Kirurgisk behandling af kronisk tonsillitis

Semikirurgiske metoder er kun effektive, når de udføres i henhold til de relevante indikationer og i mangel af betydelige patologiske ændringer i tonsilparenkym og metatonsillære komplikationer. I bund og grund bør de betragtes som en hjælpemetode, der optimerer efterfølgende ikke-kirurgisk behandling. Først og fremmest sigter den mod at åbne lakunerne og lette deres tømning fra detritus, indkapslede abscesser og eliminere lukkede rum i tonsilvævet. Galvanokauteri, diatermokoagulation og lakunedissektion blev anvendt til dette formål i tidligere år. I øjeblikket er kun lakunedissektion fortsat relevant i den lakunære form af kronisk tonsillitis.

Til dette formål anvendes en af to metoder - dissektion af lakunen ved hjælp af en speciel smal, buet, leformet skalpel (lakunotom) eller galvanokauterimetoden. I begge tilfælde anbefales det at vaske lakunerne dagen før indgrebet og befri dem for patologisk indhold. Umiddelbart før indgrebet vaskes lakunerne igen med en lille mængde antiseptisk opløsning (furacilin eller antibiotikum), og efter påføring af anæstesi anvendes en af ovenstående metoder. Ved brug af en lakunotom indsættes dens blad dybt ned i lakunen, i et forsøg på at nå dens bund, og den dissekeres med en udadgående bevægelse, hvorved mandelen splittes langs krypten. Den samme manipulation udføres med de andre lakuner, der er tilgængelige med denne metode. For at forhindre heling af såroverfladerne smøres de med en 5% opløsning af sølvnitrat i flere dage. Hvis lakunen ikke skæres helt ned til bunden, er der fare for at isolere den uskårne del med arvæv og danne et lukket rum - en lukket kilde til infektion og allergi af kroppen. I disse tilfælde får kompenseret tonsillitis gradvist karakteren af nedbrudt, og patientens tilstand forværres.

Lakunotomi ved hjælp af galvanokauteri udføres som følger. Efter den ovenfor beskrevne forberedelse indsættes en knapprobe, der er bøjet i en ret vinkel, i lakunen, og startende fra lakunens indgang dissekeres den gradvist med varm kauterisering til probens yderste ende. Om nødvendigt fremføres galvanokauterien yderligere med 2-3 mm (ikke mere!) for at nå bunden af krypten.

Kirurgiske behandlingsmetoder for kronisk tonsillitis og fysiologisk hypertrofi af palatinmandlerne.

Kirurgisk behandling af kroniske mandlersygdomme har været praktiseret siden Hippokrates og Celsus' tid. Således fjernede Aulus Cornelius Celsus, der levede i slutningen af det 1. århundrede f.Kr. og i første halvdel af det 1. århundrede e.Kr., mandlerne med pegefingerens negl eller skar dem ud med en skalpel, når der var "modstand" fra arkapslen i 10'erne af det forrige århundrede f.Kr. Oetius, der frygtede blødning, fjernede kun den frie del af mandlerne. Han anbefalede at gurgle med afkølet eddikevand efter fjernelse af mandlerne. Paulus af Engina, der praktiserede omkring 750 e.Kr., reducerede indikationerne for fjernelse af mandler til et minimum. Abulkar (Abulkar) beskriver i begyndelsen af det 2. årtusinde operationen med fjernelse af ganemandlerne som følger: patientens hoved klemmes fast mellem kirurgens knæ, assistenten presser tungen ned, mandlerne gribes med en krog og skæres ud med en saks eller en kniv med et buet blad. Sushruta - den store gamle indiske læge og videnskabsmand - encyklopæd, en af Ayurvedas forfattere, selv før Abulkar foreslog en operation for at fjerne ganemandlerne ved at gribe dem med en krog og skære dem af med en seglformet kniv.

I den tidlige middelalder, helt frem til det 14. århundrede, var der en tendens til at fjerne mandler som et universalmiddel mod mange sygdomme (i øvrigt genoplivet af nogle terapeuter i anden halvdel af det 20. århundrede). Omkring 1550 var den franske læge J. Guillemeau den første til at foreslog at bruge en trådløkke til at fjerne hypertrofierede mandler, hvis princip har overlevet den dag i dag. Omkring 1900 blev denne metode forbedret af italieneren Ficano og franskmanden Vacher.

