Instrumentel diagnose af tuberkulose

Trods de mange forskellige metoder til at undersøge patienter, er rettidig diagnose af tuberkulose i luftvejene fortsat et vanskeligt klinisk problem. Fejl i genkendelsen af tuberkulose og andre, selv de mest almindelige, sygdomme i luftvejene er ensartede og karakteristiske. Deres årsager er ikke så indlysende, som man almindeligvis tror. Det er ikke kun et spørgsmål om utilstrækkelig uddannelse eller mangel på praktiske færdigheder blandt læger: diagnose af lungesygdomme er et komplekst klinisk problem på grund af tvingende objektive årsager.

Først og fremmest er dette den kliniske universalitet af de symptomer, der ledsager lungesygdomme: det kliniske billede af de mest forskelligartede sygdomme i genesis består altid af en kombination af respiratoriske og forgiftningsproblemer. Samtidig er alle lungesygdomme meget forskellige i mulige forløbsmuligheder og kan forløbe både hurtigt og gradvist, sløvt, hvilket i høj grad skyldes patientens krops karakteristika og arten af dens reaktivitet. Lignende mekanismer i patogenesen af respiratoriske lidelser komplicerer også diagnosen ved de fleste lungesygdomme. Det overses dog ofte, at der bag hvert navn på den nosologiske form gemmer sig ret karakteristiske morfologiske manifestationer af sygdommen - vævsreaktioner, der bestemmer genesen af kliniske lidelser. Kun ved at tage hensyn til forholdet mellem sygdommens morfologiske grundlag og de eksisterende kliniske manifestationer er det muligt pålideligt at diagnosticere lungepatologi.

I denne henseende er det nødvendigt at standardisere diagnostiske undersøgelser og nøje overvåge den fulde implementering af diagnostiske procedurer: udvikle principper for differentialdiagnostik af lungesygdomme baseret på moderne forskningsmetoder, der er tilgængelige for en bred vifte af praktiske fitisiologiske og pulmonologiske institutioner, og basere sig på en samlet klinisk og morfologisk tilgang til vurdering af de påviste ændringer.

Moderne klinisk diagnose er et komplekst system af begreber, der bestemmer skæbnen for en patient med tuberkulose over en længere periode. Diagnosen tuberkulose udfører registreringsstatistiske, epidemiologiske, kliniske og prognostiske funktioner. Dette forudbestemmer kompleksiteten af patientens undersøgelse, da selv den mest informative forskningsmetode ikke umiddelbart besvarer alle de spørgsmål, der kræver en løsning. Samtidig er der en rækkefølge i løsningen af kliniske problemer, som bestemmer en klar ordning for undersøgelse af patienten. Komponenter i den moderne tuberkulosediagnose

• nosologisk diagnose.
• sygehistorie,
• klinisk form,
• lokalisering og varighed af processen,
• komplikationer,
• funktionelle lidelser,
• baggrundssygdomme,
• patientens smitsomhed (bakteriel udskillelse).
• patogenets egenskaber, primært lægemiddelfølsomhed.

Tuberkulosediagnostik har i dag en bred vifte af forskningsmetoder. Dette skyldes selve tuberkuloses natur - en sygdom med en kompleks patogenese, polymorfi af manifestationer, der gennemgår flere stadier i sin udvikling. Hver af metoderne har organisatoriske, medicinske, økonomiske og psykologiske begrænsninger, så det kan forårsage stor skade at udpege kun én af dem som den primære, da en betydelig del af patienterne, for hvem denne metode åbenlyst er ineffektiv, i dette tilfælde falder uden for lægens synsfelt.

Identifikation af ændringer i organer og væv, der er karakteristiske for tuberkulose

• Indirekte metoder:
  • Anamnese og fysisk undersøgelse:
  • biokemiske undersøgelser;
  • funktionelle studier.
• Direkte metoder - visualisering af strukturelle ændringer:
  • i væv - morfologisk diagnostik;
  • i organer - strålediagnostik.

Påvisning af tuberkulosepatogenet

• Indirekte metoder:
  • tuberkulindiagnostik;
  • bestemmelse af antistoffer mod tuberkulose;
  • undersøgelse af frigivelsen af γ-interferon under påvirkning af specifikke antigener fra M. tuberculosis.
• Direkte metoder:
  • bakterioskopisk diagnostik;
  • bakteriologisk diagnostik;
  • bestemmelse af M. tuberculosis-antigener;
  • molekylærbiologiske metoder.

