Ketamin

Ketamin er det eneste af næsten 200 phencyclidinderivater, der anvendes klinisk. De andre blev afvist på grund af et stort antal psykomimetiske bivirkninger. Ketamin fås som en svagt sur opløsning med stabilisatoren benzethoniumchlorid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamin: en plads i terapi

Ketamin er et særligt lægemiddel, ikke kun med hensyn til dets unikke hæmodynamiske effekter, men også fordi det kan bruges til præmedicinering (hos børn) og administreres intramuskulært. Brugen af ketamin til induktion af anæstesi er mest foretrukket hos patienter med høj risiko for perioperative komplikationer (over ASA klasse III), når ketamins sympatomimetiske og bronkodilaterende virkninger er ønskelige. Ketamin er indiceret til anæstesi hos patienter med:

• hypovolæmi;
• kardiomyopati (uden samtidig koronararteriesygdom);
• hæmoragisk og infektiøs-toksisk shock;
• hjertetamponade;
• kompressiv perikarditis;
• medfødt hjertefejl med højre-til-venstre shunt;
• bronkospastiske sygdomme
• luftveje (f.eks. astma).

Ketamin er det foretrukne lægemiddel til hurtig sekvensinduktion og trakeal intubation. Det kan bruges til smertelindring under fødsel. Propofol, ketamin og etomidat er sikre hos patienter med risiko for malign hypertermi og akut intermitterende porfyri.

I alle ovenstående tilfælde er ketamin indiceret til opretholdelse af anæstesi. Det kan administreres ved forlænget infusion eller bolus som monoanæstetikum eller i kombination med andre intravenøse eller inhalationsmediciner. Det skal bemærkes, at når der anvendes ketamin uden opioider i forbindelse med traumatiske abdominale operationer, kræves der store doser, hvilket forsinker helbredelsestiden betydeligt. Ketamin er det foretrukne anæstetikum inden for obstetrik og gynækologi til kortvarige diagnostiske og terapeutiske interventioner.

Kombination med BD (midazolam, diazepam) og/eller opioider (alfentanill, remifentanill) lindrer eller eliminerer uønsket takykardi og hypertension. Dette udvider indikationerne for brugen af ketamin hos patienter med klapsygdom og iskæmisk hjertesygdom. Derudover forhindres opvågningsreaktioner. Evnen til at skabe høje iltkoncentrationer er ønskelig ved thoraxkirurgi og hos patienter med samtidig KOL.

Ketamin i kombination med BD og/eller opioider anvendes med succes til sedation under lednings- og regionalbedøvelse, såvel som i den postoperative periode. Det har vist sin exceptionelle anvendelighed i pædiatrisk praksis. Hos børn er ketamin mindre tilbøjelig til at forårsage psykomimetiske bivirkninger. Derfor anvendes det ikke kun til induktion, vedligeholdelse af anæstesi og sedation, men også til regionale blokader og til procedurer uden for operationsstuen:

• angiokirurgiske, diagnostiske og terapeutiske interventioner;
• radiologiske undersøgelser;
• behandling af sår og skift af forbindinger;
• tandbehandlinger;
• strålebehandling osv.

Subannestetiske (smertestillende) doser af ketamin anvendes normalt til forbindinger. Dette, sammen med hurtig bevidsthedsopvågning, letter tidlig fødeindtagelse, hvilket er yderst vigtigt for brandsårspatienter. På grund af sin mindre undertrykkelse af spontan vejrtrækning og gode smertestillende effekt er ketamin uundværlig for patienter med forbrændinger i ansigtet og luftvejene.

Ved hjertekateterisation hos børn skal ketamins iboende stimulerende virkninger tages i betragtning ved fortolkning af de opnåede data.

Ketamin administreres normalt intravenøst. I pædiatri kan det administreres intramuskulært, oralt, intranasalt eller rektalt. Ved intramuskulær administration kræves større doser på grund af lægemidlets førstepassageeffekt gennem leveren.

