patienten bemærker rumlen og ubehag i navleregionen.

Hos patienter med en mild form for kolera gentages afføring højst 3-5 gange om dagen, den generelle sundhedstilstand forbliver tilfredsstillende, fornemmelser af svaghed, tørst og mundtørhed er ubetydelige. Sygdommens varighed er begrænset til 1-2 dage.

I moderate tilfælde (dehydrering af anden grad) skrider sygdommen frem, opkastning slutter sig til diarré og øges i hyppighed. Opkastning har samme udseende som risbouillon som afføring. Det er karakteristisk, at opkastning ikke ledsages af nogen form for spænding eller kvalme. Med opkastning udvikler ekssicose sig hurtigt. Tørsten bliver uudholdelig, tungen er tør med en "kalkagtig belægning", huden, slimhinderne i øjnene og svælget bliver blege, hudens turgor falder. Afføring op til 10 gange om dagen, rigelig, falder ikke i volumen, men stiger. Enkelte kramper i lægmusklerne, hænder, fødder, tyggemuskler, ustabil cyanose i læber og fingre, hæshed i stemmen forekommer. Moderat takykardi, hypotension, oliguri, hypokaliæmi udvikles.

Kolera i denne form varer 4-5 dage. En alvorlig form for kolera (grad III dehydrering) er karakteriseret ved udtalte tegn på ekssicose på grund af rigelig (op til 1-1,5 liter pr. afføring) afføring, hvilket allerede bliver tilfældet i de første timer af sygdommen, og den samme rigelige og gentagne opkastning. Patienterne generes af smertefulde kramper i musklerne i lemmerne og maven, som efterhånden som sygdommen skrider frem, går fra sjældne kloniske til hyppige og endda giver plads til toniske kramper. Stemmen er svag, tynd, ofte næppe hørbar. Hudens turgor falder, huden, der er samlet i en fold, retter sig ikke ud i lang tid. Huden på hænder og fødder bliver rynket ("vaskekvindens hånd"). Ansigtet får det udseende, der er karakteristisk for kolera: skarpe ansigtstræk, indsunkne øjne, cyanose af læber, aurikler, øreflipper, næse.

Ved abdominal palpation ses væske, der strømmer gennem tarmene, og lyden af væskesprøjt høres. Palpationen er smertefri. Takypnø opstår, takykardi stiger til 110-120 slag pr. minut. Pulsen er svag ("trådlignende"), hjertetonerne er dæmpede. Arterietrykket falder gradvist til under 90 mm Hg, først maksimum, derefter minimum og puls. Kropstemperaturen er normal, vandladningen falder og stopper snart. Blodfortykkelsen er moderat. Indikatorerne for relativ plasmadensitet, hæmatokritindeks og blodviskositet er på den øvre grænse for normal eller moderat forhøjet. Plasma- og erytrocythypokaliæmi, hypokloræmi og moderat kompenserende hypernatriæmi af plasma og erytrocytter udtrykkes.

En meget alvorlig form for kolera (tidligere kaldet algid) er karakteriseret ved en voldsom, pludselig udvikling af sygdommen, der begynder med massiv, kontinuerlig afføring og kraftig opkastning. Efter 3-12 timer udvikler patienten en alvorlig algid tilstand, som er karakteriseret ved et fald i kropstemperaturen til 34-35,5 °C, ekstrem dehydrering (patienter taber op til 12 % af deres kropsvægt - grad IV dehydrering), åndenød, anuri og hæmodynamiske forstyrrelser såsom hypovolæmisk shock. Når patienterne indlægges på hospitalet, udvikler de parese af mave- og tarmmusklerne, hvilket resulterer i, at patienterne ophører med at kaste op (erstattet af krampagtig hikke) og diarré (åben anus, fri strøm af "tarmvand" fra anus med let tryk på den forreste bugvæg). Diarré og opkastning vender tilbage under eller efter afslutningen af rehydrering. Patienterne er i en tilstand af udmattelse. Vejrtrækningen er hyppig, overfladisk, i nogle tilfælde observeres Kussmaul-vejrtrækning. Hudfarven hos sådanne patienter antager en askegrå nuance (total cyanose). "Mørke briller omkring øjnene" fremstår, øjnene er indsunkne, senehinden er mat. Blikket blinker ikke, stemmen er fraværende. Huden er kold og klæbrig at røre ved, samler sig let i en fold og retter sig ikke ud i lang tid (nogle gange i en time) ("kolerafold").