Kryokirurgi af ganetonsillerne. Kryokirurgi er en metode til lokal eksponering for lave temperaturer for at destruere og fjerne patologisk ændret væv. Som bemærket af E. I. Kandel (1973), en af grundlæggerne af russisk kryokirurgi, blev der i 1940'erne forsøgt at bruge kulde til at ødelægge væv, da den amerikanske kirurg T. Frey i lang tid afkølede kræfttumorer hos inoperable patienter og opnåede en, omend midlertidig, men mærkbar opbremsning i væksten og endda destruktion af tumorer.

Metoden muliggør fuldstændig destruktion af et givet vævsvolumen både på kroppens overflade og i dybden af et organ; den forårsager ikke skade på omgivende raske celler. Kryodestruktionssteder heler normalt uden dannelse af grove ar eller store kosmetiske defekter. Inden for øre-næse-hals-kirurgi anvendes kryokirurgi til at fjerne mandler og larynxtumorer. Celledød ved udsættelse for temperaturer betydeligt under 0°C forekommer af følgende årsager:

1. dehydrering af celler under dannelsen af iskrystaller, som ledsages af en kraftig stigning i koncentrationen af elektrolytter og fører til "osmotisk chok";
2. denaturering af fosfolipider i cellemembraner;
3. mekanisk skade på cellemembranen som følge af ekspansion under frysning af intracellulær væske, såvel som spidsvinklede eksterne og intracellulære iskrystaller;
4. termisk chok;
5. blodstasis i frysezonen og forstyrrelse af mikrocirkulationen i kapillærer og arterioler, hvilket fører til iskæmisk nekrose. I øjeblikket anvendes tre metoder til lokal frysning: påføring (kryoproben placeres på det område, der skal kryodestrueres); intravæv (kryoprobens skarpe spids indsættes i de dybe sektioner af vævet); vanding af frysezonen med et kølemiddel.

Til kryokirurgisk påvirkning er der blevet skabt apparater og apparater, både universelle og snævert funktionelle til autonom og stationær brug. De bruger forskellige kølemidler - flydende nitrogen, lattergas, fast kuldioxid, freon. Test af freon og andre kølemidler har vist, at flydende nitrogen (-195,8°C) er mest egnet til kryokirurgi.

Den kryokirurgiske metode er meget anvendt i hjernekirurgi. I 1961 blev den første gang brugt i USA i stereotaktiske operationer til at skabe et strengt lokaliseret destruktionsfokus på 7-9 mm i hjernens dybe subkortikale strukturer.

Patomorfologiske ændringer. Som bemærket af VS Pogosov et al. (1983) dannes der som følge af lokal frysning en iszone, der er tydeligt afgrænset fra det omgivende væv. I zonen med iskonglomeratdannelse forekommer vævsnekrose, men kryodestruktionsfokus er altid mindre end frysezonen. Kryonekrose udvikler sig gradvist over flere timer og når sin maksimale udvikling på 1-3 dage. Under histologisk undersøgelse af nekrosezonen tegnes konturerne af cellulære elementer over lang tid. Processen slutter med dannelsen af et delikat ar. Hvis den tilsigtede mængde vævsdestruktion ikke opnås som følge af en kryoterapisession, udføres gentagne kryoterapisessioner. I 1962 skabte sovjetiske forskere AI Shalnikov, EI Kandel og andre en anordning til kryogen destruktion af dybe hjerneformationer. Hoveddelen er et tyndt metalrør (kanyle) med et uafhængigt reservoir, hvori flydende nitrogen hældes, opbevaret i en Dewar-beholder.

Forskellige væv har forskellig følsomhed over for kryoterapi. De mest følsomme væv er dem, der indeholder en stor mængde vand (parenkymatiske organer, muskel- og hjernevæv); bindevæv (knogle, brusk, arvæv) har lav følsomhed. Organer og væv, der er godt forsynet med blod, inklusive blodkar, har lavere følsomhed over for kryoterapi end væv med en lavere blodgennemstrømningshastighed. Som bemærket af VS Pogosov et al. (1983) er lokal frysning sikker, blodløs og ledsages ikke af betydelige refleksreaktioner i det kardiovaskulære system; derfor bør lokal kryoterapi klassificeres som en skånsom og fysiologisk metode. Ifølge forfatterne af denne metode er det den foretrukne metode til nogle ØNH-sygdomme og kan i nogle tilfælde med succes anvendes i tilfælde af kontraindikationer for kirurgisk behandling; derudover kan denne metode anvendes i kombination med sidstnævnte.