I nogle lande anvendes epidural og subarachnoidal administration af ketamin i begrænset omfang. Med disse administrationsveje ledsages analgesi ikke af respirationsdepression. Effektiviteten af epidural anæstesi med ketamin er dog tvivlsom, da dens affinitet for opioidreceptorer i rygmarven er tusindvis af gange mindre end morfins. Lægemidlet har sandsynligvis ikke kun spinal, men også systemiske virkninger. Intratekal administration forårsager variabel og kortvarig analgesi. Tilsætning af S-(+)-isomeren af ketamin til bupivacain øger varigheden, men ikke intensiteten af den epidurale blokade.

Virkningsmekanisme og farmakologiske virkninger

Ketamin udøver sine primære virkninger på det thalamokortikale niveau. Dets komplekse virkning involverer selektiv hæmning af neuronal transmission i hjernebarken, især i de associative områder, og thalamus. Samtidig stimuleres dele af det limbiske system, herunder hippocampus. Som følge heraf forekommer funktionel disorganisering af ikke-specifikke forbindelser i mellemhjernen og thalamus. Derudover hæmmes impulstransmission i den retikulære dannelse af medulla oblongata, og afferente nociceptive stimuli fra rygmarven til højere hjernecentre blokeres.

Det antages, at ketamins hypnotiske og smertestillende mekanismer skyldes effekten på forskellige typer receptorer. Generelle anæstetiske og delvist smertestillende virkninger er forbundet med postsynaptisk, ikke-kompetitiv blokade af NMDA-receptorer, der er permeable for Ca2+-ioner. Ketamin optager opioidreceptorer i hjernen og rygmarvens dorsale horn. Det indgår også i antagonistiske forhold til monoaminerge, muskariniske receptorer og calciumkanaler. Antikolinerge virkninger manifesterer sig ved bronkodilatation, sympatomimetisk virkning, delirium og elimineres delvist af antikolinesteraselægemidler. Virkningerne af ketamin er ikke forbundet med effekten på GABA-receptorer og blokade af natriumkanaler i CNS. Større aktivitet i forhold til cortex end thalamus er tilsyneladende forbundet med den ujævne fordeling af NMDA-receptorer i CNS.

Effekt på centralnervesystemet

Anæstesi med ketamin adskiller sig fundamentalt fra den, der forårsages af andre anæstesimidler. Først og fremmest adskiller denne tilstand, der ligner kataleptisk, sig fra normal søvn. Patientens øjne kan være åbne, pupillerne er moderat udvidede, og der observeres nystagmus. Mange reflekser er bevaret, men bør ikke betragtes som beskyttende. Således undertrykkes hornhinde-, hoste- og synkereflekserne ikke fuldstændigt. Øget skeletmuskulatur, tåreflåd og spytflåd er typiske. Ukontrollerede bevægelser af lemmer, krop og hoved er mulige, uafhængigt af kirurgisk stimulering. For at sikre anæstesi er plasmakoncentrationerne individuelt varierende: fra 0,6 til 2 μg/ml for voksne og fra 0,8 til 4 μg/ml for børn.

Derudover forårsager ketamin, i modsætning til andre intravenøse beroligende-hypnotiske lægemidler, ret udtalt smertelindring. Desuden observeres smertelindring ved signifikant lavere koncentrationer af lægemidlet i plasma end bevidsthedstab. På grund af dette har subanæstetiske doser en smertestillende effekt, og der er en betydelig periode med smertelindring efter anæstesi med ketamin. Smertelindring påvirker den somatiske komponent af smerte i større grad end den viscerale.

Efter intravenøs administration af en induktionsdosis ketamin (2 mg/kg) indtræffer opvågningen efter 10-20 minutter. Fuld genoprettelse af orientering i person, sted og tid sker dog efter yderligere 15-30 minutter, undertiden efter 60-90 minutter. I løbet af denne tid fortsætter anterograd amnesi, men ikke så udtalt som ved benzodiazepiner.