Alle metoder til diagnosticering af tuberkulose kan opdeles i to grupper. Den første, der er fælles for alle sygdomme, omfatter metoder baseret på at bestemme visse ændringer i kroppen, der er karakteristiske for en given sygdom. For tuberkulose er direkte metoder af denne type morfologiske og strålebehandlingsmetoder, indirekte metoder er klassiske metoder til direkte undersøgelse af patienten, forskellige laboratorieundersøgelser (kliniske, biokemiske, nogle immunologiske osv.) og metoder til funktionel diagnostik.

Den anden gruppe, der kun anvendes til infektionssygdomme, består af metoder, der sigter mod at finde og identificere patogenet. Disse kan enten være direkte metoder, såsom mikroskopi af diagnostisk materiale, isolering af en kultur af mikroorganismer, eller metoder, der gør det muligt at bestemme dets tilstedeværelse i kroppen indirekte (for eksempel ved tilstedeværelsen af specifikke antistoffer).

Det er indlysende, at den diagnostiske værdi af indirekte og direkte metoder ikke er ligeværdig. Anvendelsesområdet for hver af dem er dog ret defineret og svarer til bestemte diagnostiske opgaver.

Det er nødvendigt at understrege, at det er nødvendigt at skelne mellem de diagnostiske metoder, vi taler om, og metoderne til at opnå diagnostisk materiale. Således kan undersøgelsen af skyllevæske opnået under bronkoskopi udføres ved immunologiske, biokemiske, cytologiske metoder; undersøgelsen af en biopsi af en perifer lymfeknude - ved histologiske og mikrobiologiske metoder osv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Stadier af diagnostik af lungesygdomme

Formålet med den primære omfattende undersøgelse af patienten, der udføres efter påvisning af ændringer i lungevævet, er at stille en formodet diagnose eller i det mindste at indsnævre spektret af differentierede sygdomme til to eller tre. På dette stadie af undersøgelsen bør graden af funktionelle lidelser også bestemmes, og baggrundssygdomme, der kan påvirke valget af behandlingstaktik og/eller begrænse brugen af diagnostiske metoder i anden fase, bør identificeres. Dette sæt af undersøgelser kan udføres både i indlæggelse og ambulant. Varigheden af den primære fase af undersøgelsen, under hensyntagen til den tid, der kræves til at forberede histologiske præparater af transbronkial lungebiopsi, bør ikke overstige 10-14 dage.

Hvis diagnostiske vanskeligheder fortsætter efter den første undersøgelsesfase, er det nødvendigt at gå videre til mere komplekse tekniske metoder, der er mindre tilgængelige for praktiske medicinske institutioner, dyrere og ofte mere byrdefulde for patienten, og derfor skal deres anvendelse individualiseres.

Radiologisk diagnostik af tuberkulose i luftvejene

Efter V.K. Roentgens opdagelse af røntgenstråler var den eneste strålediagnostiske metode til diagnosticering af tuberkulose i over 70 år radiologisk. Tre generationer af fisiologer, radiologer og morfologer studerede omhyggeligt det kliniske og radiologiske billede og trak radiologiske og morfologiske paralleller til tuberkulose i forskellige organer og systemer. Den aktive introduktion i klinisk praksis (i midten af 1970'erne) af computertomografi (CT), ultralyd og lidt senere magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), moderne radionukliddiagnostik, bragte strålingsdiagnostik af alle former og stadier af tuberkulose til et nyt kvalitativt niveau. Som et resultat blev der skabt en ny specialitet - strålingsdiagnostik af tuberkulose. Dette blev gjort på trods af, at ikke alle nye teknologier er baseret på brugen af røntgenstråler. Den anderledes karakter af røntgenstråler eller ultralyd blev ikke reduceret til en enkelt nævner, men et medicinsk billede på en skærm. Ifølge WHO's definition er et medicinsk billede et sæt billeder af indre organer opnået ved hjælp af elektromagnetiske bølger eller andre elastiske vibrationer. Dette billede opnås ved hjælp af de mest almindelige forskningsmetoder - røntgen, radionuklid, ultralyd, magnetisk resonans, termografi.