Alvorlige former for kolera observeres oftere i begyndelsen og på epidemiens højdepunkt. Ved slutningen af udbruddet og i den interepidemiske periode dominerer milde og latente former, som ikke kan skelnes fra former for diarré af andre ætiologier. Hos børn under 3 år er kolerasymptomerne mest alvorlige: de tolererer dehydrering dårligere. Derudover udvikler børn sekundære skader på centralnervesystemet: adynami, kloniske anfald, nedsat bevidsthed og endda koma observeres. Det er vanskeligt at bestemme den indledende grad af dehydrering hos børn. I sådanne tilfælde er det umuligt at stole på plasmaets relative tæthed på grund af det store ekstracellulære væskevolumen. Derfor er det tilrådeligt at veje patienterne på indlæggelsestidspunktet for mest pålideligt at bestemme graden af dehydrering. Det kliniske billede af kolera hos børn har nogle træk: kropstemperaturen stiger ofte, apati, adynami og en tendens til epileptiforme anfald på grund af den hurtige udvikling af hypokaliæmi er mere udtalte.

Sygdommens varighed varierer fra 3 til 10 dage, dens efterfølgende manifestationer afhænger af tilstrækkeligheden af elektrolytterstatningsterapi.

Da de vigtigste primære kliniske tegn på kolera er løs, vandig afføring og opkastning, hvilket fører til dehydrering, bestemmes sygdommens sværhedsgrad og prognose af dens sværhedsgrad. Et af hovedtegnene på kolera er den hurtige udvikling af dehydrering, hvilket ikke er typisk for andre akutte diarréinfektionssygdomme. Dehydrering af IV-grad kan udvikles hos patienter allerede i løbet af sygdommens første dag.

I øjeblikket anvendes i praksis den kliniske klassifikation af kolera foreslået af VI Pokrovsky et al. (1978), ifølge hvilken der skelnes mellem fire (I-IV) grader af dehydrering, afhængigt af mængden af væsketab i forhold til kropsvægt og dermed afspejler sygdommens sværhedsgrad.

Dehydrering af 1. grad. Væsketabet overstiger ikke 3% af kropsvægten. Patienterne bemærker en pludselig trang til at afføre sig, ledsaget af blød eller vandig afføring. Efterfølgende gentages sådanne trang, men der er ingen smerter i tarmene. Oftest overstiger hyppigheden af afføring ved dehydrering af 1. grad ikke 5-10 gange om dagen. Opkastning registreres hos højst halvdelen af patienterne og overstiger ikke 1-2 gange om dagen. Patienterne bemærker kun mundtørhed, tørst og let svaghed, deres generelle tilstand og velbefindende forbliver tilfredsstillende.

Dehydrering af 2. grad. Væsketab ligger i intervallet 4 til 6% af kropsvægten. Tilstedeværelsen af mere intense vand-elektrolyttab manifesterer sig ved hyppig vandig afføring (mere end 10 gange om dagen) og gentagen opkastning (5 til 10 gange om dagen). Karakteristisk risvandslignende afføring registreres hos højst 1/3 af patienterne. I nogle tilfælde kan opkastning dominere det kliniske billede, mens afføringen hos disse patienter forbliver af fækal karakter.

Patienter klager over følgende symptomer på kolera: tørre slimhinder i orofarynx, stærk tørst, svaghed. En objektiv undersøgelse afslører bleg hud, og i en fjerdedel af tilfældene cyanose i nasolabialtrekanten og akrocyanose. Tungen er tør og belagt. Takykardi, nedsat blodtryk og oliguri observeres. Omkring en tredjedel af tilfældene oplever patienterne kortvarige krampagtige trækninger i ekstremiteternes muskler.