Effekt på cerebral blodgennemstrømning

Ketamin er en cerebral vasodilator, øger MBF (med ca. 60%), PMO2 og øger det intrakranielle tryk. De cerebrale kars følsomhed over for kuldioxid bevares, så hyperkapni dæmper den ketamin-inducerede stigning i det intrakranielle tryk. På nuværende tidspunkt er der dog ingen konsensus om ketamins evne til at øge det intrakranielle tryk, især hos patienter med hjerne- og rygmarvsskader.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Elektroencefalografisk billede

Ved brug af ketamin er EEG i vid udstrækning specifik. I fravær af alfa-rytmen dominerer generaliseret hypersynkron 9-aktivitet, hvilket afspejler CNS-excitation og epileptiform aktivitet i thalamus og det limbiske system (men ikke i cortex). Derudover indikerer 6-bølger smertestillende aktivitet, mens alfa-bølger indikerer dens fravær. Forekomsten af 5-aktivitet falder sammen med bevidsthedstab. I høje doser kan ketamin forårsage udbrud af undertrykkelse. Bestemmelse af dybden af ketaminanæstesi baseret på EEG-analyse og dens transformationer giver visse vanskeligheder på grund af lavt informationsindhold. Dette lettes heller ikke af muligheden for nystagmus ved brug. Ketamin øger amplituden af kortikale SSEP-responser og i mindre grad deres latens. Responser på hjernestamme-SEP'er undertrykkes.

Ketamin ændrer ikke anfaldstærsklen hos patienter med epilepsi. Trods muligheden for myoklonus, selv hos raske patienter, har lægemidlet ingen anfaldsaktivitet.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Effekt på det kardiovaskulære system

Ketamin er et unikt intravenøst bedøvelsesmiddel med hensyn til dets effekt på det kardiovaskulære system. Dets brug ledsages normalt af en stigning i blodtrykket (med gennemsnitligt 25%), hjertefrekvensen (med gennemsnitligt 20%) og hjertets minutvolumen. Dette ledsages af en stigning i myokardiets arbejde og iltforbrug. I et sundt hjerte kompenseres det øgede iltbehov af en stigning i hjertets minutvolumen og et fald i den koronare vaskulære modstand. Ketamin kan øge pulmonalarterietrykket, den pulmonale vaskulære modstand og den intrapulmonale shunt betydeligt.

Interessant nok er ketamins hæmodynamiske virkninger uafhængige af den anvendte dosis, og gentagen administration af lægemidlet forårsager mindre eller endda modsatrettede virkninger. Ketamin har en lignende stimulerende virkning på hæmodynamikken ved hjertesygdomme. Ved initialt forhøjet pulmonalt arterielt tryk (som ved mitral eller visse medfødte defekter) er graden af stigning i pulmonal vaskulær modstand højere end ved systemisk modstand.

Mekanismen bag ketamins stimulerende effekt på blodcirkulationen er uklar. Der er grund til at tro, at det ikke er en perifer effekt, men snarere en central effekt via NMDA-receptorer i kernerne i den solitære trakt. Således overgår central sympatisk stimulering ketamins direkte negative inotrope effekt på myokardiet. Sympato-neuronal frigivelse af adrenalin og noradrenalin forekommer også.

Effekt på åndedrætssystemet

Ketamins effekt på respirationscentrets følsomhed over for kuldioxid er minimal. Et midlertidigt fald i MV efter en induktionsdosis er dog muligt. For høje doser, hurtig administration eller kombineret administration af opioider kan forårsage apnø. I de fleste tilfælde ændres arterielle blodgasser ikke signifikant (en stigning i PaCO2 inden for 3 mm Hg). Ved anvendelse i kombination med andre anæstetika eller smertestillende midler kan der forekomme alvorlig respirationsdepression. Hos børn er ketamins deprimerende effekt på respirationen mere udtalt.