En læge med god grundlæggende uddannelse i røntgenradiologi vil utvivlsomt være mere effektiv til at mestre hele spektret af diagnostiske teknologier. Processen med fragmentering af specialer inden for diagnostisk radiologi kan føre til organisatorisk splittelse, hvilket forringer den omfattende rationelle tilgang til brugen af alle midler til strålediagnostik i forskellige situationer, og dermed også diagnostikken som helhed. Klinikeren skal forstå, at det slet ikke er nødvendigt at bruge hele arsenalet af meget dyre teknologier til at stille en diagnose, og at det bør være repræsentanter for strålediagnostik, der har beføjelse til at bestemme den korteste vej til at nå målet.

Indtil for nylig blev fluorografi (fotografering af et billede fra en røntgenskærm på film) brugt til at identificere personer med mistænkelige ændringer i luftvejene under massescreening af befolkningen. Afhængigt af enheden blev der opnået rammer på 70x70 mm eller 100x100 mm. Metoden har høj produktivitet, men har en række tekniske begrænsninger (især viser den ikke små patologiske formationer tydeligt nok). Derfor var det umuligt at diagnosticere tuberkulose præcist baseret på den; yderligere stråleundersøgelse var nødvendig. Med introduktionen af digital fluorografi, såsom et bredt dynamisk område og høj kontrastfølsomhed, blev muligheden for computerbilledbehandling tilgængelig, hvilket muliggjorde pålidelig detektion af selv mindre ændringer i biologisk væv med varierende tæthed. Samtidig blev patientens strålingsbelastning reduceret med 10 eller flere gange sammenlignet med standard filmfluorografi og med 2-3 gange sammenlignet med storformatrøntgen. Metodens effektivitet bestemmes af billedoptagelseshastigheden (flere sekunder), den fuldstændige fravær af billeddefekter (8-15% med filmfluorografi), udelukkelsen af brugen af dyr fotografisk film, fotolaboratorieudstyr og reagenser samt pålideligheden af arkivering af resultaterne.

Radiografi er den primære strålebehandlingsmetode til bekræftelse af diagnosen tuberkulose i luftvejene. Metoden er, hvis de tekniske krav er opfyldt, stærkt standardiseret og muliggør visuel og hurtig præsentation samt pålidelig arkivering af undersøgelsens resultater. En anden fordel er undersøgelsens relative billighed med et højt informationsindhold. Hos nogle patienter giver metoden tilstrækkelig information til at stille en diagnose.

For at afklare arten af de ændringer, der afsløres ved radiografi, anvendes røntgen (longitudinel) tomografi - der opnås lag-for-lag billeder af lungevæv og mediastinale organer, hvilket muliggør en mere præcis definition af strukturen af patologiske ændringer.

Baseret på radiografiske og tomografiske data er der dannet et koncept om det "førende radiografiske syndrom", inden for hvilket der udføres differentialdiagnostik af forskellige kliniske former for respiratorisk tuberkulose. Disse samme metoder tjener til at bestemme dynamikken i tuberkuloseændringer under behandlingen, og deres resultater er et af kriterierne for effektiviteten af behandlingsforløbet (resorption af infiltration, lukning af karieshulrummet).

Røntgen bruges ikke til at detektere og diagnosticere tuberkulose i åndedrætsorganerne. Muligheden for multipositions- og multiprojektionsundersøgelse, udført i direkte kontakt med patienten, tillod dog at bevare værdien af en yderligere metode, især når der er mistanke om væske eller luft i pleurahulen. Introduktionen af elektronoptiske omformere og videooptagelsesenheder gjorde det muligt at reducere strålingsbelastningen, så metoden er i vid udstrækning anvendt som en hjælpemetode ved punktering og endoskopiske biopsier samt til funktionel vurdering af åndedrætsorganerne.

Computertomografi

Den hurtige udvikling af CT giver os mulighed for at tale om en ny fase inden for røntgendiagnostik af tuberkulose i alle lokalisationer. Computertomografi er en fundamental metode til strålediagnostik af luftvejssygdomme, især til genkendelse af fine morfologiske strukturer. CT spiller en vigtig og i mange tilfælde hovedrollen i den komplekse diagnostik af tuberkulose i brystorganerne.

