Klassisk hæmodialyse

Under eksperimentelle forhold blev muligheden for ekstrakorporal blodrensning ved hjælp af hæmodialyse først demonstreret af Abel i 1913. Men det var først 30 år senere, at WJ Kolff konstruerede en anordning, der var egnet til kliniske forhold. Siden da har denne procedure solidt indgået i klinisk praksis til programmatisk behandling af patienter med kronisk uræmi. Begrebet klassisk hæmodialyse skal forstås som intermitterende (varighed højst 3-4 timer) terapi med en hyppighed på 3 gange om ugen, hvor der anvendes høje blodgennemstrømningshastigheder (250-300 ml/min), dialysat (op til 30 l/t) og dialyse"dosis" (Kt/V, mindst mere end 1).

Hæmodynamisk ustabilitet under standard hæmodialyse hos intensivpatienter skyldes ultrafiltreringens hastighed og volumen samt et fald i plasmaosmolariteten. En sådan ustabilitet udvikler sig i begyndelsen af en intermitterende dialysesession på grund af ændringer i det intravaskulære volumen og udviklingen af hypovolæmi. I det klassiske tilfælde af akut nyresvigt opstår der en konflikt mellem væskeoverbelastning af kroppen (i form af vævsødem, ascites, effusion i pleura- og abdominale hulrum) og intravaskulær hypovolæmi. Dette bidrager til hypotension under hurtig og volumetrisk ultrafiltrering. Den faktor, der begrænser filtreringsvolumenet, er hastigheden af væsketransport mellem de ekstra- og intravaskulære rum. Hos mange patienter påvirkes denne hastighed af ændringer i kapillærpermeabilitet på grund af inflammation, samt forstyrrelser i plasmaets kolloidosmotiske tryk som reaktion på hypoalbuminæmi og/eller elektrolytubalance.

Klassisk hæmodialyse er karakteriseret ved diffusionsoverførsel af osmotisk aktive stoffer fra blodet til dialysatet på grund af koncentrationsgradienten. Da vandtransporten er mere aktiv, falder plasmaosmolariteten under konventionel hæmodialyse. Dette forårsager et endnu større fald i mængden af ekstracellulær væske, der strømmer ind i cellen. En forøgelse af hæmodialysens varighed og det resulterende fald i ultrafiltreringshastigheden og -volumenet, samt evnen til at regulere natriumkoncentrationen i dialysatet, hjælper med at forhindre udviklingen af intradialytisk hypotension.

Stabilisering af hæmodynamiske parametre afhænger af temperaturen på dialyse- og substitutionsopløsningerne. Brugen af kolde opløsninger forhindrer arteriel hypotension på grund af moderat vasokonstriktion og en stigning i den samlede perifere vaskulære modstand. Imidlertid forværrer alvorlig vasokonstriktion vævsperfusion og hjertefunktion.

Spørgsmålet om anvendelse af biokompatible membraner i forbindelse med en procedure som klassisk hæmodialyse er relevant. Ifølge forskningsresultater fører brugen af cellulosemembraner til aktivering af komplementsystemet, leukocytter og andre humorale og cellulære mekanismer, der forårsager koagulationsforstyrrelser, allergier, inflammatoriske og immunskader. Derfor optimerer brugen af syntetiske, biokompatible membraner (f.eks. polysulfon, AN-69) procedurens forløb betydeligt.

Brugen af intermitterende hæmodialyse hos patienter med akut nyresvigt, som kræver hurtig og effektiv filtrering af uræmiske toksiner, korrektion af vand-elektrolytbalancen og syre-basebalancen, er berettiget. Hvis lavmolekylære stoffer, som inkluderer kreatinin, urinstof, kalium, effektivt kan fjernes ved hjælp af forskellige blodrensningsmetoder, er hurtig korrektion af metabolisk acidose uden risiko for at udvikle hypernatriæmi og vandbalanceforstyrrelser meget lettere at opnå ved hjælp af bikarbonatdialyseproceduren.

På den anden side er klassisk hæmodialyse i behandlingen af akut nyresvigt hos kritisk syge patienter på intensivafdelingen dybt "ikke-fysiologisk", da den involverer aggressiv korttidsbehandling med lange intervaller (mere end en dag) mellem procedurerne. Denne egenskab ved teknikken forårsager udvikling af hæmodynamisk ustabilitet og utilstrækkelig kontrol af uræmisk forgiftning, vand-elektrolyt-, syre-base- og calcium-fosforbalancer. Desuden giver brugen af den "klassiske" hæmodialyseteknik på intensivafdelinger ikke tilstrækkelig ernæringsmæssig støtte, da væskeophobning og udvikling af lungeødem i intervaller mellem dialyse er mulige. Komplikationer ved denne intensive dialyseteknik omfatter et hurtigt fald i koncentrationen af opløste stoffer (osmotisk aktivt natrium og urinstof), hvilket fører til betydelige ændringer i vandindholdet i hjernevævet og en stigning i det intrakranielle tryk hos patienter, der er i risiko for at udvikle eller allerede har udviklet hjerneødem.

Klassisk hæmodialyse er således ikke den bedste metode til behandling af akut nyresvigt på intensivafdelingen. I sin traditionelle version er denne metode til nyreerstatningsterapi ikke i stand til at sikre hverken sikkerhed eller korrekt effektivitet af behandlingen hos patienter i kritisk tilstand. Den høje hyppighed af komplikationer, der er observeret i de senere år, har ført til udvikling og implementering af nye metoder og teknikker til nyreerstatningsterapi, der har større hæmodynamisk stabilitet, ingen neurologiske komplikationer, bedre kontrol af vand-elektrolyt- og syre-basebalancen og også gør det muligt at yde tilstrækkelig ernæringsmæssig støtte til patienter på intensivafdelinger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]