Ketamin, ligesom halothan eller enfluran, afslapper bronkiernes glatte muskulatur, reducerer lungemodstanden og lindrer i subanæstetiske doser bronkospasmer. Det er effektivt selv ved astma. Mekanismen bag ketamins bronkodilaterende virkning er ikke præcist kendt. Det antages, at det er forbundet med den sympatomimetiske effekt af katekolaminer, såvel som med direkte undertrykkelse af postsynaptiske nikotin-, muskarin- eller histaminreceptorer i bronkierne.

Det er vigtigt at overveje (især hos børn) den øgede spytproduktion forbundet med ketamin og den tilhørende risiko for luftvejsobstruktion og laryngospasme. Derudover er der tilfælde af ubemærket aspiration under ketaminanæstesi på trods af bevarelsen af synke-, hoste-, nyse- og gagreflekserne.

Virkninger på mave-tarmkanalen og nyrerne

Ketamin påvirker ikke lever- eller nyrefunktionen, selv efter gentagen administration. Der er dog tegn på, at ketamin reducerer leverens blodgennemstrømning med omkring 20 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Effekt på endokrin respons

Ketamins endokrine virkninger er i vid udstrækning modstridende. Hyperdynamikken i blodcirkulationen blev tilskrevet aktivering af binyrebarksystemet, frigivelse af endogent noradrenalin og adrenalin. Efterfølgende dukkede der mere bevis op for den centrale mekanisme bag disse kardiovaskulære reaktioner. Efter induktionsadministration af ketamin registreres også en stigning i niveauet af prolaktin og luteiniserende hormon.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Effekt på neuromuskulær transmission

Ketamin øger muskeltonus. Det menes dog at forstærke virkningen af ikke-depolariserende muskelafslappende midler. Mekanismen bag denne interaktion er ikke blevet fastslået. Det menes at interferere med calciumbinding eller -transport og at reducere følsomheden af den postsynaptiske membran over for afslappende midler. Varigheden af apnø induceret af suxamethonium øges, hvilket sandsynligvis afspejler ketamins undertrykkelse af plasmakolinesteraseaktivitet.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tolerance og afhængighed

Kronisk brug af ketamin stimulerer enzymatisk aktivitet. Dette forklarer delvist udviklingen af tolerance over for den smertestillende effekt hos patienter, der modtager gentagne doser af lægemidlet. En sådan tilstand observeres for eksempel hos brandsårspatienter med hyppige forbindingsskift under ketaminbedøvelse. Der findes i øjeblikket ingen pålidelige data om sikkerhedsgrænserne ved gentagen brug af ketamin. Udviklingen af tolerance er også i overensstemmelse med rapporter om ketaminafhængighed. Ketamin er et lægemiddel, der er udsat for misbrug til ikke-medicinske formål.

Farmakokinetik

Ketamins farmakokinetik er ikke blevet undersøgt så grundigt som mange andre intravenøse anæstetika. Ketamin har høj lipidopløselighed (5-10 gange større end natriumthiopental), hvilket afspejles i et forholdsvis stort fordelingsvolumen (ca. 3 l/kg). På grund af dets lipidopløselighed og lave molekylvægt trænger det let ind i hjernebarken og har en hurtig effekt. Peak plasmakoncentrationer opnås 1 minut efter intravenøs og 20 minutter efter intramuskulær administration. Ved oral indtagelse udvikles den sedative effekt efter 20-45 minutter (afhængigt af dosis). Plasmaproteinbinding er ubetydelig.

Lægemidlets kinetik beskrives ved hjælp af en to-sektormodel. Efter bolusadministration fordeles lægemidlet hurtigt mellem organer og væv (på 11-16 min). Ketamin metaboliseres i leveren med deltagelse af mikrosomale cytokrom P450-enzymer. Der dannes adskillige metabolitter. Hovedsageligt sker N-demethylering med dannelsen af norketamin, som derefter hydroxyleres til hydroxynorketamin. Norketamin er cirka 3-5 gange mindre aktiv end ketamin. Aktiviteten af andre metabolitter (hydroxyketaminer) er endnu ikke blevet grundigt undersøgt. Metabolitterne udskilles derefter af nyrerne som inaktive glucuronidderivater. Mindre end 4% af uændret ketamin udskilles i urinen, mindre end 5% i fæces.