Metoden gør det muligt at fastslå lokalisering, omfang og komplikationer af tuberkuloseprocessen uden at øge strålingsbelastningen. Samtidig gør spiralscanningsteknologien det muligt at konstruere tredimensionelle billeder af de strukturer, der undersøges, inklusive områder, der er skjult for klassisk radiologi. Det er muligt pålideligt at bestemme tætheden af patologiske forandringer med en høj opløsningsgrad og undgå summationseffekten. Introduktionen af CT har ført til en ændring i den diagnostiske algoritme: Ved undersøgelse af lungerne er de begrænset til et direkte røntgenbillede og CT af brystkassen. Ved brug af CT reduceres behovet for mange komplekse invasive diagnostiske teknikker.

Indikationer

Indikationer for computertomografi hos børn med primær tuberkulose:

• infektion af børn i risiko med Mycobacterium tuberculosis;
• "mindre" form for tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder med det formål at visualisere adenopati;
• bestemmelse af processens lokalisering, prævalens, struktur af knuder, tilstanden af omgivende væv;
• afklaring af tegn på aktivitet af det primære tuberkulosekompleks og tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder;
• lægemiddelnegativ tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder og primært tuberkulosekompleks;
• udførelse af differentialdiagnostik;
• afklaring af indikationer for kirurgi og omfanget af det kirurgiske indgreb.

Indikationer for computertomografi hos voksne patienter med tuberkulose i luftvejene:

• afklaring (definition) af den kliniske form for tuberkulose og dens varianter;
• afklaring (bestemmelse) af fasen i tuberkuloseprocessen;
• afklaring (identifikation) af tegn på tuberkuloseprocesaktivitet;
• identifikation af en uklar kilde til bakteriel udskillelse;
• observation af lægemiddelnegativ tuberkulose;
• bestemmelse af forekomsten af tuberkuloseprocessen og posttuberkuløse forandringer i lungerne;
• bestemmelse af bronkiernes tilstand, hensigtsmæssigheden og nødvendigheden af bronkoskopi ved tuberkulose og andre lungesygdomme;
• bestemmelse af ændringer i lungerne med ekssudativ pleuritis;
• udføre differentialdiagnostik mellem tuberkulose og andre lungesygdomme;
• diagnostisk CT-vejledt punkteringsbiopsi;
• afklaring af indikationer for kirurgi og omfanget af kirurgisk indgreb ved lungetuberkulose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fortolkning af resultater

Brugen af CT ved tuberkulose i luftvejene svarer til moderne praksis med at forbedre røntgendiagnostik af sygdomme i luftvejene.

Brugen af CT i klinikken for tuberkulose hos børn viser, at brugen af plan radiografi til diagnosticering af tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder fører til betydelige diagnostiske fejl. Hyperdiagnose af tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder observeres hos 66-70% af patienterne, primært ved undersøgelse af børn med "mindre" varianter diagnosticeret ved indirekte radiografiske tegn. Fejl i de foreløbige kliniske diagnoser er resultatet af en subjektiv vurdering af det radiografiske billede af strukturerne i lungernes rødder, dynamisk sløring af karrene og thymuskirtlen. Falsk diagnose af adenopati omfatter forkert fortolkning af normale og unormale vaskulære strukturer i lungernes rødder, ikke-tuberkuløs patologi i form af tumorer og cyster i mediastinum, tumorer i pleura.

Et eksempel på hyperdiagnose hos børn inficeret med tuberkulosemykobakterier med en "mindre" form for tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder kan være en enkelt forkalkning i området omkring aortavinduet, vurderet ved planær radiografi som en forkalket lymfeknude i den arterielle (Botallos) kanal. Ved CT er forkalkningen repræsenteret ved forkalkning af det arterielle ligament - en strimmelformet eller uregelmæssigt formet formation placeret mellem den nedadgående aorta og lungearterien.

CT har gjort det muligt at diagnosticere tuberkuloseprocessen på det tidligste stadie - i form af lungemanifestationer uden påvirkning af lymfeknuderne. Ufuldstændigt primært kompleks manifesterer sig ved små, enkelte, ofte subpleurale foci, undertiden ledsaget af pleuritis.

I diagnosticeringen af intrathorakal adenopati er CT-scanningens bidrag til analysen af berørte lymfeknuder identifikationen af lymfeknuder i alle grupper, deres præcise lokalisering og størrelse. CT gør det muligt at karakterisere lymfeknuder baseret på deres tæthed, identificere dem som homogene, nekrotiske, forkalkede og bestemme lymfeknudernes morfologi. CT visualiserer lymfeknuder, der måler 3 mm, og forkalkede - 1 mm.