Der findes forskellige modifikationer af kryo-enheder, der er skabt både til generel brug og specifikt til kryo-påvirkning af et bestemt område eller organ. Til kryokirurgi af ganetonsillerne kan både autonome kryo-applikatorer og applikatorer, der opererer i stationær tilstand, anvendes. Forskellen mellem dem er, at den autonome kryo-applikator kombinerer et varmeisoleret reservoir med et 120 ml kølemiddel med en kølemiddelleder fastgjort til den med en arbejdsspids forbundet til kanylen ved hjælp af et hængsel. Køling af spidsen i kryo-enheder til kontaktkryo-påvirkning opnås ved at cirkulere kølemidlet i spidsen.

Kryoterapi til kronisk tonsillitis. Kryoterapi til ganetonsiller anvendes til patienter med kronisk tonsillitis, hvor der er kontraindikationer for kirurgisk fjernelse af ganetonsiller. I betragtning af den praktisk talt ikke-invasive metode til frysning af ganetonsiller og fraværet af smerter og patologiske reflekser, der opstår ved kirurgisk fjernelse af tonsiller, kan lokal frysning anvendes til patienter med alvorlige hjerte-kar-sygdomme, såsom hypertension grad II-III, hjertefejl af forskellige ætiologier, alvorlig åreforkalkning i cerebrale og hjertekar med klinisk manifesterede tegn på deres insufficiens. Forfatterne angiver, at brugen af kryokirurgisk behandling af ganetonsiller er tilladt ved sygdomme forbundet med blodkoagulationsforstyrrelser (Werlhofs sygdom, Schonlein-Henochs sygdom, hæmofili osv.), nyresygdomme, sygdomme i det endokrine system, generel neurose med kardiovaskulære reaktioner, overgangsalderen. Derudover kan kryokirurgi af ganetonsillerne være den foretrukne metode hos ældre med atrofiske fænomener i de øvre luftveje, patologisk ændrede rester af ganetonsillerne efter deres fjernelse tidligere osv.

Kryokirurgisk indgreb på ganetonsillerne udføres på hospitalet. To dage før operationen ordineres beroligende midler og tranquilizers til patienten, og om nødvendigt korrigeres funktionerne i det kardiovaskulære system, blodkoagulationssystemet osv. Præoperativ forberedelse er den samme som ved tonsillektomi. Operationen udføres under lokalbedøvelse (påføring af 2 ml 1% dikainopløsning, infiltration gennem den forreste bue ind i det retrotonsillære rum af 10 ml 1% novocain- eller lidokainopløsning).

Kryoterapi udføres ved hjælp af en kirurgisk kryoapplikator med et rør, hvorigennem en kanyle føres til den distale ende af røret, valgt efter størrelsen af ganetmandlen, og til hvis ende den spids, der følger med kryoapplikatoren, er fastgjort via en hængslet holder. Rørets lumen skal frit passere spidsen, der er fastgjort til kanylen. Samlet i denne tilstand er enheden klar til kryoterapi. Spidsen skal svare til den frosne overflade af mandlen og sikre tæt kontakt med mandlen. Umiddelbart før kryoterapi fyldes kryoapplikatorens reservoir med flydende nitrogen. Operationen begynder, når spidsen afkøles til en temperatur på -196°C; dette øjeblik svarer til dannelsen af gennemsigtige dråber af flydende luft på spidsens overflade. Lokal frysning af mandlen udføres ved hjælp af en to-cyklusmetode, dvs. under operationen fryses og optøs hver mandel to gange. Hele proceduren består af 6 trin:

1. Efter at spidstemperaturen er bragt til det ønskede niveau, bringes røret til mandelens overflade og fastgøres på det;
2. Før kanylen med spidsen langs røret mod mandlen, og tryk den fast mod denne.
3. frys mandlen i 2-3 minutter;
4. fjernelse af applikatoren med spidsen fra oropharynx;
5. optøning af mandlerne;
6. fjernelse af rør.