Den samlede clearance af ketamin fra kroppen er næsten lig med den hepatiske blodgennemstrømning (1,4 l/min). Derfor medfører et fald i hepatisk blodgennemstrømning et fald i ketaminclearance. Høj hepatisk clearance og et stort distributionsvolumen forklarer lægemidlets relativt korte T1/2 i eliminationsfasen - fra 2 til 3 timer.

Kontraindikationer

Brugen af en racemisk blanding af ketamin og S-enantiomeren er kontraindiceret hos patienter med intrakraniel skade og forhøjet ICP på grund af risikoen for yderligere forhøjet tryk og apnø. På grund af risikoen for hypertension, takykardi og øget myokardielt iltforbrug bør det ikke anvendes som eneste anæstetikum hos patienter med koronararteriesygdom, paroxysmal ventrikulær takykardi, hos patienter med vaskulære aneurismer, arteriel hypertension og symptomatisk hypertension samt pulmonal hypertension. Ketamin er kontraindiceret hos patienter, hvor en forhøjet intraokulært tryk er uønsket (især ved åbne øjenlæsioner). Det er også kontraindiceret ved psykiske sygdomme (f.eks. skizofreni) samt i tilfælde af en bivirkning af ketamin eller dets analoger tidligere. Det er uønsket at anvende ketamin i tilfælde af risiko for postoperativ delirium (hos alkoholikere, stofmisbrugere), sandsynlighed for hovedskade, behov for differentieret vurdering af psykoneurologisk status.

[ 37 ], [ 38 ]

Tolerabilitet og bivirkninger

Der er tegn på neurotoksicitet af ketaminstabilisatoren chlorobutanol, når den administreres subarachnoidalt og epiduralt. Sandsynligheden for en sådan toksicitet anses for lav for S-(+)-isomeren af ketamin.

Smerter ved indsættelse

Når ketamin administreres, er der stort set ingen reaktion fra venevæggen.

Under induktion og selv under vedligeholdelse af ketaminanæstesi (uden muskelafslappende midler) øges muskeltonus, fibrillære trækninger i skeletmuskulaturen og ufrivillige bevægelser i lemmerne er mulige. Oftere er dette ikke et tegn på utilstrækkelig anæstesi, men en konsekvens af stimulering af det limbiske system.

Sammenlignet med andre steroidanæstetika forårsager pregnenolon ikke excitation under induktion.

Respirationsdepression

Ketamin forårsager i de fleste tilfælde kortvarig respirationsdepression. Ved hurtig administration, brug af store doser, kombination med opioider, er der dog normalt behov for respiratorisk støtte hos svækkede patienter. Indirekte virkninger af ketamin er også vigtige - øget tonus i tyggemusklerne, tilbagetrækning af tungeroden, hyperproduktion af spyt og bronkialslim. For at forebygge hoste og laryngospasme forbundet med hypersalivation er glycopyrrolat indiceret. Det foretrækkes frem for atropin eller scopolamin, som let trænger ind i BBB og kan øge sandsynligheden for delirium.

Hæmodynamiske skift

Kardiovaskulær stimulation er en bivirkning af ketamin og er ikke altid ønskelig. Sådanne virkninger forebygges bedst med BD, såvel som barbiturater, droperidol og inhalationsanæstetika. Adrenerge blokkere (både alfa og beta), clonidin eller andre vasodilatorer er effektive. Derudover observeres mindre takykardi og hypertension ved infusionsteknikken med ketaminadministration (med eller uden BD).