CT bruger en anatomisk klassifikation af intrathorakale lymfeknuder, herunder 13 grupper: retrosternale, paravasale, paratracheale, retrokavale, paraaorta, aortavindue, bifurkation, paraøsofageal, trakeobronkial, peribronkial, pulmonal, parakostal og inferior diafragmatisk. Ved tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder er de paravasale, retrokavale og trakeobronkiale grupper af lymfeknuder oftest påvirket.

Ifølge CT-data kan de ændrede lymfeknuder i tilfælde af tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder bestemmes i én gruppe eller i flere, op til 13 grupper af lymfeknuder. Størrelsen af de enkelte lymfeknuder varierer fra 1 til 18 mm, konglomerater af lymfeknuder - op til 40 mm. Hos de fleste børn varierer størrelsen af de berørte lymfeknuder fra 4 til 10 mm.

I CT differentieres der mellem normale lymfeknuder og adenopati i blødt væv ved at se på antallet af lymfeknuder i én gruppe, læsioner i flere grupper, abnormiteter i strukturen af lymfeknuder og perinodulært væv.

En objektiv vurdering af adenopati ved hjælp af CT giver os mulighed for at karakterisere varianter af tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder ud fra lymfeknudernes størrelse:

• udtalt adenopati - størrelsen af lymfeknuder er mere end 10 mm eller flere konglomerater af små (mindre end 10 mm) lymfeknuder; lymfeknuder er friske, infiltrative, kaseerede;
• mild adenopati - knudestørrelse fra 5 til 10 mm; knuderne er friske, infiltrative eller med komprimeret kaseøs substans, eller delvist eller fuldstændigt forkalkede.

Kirurgiske lymfeknuder mindre end 5 mm, dvs. inden for normalværdier, konglomerater og flere grupper af lymfeknuder vurderes som mikropolyadenopati. Ved CT visualiseres, sammen med homogene bløddelsknuder, bløddelsknuder med punktkomprimeringer, med forkalkningsfokus og fuldstændig forkalkede lymfeknuder.

Udtalt lille adenopati og mikropolyadenopati repræsenterer en aktiv tuberkuløs proces. Mikropolyadenopati i form af små, multiple, homogene lymfeknuder i blødt væv i en eller flere grupper udelukker ikke en ikke-specifik proces. Ved ineffektiv kemoprofylakse kan mikropolyadenopati transformere sig til tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder. Intrathorakal mikropolyadenopati hos et barn inficeret med tuberkulosemykobakterier betragtes som en objektiv afspejling af latent tuberkuloseinfektion. Påvisning af mikropolyadenopati ved CT letter tidlig diagnose af tuberkulose hos børn og tilstrækkelig kemoterapi.

Dissemineret lungetuberkulose er karakteriseret ved en bred vifte af kliniske og morfologiske manifestationer. På grund af ligheden mellem det kliniske og radiologiske billede og en række nosologier, der er forenet i gruppen af interstitielle lungesygdomme, er den interstitielle variant af dissemineret tuberkulose den vanskeligste at diagnosticere. De fleste patienter henvises til undersøgelse med "dissemination af ukendt genese", sarkoidose, kræftlignende lymfangitis, bilateral lungebetændelse. Dissemineret tuberkulose af lymfogen-hæmatogen oprindelse er morfologisk karakteriseret ved varierende grader af skade på parenkymet og det interstitielle væv.

Den interstitielle variant af dissemineret tuberkulose er karakteriseret ved forskellige strukturelle reorganiseringer af den interstitielle komponent. Den primære computertomografiske markør er bilateral diffus interstitiel lungeskade med en retikulær eller retikulær-nodulær makrostruktur. Skadeniveauet er karakteriseret ved infiltration af det inter-, intralobulære og peribronkovaskulære interstitium.

Den interstitielle variant af dissemineret tuberkulose med en overvægt af skade på det interlobulære interstitium forekommer overvejende med et klinisk billede af subakut dissemination. Denne lokalisering af skaden er karakteriseret ved en stor netstruktur forårsaget af infiltration af det interlobulære eller septale interstitium.

Blandt patienterne er den dominerende læsion af de intralobulære interstitielle strukturer, hvilket svarer til dissemineret tuberkulose af kronisk forløb med en produktiv inflammatorisk reaktion. Ved CT er dens karakteristiske træk den finmaskede struktur af det fortykkede intralobulære interstitium.