Udførelse af kryoapplikationsproceduren for kronisk tonsillitis kræver særlig viden og færdigheder, der ikke er mindre kompleks og præcis end dem, der anvendes til tonsillektomi. Før kryoapplikationsproceduren tørres mandelens overflade grundigt med en gazebold, ellers dannes der et islag mellem spidsen og mandelen, hvilket forhindrer varmeoverførsel fra ganetonsillen til spidsen. Kryoapplikatorens og rørets position under frysning i forhold til ganetonsillens overflade forbliver uændret. I mangel af tæt kontakt mellem mandelen og spidsen forekommer kun overfladisk frysning; for stort tryk på applikatoren fører til dyb nedsænkning af den afkølede spids i mandelen og dens "fangst" af det frosne væv. I dette tilfælde bliver operationen ukontrollerbar, da det efter fryseeksponeringen (2-3 minutter) er umuligt at fjerne spidsen (4. trin af operationen) og stoppe kryoeksponeringen rettidigt. Dette fører til betydelige reaktive ændringer i mandelområdet, den laterale overflade af svælget og oropharynx og en udtalt generel reaktion fra kroppen (stærke smerter i halsen, parese af den bløde gane og tungen, en betydelig stigning i kropstemperaturen osv.). Utilstrækkelig tæt fiksering af røret til mandeloverfladen fører til, at spyt kommer ind i kryoterapizonen og fryser spidsen til mandelen, samt til spredning af frysezonen ud over mandelen.

Efter at frysetiden er udløbet, fjernes kun applikatoren (kanylen med spidsen fastgjort) fra orofarynx, og røret efterlades fikseret på mandlen (som under frysning), og dets lumen lukkes med en svamp eller vat. Mandelen, isoleret af røret fra den omgivende varme luft og væv, tøer op inden for 4-5 minutter. Efter den første cyklus med kryoterapi på højre mandel udføres den samme cyklus på venstre mandel. Derefter gentages den anden frysecyklus i samme rækkefølge, først på højre og derefter på venstre mandel.

Efter kryoterapi sker følgende visuelle og strukturelle ændringer i mandlerne. Umiddelbart efter frysning bliver mandlen hvid, mindskes i størrelse og bliver tæt. Efter optøning hæver den og udvider karrene paretisk, hvilket skaber indtryk af, at mandlen er fyldt med blod. Serøs udflåd fremkommer fra hullerne. I løbet af de næste par timer øges hyperæmien, og mandlen bliver blålig-lilla. En dag senere fremkommer en tynd hvid nekrotisk belægning med en klar afgrænsningslinje på overfladen. Efter 2-3 dage forsvinder hævelsen af mandlen, den nekrotiske belægning bliver tættere og grå. Efter 12-21 dage er mandlens overflade renset. Ved fuldstændig ødelæggelse af ganetandlen dannes et tyndt, delikat, næsten umærkeligt ar i nichen, som ikke deformerer buen og den bløde gane. Ved delvis ødelæggelse af ganetandlen bestemmes ikke arvæv. For at opnå en positiv terapeutisk effekt har VS Pogosov et al. (1983) anbefaler at gentage kryoterapisessionen efter 4-5 uger for at opnå destruktion af størstedelen af mandelvævet.

Effektiviteten af kryokirurgi ved kronisk tonsillitis afhænger af flere faktorer. Først og fremmest bestemmes den af dybden af ødelæggelsen af tonsillært væv. Ved tilstrækkelig fuldstændig eliminering af patologisk ændrede dele forsvinder eller bliver de kliniske tegn på kronisk tonsillitis, herunder tilbagefald, eksacerbationer og tegn på tonsillokardialt syndrom, svagt udtrykte. Metatonsillære komplikationer af reumatoid, hjerte-, nyre- osv. natur ophører med at udvikle sig og underkastes mere effektivt passende specialbehandling.

Eksperter, der studerer problemet med kryoterapi af ganetonsiller, anbefaler ikke at bruge denne metode til store tonsiller og i nærvær af en udtalt trekantet fold, der er fusioneret med tonsillen. Hvis der ikke er kontraindikationer for tonsillektomi, bør denne metode prioriteres i behandlingen af kronisk tonsillitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]