Det skal tages i betragtning, at ketamins hyperdynamiske effekt hos patienter med svær hypovolæmi med for tidlig genopfyldning af det cirkulerende blodvolumen og utilstrækkelig antichokbehandling kan føre til udtømning af myokardiets kompenserende evner. Ved langvarigt chok forstyrres reguleringen af hjerteaktiviteten på niveau med strukturerne i mellemhjernen og medulla oblongata, og derfor forekommer der ikke stimulering af blodcirkulationen på baggrund af brugen af ketamin.

Allergiske reaktioner

Ketamin frigiver ikke histamin og forårsager normalt ikke allergiske reaktioner.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Postoperativ kvalme og opkastningssyndrom

Ketamin og i mindre grad natriumoxybat er stærkt emetogene lægemidler.

Blandt intravenøse sedative-hypnotiske midler er ketamin sammenlignelig med etomidat i sin evne til at fremkalde PONV. Denne effekt af lægemidlet kan dog i de fleste tilfælde forebygges ved passende profylakse.

Opvågningsreaktioner

Selvom litteraturen rapporterer, at forekomsten af opvågningsreaktioner med ketamin som eneste eller primære anæstetika varierer fra 3 til 100%, forekommer klinisk signifikante reaktioner hos voksne patienter i 10-30% af tilfældene. Forekomsten af opvågningsreaktioner påvirkes af alder (over 15 år), dosis (> 2 mg/kg IV), køn (mere almindeligt hos kvinder), mental modtagelighed, personlighedstype og brug af andre lægemidler. Drømme er mere sandsynlige hos personer, der normalt har livagtige drømme. Musik under anæstesi reducerer ikke forekomsten af psykomimetiske reaktioner. Opvågningsreaktioner er mindre almindelige hos børn af begge køn. Psykologiske ændringer hos børn efter ketamin- og inhalationsanæstetika adskiller sig ikke. Svære opvågningsreaktioner er mindre almindelige ved gentagen brug af ketamin. For eksempel er de sjældne efter tre eller flere ketaminanæstetika. Ketamin har ingen specifikke antagonister. Forskellige lægemidler er blevet brugt til at reducere og behandle opvågningsreaktioner, herunder barbiturater, antidepressiva, BD og neuroleptika, selvom droperidol ifølge nogle data kan øge sandsynligheden for delirium. BD, især midazolam, har vist den bedste effektivitet. Mekanismen bag denne effekt er ukendt, men den opstår sandsynligvis på grund af BD's beroligende og amnestiske virkninger. Forebyggelse ved administration af piracetam i slutningen af operationen har vist sig effektiv.

Årsagen til opvågningsreaktioner anses for at være en forstyrrelse i opfattelsen og/eller fortolkningen af auditive og visuelle stimuli som følge af depression af de auditive og visuelle relækerner. Tab af kutan og muskuloskeletal følsomhed reducerer evnen til at føle tyngdekraft.

Indvirkning på immunitet

Ketamin undertrykker ikke blot ikke immunsystemet, men øger endda indholdet af T- og B-lymfocytter en smule.

Vekselvirkning

Ketamin anbefales ikke til brug uden andre lægemidler til anæstesi. For det første forhindrer det psykomimetiske reaktioner ved opvågning. Dette opvejer ulemperne forbundet med en vis afmatning af restitutionsperioden. For det andet hjælper det med at reducere andre bivirkninger af hvert lægemiddel. For det tredje er ketamins smertestillende effekt utilstrækkelig til at udføre traumatiske abdominale indgreb, og administration af store doser forlænger restitutionsperioden betydeligt.

Ketamin neutraliserer den hæmmende effekt af natriumthiopental og propofol på hæmodynamikken under induktion og vedligeholdelse af anæstesi. Derudover reducerer det omkostningerne ved propofolanæstesi betydeligt. Deres interaktion er additiv, så dosis af hvert lægemiddel bør reduceres med omkring halvdelen.