Den interstitielle variant af dissemineret tuberkulose med overvejende skade på det peribronkovaskulære interstitium manifesterer sig ved en storløkke- og netformet lineær struktur som følge af inflammation i de interstitiel-parenkymatøse strukturer. I disse tilfælde kan man sammen med interstitiel inflammation observere et CT-billede, der er karakteristisk for bronkial tuberkulose, peribronkiale acinøse foci, foci af broncholobulær lungebetændelse, undertiden med karies og kavernisering.

Under påvirkning af antituberkulosebehandling er det første tegn på bedring, bestemt ved CT, eliminering af infiltration af det intralobulære periacinære interstitium. Dette tegn, registreret ved CT efter en måneds behandling, kan bruges til at vurdere behandlingens effektivitet.

Fokal tuberkulose i CT manifesterer sig ved intralobulære, lobulære (ekssudative eller produktive) bronkogene foci eller interstitiel inflammation med isolerede tuberkler. "Frisk", nyligt opdaget fokal tuberkulose i CT er karakteriseret ved intralobulære foci og bronkiolocoele, hvilket afspejler kaseøs skade på bronkiolerne.

Kronisk fokal tuberkulose (fibrofokal) er repræsenteret ved indkapslede, klart afgrænsede kaseøse foci eller konglomerater af foci, delvist forkalkede og/eller fibrotiske, bronkiektasi og emfysem på CT. De mest almindelige tegn på aktiv fokal tuberkulose, både nydiagnosticeret og ved kronisk tilbagefald, på CT var intralobulære foci og bronkoceler.

CT-billedet af infiltrativ tuberkulose er karakteriseret ved betydelig polymorfi, bestemt af niveauet af deltagelse i den patologiske proces med skade på parenkymatøse, interstitielle og bronkiale strukturer.

Den parenkymatøse variant af infiltrativ tuberkulose er forbundet med bronkogen spredning af tuberkuloseinfektion. Ved CT dannes denne form for tuberkuløs bronkopneumoni ved komprimeringer fra lobulær til lobær udstrækning. Den forekommer hovedsageligt med en ekssudativ inflammatorisk reaktion.

Ved den interstitielle variant af infiltrativ tuberkulose domineres CT-billedet af inflammatorisk kompaktering af interstitiet på niveauet fra intralobulære til store peribronkovaskulære strukturer. Den overvejende produktive type inflammatorisk reaktion og et sløvt forløb er karakteristisk.

Udvælgelsen af varianter af infiltrativ tuberkulose involverer en differentieret tilgang til kemoterapi. Kaseøs lungebetændelse på CT dannes ved acinøse, lobulære og lobære konsolideringer af typen omfattende lobære og store læsioner. Kaseøs-pneumoniske lungeforandringer på CT kendetegnes ved strukturer med forskellig tæthed forårsaget af kaseose i forskellige faser af dens transformation og ekssudativ inflammation.

Brugen af CT i diagnosticeringen af tuberkulomer bragte CT-semiotikken tættere på den patologiske forståelse af denne form for tuberkulose. Computertomografisk semiotik af tuberkulomer passer ind i det morfologiske koncept homogent, lagdelt og konglomerat, hvilket gør det muligt at differentiere dem fra falske tuberkulomer af den infiltrative-pneumoniske type. Ændringer i det omgivende væv, som påvises i CT i 99% af tilfældene, er af stor betydning for diagnosticeringen af tuberkulomer.

Ifølge CT-data er kavernen repræsenteret af et hulrum dannet som følge af ødelæggelse af lungevæv, med dimensioner på 3 mm eller mere. CT-visualisering af kavernernes makrostruktur på stadiet af deres dannelse og reparation, under hensyntagen til de morfologiske træk ved kavernøs tuberkulose, giver os mulighed for at differentiere kavernen som akut (udannet), dannet og kronisk.

Et akut hulrum i en infiltrativ-pneumonisk kompaktion betragtes som en fase af kavernisering af infiltrativ tuberkulose. Et hulrum med en dannet væg i nærvær af betydelige fokale og infiltrative forandringer betragtes som kavernøs tuberkulose i infiltrationsfasen.

Kronisk kavernøs tuberkulose i CT er repræsenteret af varianter med en overvejende bronkosklerotisk komponent, overvejende fibrose af det peribronchovaskulære interstitium eller som en polykavernøs type ødelagt lunge.