Dehydrering af III. grad. Væsketab svarer til 7-9% af kropsvægten. Da vand-elektrolyttab forekommer på grund af vaskulært leje, er kliniske tegn på dehydrering hos sådanne patienter stærkt udtrykt. På grund af opretholdelsen af det kardiovaskulære systems livsstøttende funktioner på et minimumsniveau, betegnes dette stadie undertiden som subkompenseret.

Allerede fra de første timer af sygdommen oplever patienterne kraftig, gentagen afføring og ukontrollerbar opkastning, hvilket hurtigt fører til dehydrering. Langvarige, tilbagevendende, smertefulde kramper i lemmerne optræder tidligt og spreder sig muligvis til andre muskelgrupper (for eksempel mavemusklerne). På grund af faldet i basalcellekarcinom (BCC) observeres et progressivt fald i arterietrykket, takykardi og udvikling af oliguri.

Dehydrering af fjerde grad. Vand- og elektrolytforstyrrelser er maksimale, væsketab svarer til 10% eller mere af kropsvægten. Varianten af koleraforløbet med dehydrering af fjerde grad er karakteriseret ved en meget hurtig udvikling af sygdommens kliniske billede, hvilket resulterer i, at stigende tegn på dehydrering hos de fleste patienter opdages allerede efter 6-12 timer fra sygdommens begyndelse. Tidligere blev denne grad af dehydrering klassificeret som algid på grund af påvisning af hypotermi hos patienterne. Patienternes tilstand er ekstremt alvorlig. På grund af elektrolytforstyrrelser udvikles der undertiden parese af den glatte muskulatur i mave-tarmkanalen, ledsaget af ophør af opkastning og forekomst af hikke. Et fald i anustonus manifesterer sig ved en fri udstrømning af tarmvæske, som intensiveres selv ved let palpation af maven. Generaliserede kramper er typiske. I de første timer med dehydrering af fjerde grad er patienterne bevidste, men de er døsige, apatiske, verbal kontakt med dem er vanskelig på grund af alvorlig svaghed og afoni. Efterhånden som vand-elektrolyt- og syre-base-ubalancerne udvikler sig, kan de udvikle stupor og blive til koma. Selvom patienterne har kritiske vand-elektrolyttab, der manifesterer sig ved et kraftigt fald i blodtrykket, fravær af puls i de perifere arterier og anuri, er alle ændringer reversible, og behandlingens succes afhænger af tidspunktet for starten af rehydreringsbehandlingen og dens tilstrækkelighed.

Ud over klinisk manifeste former, når symptomerne på kolera er tydeligt udtrykte, kan sygdommen forekomme i en subklinisk form og i form af vibriobærer. Vibriobærer kan være rekonvalescerende (efter klinisk manifeste eller subkliniske former) og "asymptomatisk", hvor udviklingen af den infektiøse proces kun er begrænset til dannelsen af bærer. Klinisk og laboratorieundersøgelse af "asymptomatiske" bærere viser, at i langt de fleste tilfælde (95%) har patienterne en subklinisk form af sygdommen.

Kliniske og epidemiologiske træk ved kolera forårsaget af El-Tor-biotypen:

• en stigning i antallet af latente, subkliniske former og bæring af vibrios;
• forlængelse af rekonvalescensperioden for vibriobakterier;
• et fald i effektiviteten af etiotrol-behandling på grund af væksten af antibiotikaresistens hos vibrio- stammer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komplikationer af kolera

På grund af hæmostase- og mikrocirkulationsforstyrrelser observeres myokardieinfarkt, mesenterisk trombose og akut cerebral kredsløbssvigt hos ældre patienter. Flebitis er mulig (under venekateterisation), og lungebetændelse forekommer ofte hos alvorlige patienter.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]