CNS-depression forårsaget af flygtige anæstetika og BD forhindrer uønskede centrale sympatiske effekter. Derfor kan deres kombinerede brug med ketamin ledsages af hypotension. Derudover kan flygtige anæstetika i sig selv forårsage auditive, visuelle, proprioceptive hallucinationer og forvirring. Risikoen for opvågningsreaktioner er sandsynligvis øget. Natriumthiopental og diazepam blokerer den ketamin-inducerede stigning i MBF. Kombineret brug af ketamin med atropin kan føre til overdreven takykardi og rytmeforstyrrelser, især hos ældre patienter. Derudover kan atropin øge sandsynligheden for postoperativ delirium. Pancuronium kan forstærke ketamins kardiostimulerende virkninger. Verapamil reducerer ketamin-induceret hypertension, men sænker ikke hjertefrekvensen.

Brug af lægemidler, der reducerer leverens blodgennemstrømning, kan føre til et fald i ketaminclearance. Flygtige anæstetika kan have denne effekt. Diazepam- og lithiumpræparater forsinker også eliminationen af ketamin. Kombineret brug af ketamin og aminofyllin sænker tærsklen for anfald. Blanding af ketamin og barbiturater i én sprøjte fører til sedimentdannelse.

Forsigtighedsregler

Trods de åbenlyse individuelle fordele og den relative sikkerhed ved ikke-barbituratbaserede beroligende-hypnotiske lægemidler, skal følgende faktorer tages i betragtning:

• alder. Hos ældre og svækkede patienter anbefales det at reducere de anbefalede doser af pregnenolon og ketamin til voksne. Hos børn kan induktionsbolusdoser af ketamin forårsage respirationsdepression og kræve respirationsstøtte;
• interventionens varighed. Under en langvarig intervention med ketaminanæstesi kan der opstå vanskeligheder med at vurdere anæstesidybden og bestemme lægemidlets doseringsregime;
• samtidige hjerte-kar-sygdomme. Ketamin bør anvendes med forsigtighed til patienter med systemisk eller pulmonal hypertension på grund af risikoen for yderligere stigning i blodtrykket. Ketamins kardiodepressive effekt kan forekomme hos patienter med udtømning af katekolaminlagre på grund af traumatisk shock eller sepsis. I sådanne tilfælde er præoperativ forberedelse til volumenopfyldning nødvendig;
• Samtidige nyresygdomme ændrer ikke ketamins farmakokinetik og doseringsregime signifikant;
• smertelindring under fødslen, effekt på fosteret, GHB er harmløst for fosteret, hæmmer ikke livmoderkontraktilitet, letter cervikal dilatation og kan derfor bruges til at lindre smerter under fødslen. Ketamin betragtes som sikkert for fosteret, hvis det fjernes inden for 10 minutter efter igangsættelse. Den neurofysiologiske status hos nyfødte efter vaginal fødsel er højere efter brug af ketamin sammenlignet med en kombination af natriumthiopental og dinitrogenoxid, selvom den i begge tilfælde er lavere end efter epidural anæstesi. Der er ingen data om sikkerheden af etomidat for fosteret. Isolerede rapporter indikerer dets kontraindikationer for brug under graviditet og amning. Dets anvendelse til smertelindring under fødslen er uhensigtsmæssig på grund af manglende smertestillende aktivitet.
• intrakraniel patologi. Brugen af ketamin hos patienter med intrakraniel skade og øget intrakranielt tryk betragtes som en kontraindikation, men det skal bemærkes, at mange tidlige undersøgelser af lægemidlers effekt på ICP blev udført på baggrund af patienters spontane vejrtrækning. I samme patientkategori ledsages brugen af ketamin på baggrund af mekanisk ventilation af et fald i intrakranielt tryk. Foreløbig administration af midazolam, diazepam eller natriumthiopental fører ikke til en signifikant stigning i intrakranielt tryk og gør brugen af ketamin endnu sikrere;
• anæstesi i ambulante klinikker. Øget spytproduktion under brug af ketamin bør tages i betragtning, såvel som sandsynligheden for mentale reaktioner ved opvågning;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]