CT-scanning under antibakteriel behandling giver en idé om dynamikken i de reparative processer i kavernen.

Lungcirrose som en form for cirrhotisk tuberkulose vurderes ved tilstedeværelsen af tuberkuløse forandringer (forkalkede foci, spaltelignende hulrum, forkalkede lymfeknuder). De mest pålidelige CT-tegn på cirrhotisk tuberkuloseaktivitet anses for at være tilstedeværelsen af bronkogene disseminationer.

I klinisk forstand betegnes bronkial tuberkulose normalt som tuberkulose i store bronkiale grene, der er tilgængelige for endoskopisk diagnostik. I denne henseende er forbedring af røntgenmetoden til diagnostik af bronkial tuberkulose et presserende behov for klinikken, især for pædiatriske tuberkuloseklinikker med begrænsede kapaciteter til bronkofibroskopi.

Ved CT-scanning diagnosticeres bronkial tuberkulose som en proces, der ledsager tuberkuløse lungelæsioner og intraluminale lymfeknuder, eller som en isoleret proces, der fører til sekundære forandringer. CT-diagnostik af bronkial tuberkulose er baseret på et sæt data om bronkialvæggens tæthed og konturer, tilstanden af dens lumen, tilstedeværelsen af intraluminale inklusioner og tilstanden af det omgivende lungevæv og mediastinum.

Ved brug af spiral-CT blev det muligt at anvende metoder til volumetrisk billedtransformation - todimensionel og volumetrisk. Programmerne muliggør udførelse af virtuelle visualiseringsteknikker, især virtuel bronkoskopi, som gør det muligt at vurdere de rumlige forhold mellem bronkialvæggene, intraluminale og peribronkiale strukturer.

Radionukliddiagnostik af tuberkulose

Radionukliddiagnostik af tuberkulose gør det muligt at identificere funktionelle og anatomiske lidelser i forskellige patologiske tilstande i de indledende stadier, når det er vanskeligt at gøre det med andre metoder. Traditionelle kliniske, radiologiske og funktionelle forskningsmetoder tillader ikke altid at afklare patogenesen af ventilations-perfusionsforstyrrelser, at karakterisere mikrocirkulationen i lungerne i detaljer, at evaluere den mucociliære clearance af bronkierne og funktionen af de intrakranielle lymfeknuder. For at løse disse problemer anvendes radionuklidmærkede lægemidler. Radiometrisk udstyr (scannere og scintillationsgammakameraer) anvendes. Gammakameraer giver mulighed for at indhente ikke kun statiske, men også dynamiske data om funktionen af det undersøgte organ. Apparaterne er udstyret med videooptagelse og computeranalysesystemer, hvorved ændringer i organerne visualiseres, og dynamiske karakteristika for det undersøgte organ opnås i form af et grafisk billede. Undersøgelsens varighed afhænger af målene (1-15 min).

Sværhedsgraden af respirationsdysfunktion og det scintigrafiske billede afhænger af de morfologiske ændringer, prævalensen og varigheden af den patologiske proces. Lidelser, der opdages ved scintigrafi, kan være mere udtalte end radiologisk bestemte ændringer i lungerne.

Regional blodgennemstrømning og ventilation i lungerne vurderes ved hjælp af et analogt billede af organet, samt ved kvantitativ registrering af radioaktiv stråling i hver lunge og specifikt i "interessezoner" ved hjælp af computerdatabehandling. Computerprogrammer muliggør en mere præcis fortolkning af de opnåede data.

Den fysiologiske natur af radionuklidstudier, deres relative enkelhed og muligheden for at udføre gentagne undersøgelser under behandlingen af en patient gør det muligt at anvende metoderne til diagnosticering af ekstrapulmonale former for tuberkulose.

Mål

Radionukliddiagnostiske metoder anvendes til at afklare patogenesen af ventilations-perfusionsforstyrrelser, til at vurdere mucociliær clearance, mikrocirkulation i lungerne og funktionen af de mediastinale lymfeknuder.

Radionuklidmetoder gør det muligt at studere nyrernes funktionelle tilstand (tubulær sekretion, glomerulær filtration, urodynamik, tilstanden af karbunden og parenkym), deres topografi, urinledernes kontraktile evne; de bruges til at overvåge effektiviteten af patientbehandlingen.

Knoglevævsundersøgelse udføres for at identificere knoglevævets struktur og fokus på dets ødelæggelse, vurdere forekomsten af den patologiske proces og genoprette knoglevæv efter frakturer og radikale restaurerende operationer.

Indikationer

Metoderne anvendes til at afklare prævalensen, lokaliseringen og aktivitetsgraden af den patologiske proces, til at identificere områder med organdysfunktion under diagnosen af tuberkulose, til at bestemme indikationer for kirurgisk behandling og til dynamisk at vurdere behandlingens effektivitet og resultaterne af kirurgi.

Kontraindikationer

Hæmoptyse, lungeblødning, høj kropstemperatur, akut psykose, graviditet, spædbarnsalder (op til et år).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metodologi og fortolkning af resultater

Ventilationsscintigrafi af lungerne med radioaktivt ^133Xe.

Gassen injiceres oppustningsvis ved hjælp af et gummimundstykke forbundet til en spirograf (et lukket patient-spirograf-system). Trakeobronkialtraktens åbenhed bestemmes, og tiden for fyldning, blanding og halveringstid for gasformig ^133Xe fra trakeobronkialrummet undersøges. Strålingsbelastningen på lungerne overstiger ikke 0,06 mSv, gamma-kvantastrålingens energi er 81 keV, halveringstiden er 5,27 dage, og den biologiske halveringstid er omkring et minut.

Lungeperfusionsscintigrafi

En vandig opløsning af ^133Xe administreres intravenøst, og undersøgelsen udføres under holding af vejret ved en dyb indånding. Metoden gør det muligt at karakterisere "diffusionshastigheden" - penetrationen af det radiofarmaceutiske lægemiddel (RPD) gennem membranerne i kapillærlejet ind i lungens og luftrørets alveoler. Baseret på dataene vurderes perfusion af lungens kapillærleje, skjulte former for lungeemfysem detekteres, og dens lokalisering fastslås. De fysisk-kemiske egenskaber ved en vandig opløsning af ^133Xe er de samme som for gasformig xenon.

Regional pulmonal blodgennemstrømningsscintigrafi

Kortlivede lægemidler anvendes: technetium ( ^99mTc ) eller indium ( ^113mIn ). Teknikken er baseret på "mikroembolisering" af lungernes kapillærleje og er designet til at bestemme lokalisering, prævalens og aktivitetsgrad af mikrocirkulationsforstyrrelser i lungerne. Strålingsbelastningen på lungerne er 0,057 mSv. Strålingsenergien for gammakvanta ^99mTc er 140 keV, halveringstiden er 6 timer. Energien for ^113mIn er 393 keV, halveringstiden er 1,7 timer, strålingsbelastningen er 0,005 mSv.

Brugen af albuminaggregat mærket med jod ( ^131I ) kræver en "blokade" af skjoldbruskkirtlen, da radioaktivt jod adskilles fra albumin og, når det trænger ind i skjoldbruskkirtlen, har en betydelig strålingseffekt på den. To dage før undersøgelsen og i en uge efter tager patienten Lugols opløsning 4-5 dråber to gange dagligt. Strålingsenergien for ^131I er 360 keV, halveringstiden er 8,2 dage. Strålingsbelastningen er 1,8 mSv, og opløsningsevnen er mindre end ved brug af andre radioaktive isotoper.

Aerosolscintigrafi af bronkierne med makropartikler mærket med ^99mTc

Undersøgelsen udføres for at undersøge bronkiernes mucociliære clearance, vurdere behandlingens effektivitet og bestemme indikationer for kirurgisk indgreb i lunger og bronkier. Lægemidlet administreres ved hjælp af en ultralydsinhalator (partikelstørrelse fra 10 til 50 μm). Under én inhalation administreres 2-3 ml af den radiofarmaceutiske suspension med en aktivitet på 300-400 MBq.

Undersøgelsen giver os mulighed for at identificere to typer af mukociliære clearanceforstyrrelser i processens akutte eller kroniske forløb. Kompensationsfase: normale værdier (jævn fordeling af lægemidlet i det trakeobronkiale træ og dets næsten fuldstændige eliminering inden for 1 time). I dekompensationsfasen registreres zoner med nedsat lægemiddelinklusion langs det bronkiale træ.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikationer

Radionukliddiagnostik af tuberkulose er fyldt med forskellige allergiske reaktioner på radiofarmaka.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]