Hysteroskopi for abnormiteter i livmoderen

Hysteroskopisk billede af endometriepatologi

Endometrial hyperplasi

Endoskopiske og histologiske undersøgelser har vist, at endometriehyperplasi (fokal og polypoid) forekommer oftere hos kvinder i den reproduktive alder og i præmenopausen. I disse aldersgrupper indtager endometriehyperplasi en førende plads i strukturen af patologiske processer i endometriet. Hos hver tredje patient er endometriehyperplasi kombineret med adenomyose. Kliniske manifestationer af endometriehyperplasi kan være både menoragi og metroragi. Forsinkelser i menstruationen og hyppig langvarig blødning kan være lige så almindelige. Kraftig blødning, der fører til anæmi, ses hos patienter med den polypoide form af endometriehyperplasi.

Det hysteroskopiske billede kan være forskelligt og afhænger af hyperplasiens art (normal eller polypoid), dens prævalens (fokal eller diffus), tilstedeværelsen af blødning og dens varighed.

Ved normal hyperplasi og fravær af blodig udflåd er endometriet fortykket, danner folder af varierende højde, er lyserød, ødematøs, og et stort antal kirtelkanaler er synlige (transparente prikker). Når væskestrømmen ind i livmoderhulen ændres, bemærkes en bølgelignende bevægelse af endometriet. Hvis hysteroskopi udføres med langvarig blodig udflåd, bestemmes frynsede rester af lyserødt endometrium oftest i livmoderfundus og området omkring æggeledermundingen. Resten af endometriet er tyndt og blegt. Det beskrevne hysteroskopiske billede er vanskeligt at skelne fra endometriet i den tidlige proliferationsfase. Den endelige diagnose stilles ved histologisk undersøgelse af en skrabning af livmoderslimhinden.

Ved polypoidformen af hyperplasi er livmoderhulen fyldt med polypoide udvækster i endometriet af en lyserød farve, nogle gange med bobler på overfladen. Der opdages flere endometriesynechier. Endometriets overflade ser ujævn ud, danner huller, cyster og riller med polypoid form. Deres størrelse varierer fra 0,1x0,3 til 0,5x1,5 cm. Som regel er de beskrevne ændringer mere udtalte i den nederste del af livmoderen.

Polypoid hyperplasi af endometriet, især når man udfører hysteroskopi på tærsklen til menstruation, er vanskelig at skelne fra endometriet i den sene sekretoriske fase.

Som det kan ses, kan det hysteroskopiske billede ved forskellige former for endometriehyperplasi ligne en normal slimhinde i en af faserne af menstruationscyklussen. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at sammenligne det hysteroskopiske billedes art med sygdommens kliniske billede og menstruationscyklussens dag for at stille en diagnose.

Ved sammenligning af hysteroskopidata med resultaterne af histologisk undersøgelse af skrabninger fandt bogens forfattere, at på trods af det hysteroskopiske billedes forskellighed ved endometriehyperplasi er den diagnostiske nøjagtighed for denne form for patologi 97,1%.

Adenomatøse forandringer i endometriet (atypisk hyperplasi og fokal adenomatose) opdages hos kvinder i alle aldersgrupper (oftere i den reproduktive alder, sjældnere i postmenopausen). Oftest diagnosticeres denne patologi i endometriet hos patienter med polycystiske forandringer i æggestokkene og diencephalic syndrom. Under histologisk undersøgelse af æggestokkene hos kvinder i præ- og postmenopausen, der blev opereret for adenomatøse forandringer i endometriet, blev hormonelt aktive strukturer (thecoma, stromal hyperplasi, thecoma) ofte fundet i æggestokkevævet.

Kliniske manifestationer af fokal adenomatose og atypisk hyperplasi omfatter typisk metrorrhagi og postmenopausal blødning.

Atypisk endometriehyperplasi og fokal adenomatose har ikke karakteristiske endoskopiske kriterier, og deres hysteroskopiske billede ligner almindelig glandulær cystisk hyperplasi. Ved alvorlige former for atypisk hyperplasi kan man se glandulære polypoide, matte udvækster af en gullig eller grålig farve. Oftere har de et marmoreret udseende - gullig-grå med en hvidlig belægning. Normalt stilles den endelige diagnose efter histologisk undersøgelse.

Endometriepolypper er den mest almindelige patologi i endometriet (53,6%), der opdages hos kvinder i postmenopausale perioder. Hos 70% af patienterne er der en historie med 2 til 7 diagnostiske curettage af livmoderhulen, og histologisk undersøgelse af materialet fra curettage afslørede polypper eller fragmenter af atrofisk endometrium. Disse data indikerer, at polypperne ikke blev fjernet fuldstændigt under curettage udført uden hysteroskopi, og hormonbehandling var ineffektiv.

Endometriepolypper kan være ledsaget af blodig udflåd fra kønsorganerne. I asymptomatiske tilfælde kan de være et diagnostisk fund, der påvises ved ultralyd. Ifølge forfatterne har 35% af patienter med cervikale polypper endometriepolypper i livmoderhulen. Hos postmenopausale patienter påvises ofte en polyp, der stammer fra livmoderfundus, i livmoderhalskanalen. Derfor anbefales det i tilfælde af cervikale polypper at udføre polypektomi under hysteroskopi.

Ifølge den histologiske struktur skelnes der mellem fibrøse, glandulær-cystiske, glandulær-fibrøse og adenomatøse endometriepolypper.

Fiberpolypper i endometriet bestemmes ved hysteroskopi som enkeltstående formationer af lys farve, rund eller oval form, ofte små i størrelse (fra 0,5x1 til 0,5x1,5 cm). Disse polypper har normalt en stilk, tæt struktur, glat overflade og er let vaskulariserede. Nogle gange når fibrøse polypper i endometriet store størrelser, og under hysteroskopi kan der opstå en diagnostisk fejl: polyppens overflade, der støder tæt op til livmodervæggen, kan forveksles med en atrofisk slimhinde i livmoderhulen. I betragtning af dette er det nødvendigt, når man undersøger livmoderhulen, konsekvent at undersøge alle vægge i hulrummet og den indre mundhule, nå den cervikale kanal af æggeledermundingen med gradvis fjernelse af teleskopet til den indre mundhule, foretage et panoramabillede af livmoderhulen og først derefter endelig fjerne hysteroskopet.

Når en polyp opdages, er det nødvendigt at undersøge den fra alle sider, vurdere dens størrelse, placering, hæftested og stilklængde. Fiberpolypper ligner submukøse myomatiske lymfeknuder, og det er ofte vanskeligt at skelne dem fra hinanden.

Kirtelcystiske polypper i endometriet er, i modsætning til fibrøse, ofte større i størrelse (fra 0,5x1 til 5x6 cm). De defineres som enkeltstående formationer, men flere polypper kan findes samtidigt. Polyppernes form kan være aflange, koniske, uregelmæssige (med broer). Overfladen er glat, jævn, i nogle tilfælde stikker cystiske formationer med en tynd væg og gennemsigtigt indhold ud over den. Polyppernes farve er lyserød, lysegul, grålig-lyserød. Ofte er toppen af polyppen mørk lilla eller blålig-lilla. Kar i form af et kapillærnetværk er synlige på polyppens overflade.

Adenomatøse polypper i endometriet er oftest lokaliseret tættere på æggeledernes munding og er små i størrelse (fra 0,5x1 til 0,5x1,5 cm). De ser mattere, grå og løse ud.

Adenomatøse forandringer kan også bestemmes i vævet af kirtelcystiske polypper; i dette tilfælde kan polyppens natur ikke bestemmes under endoskopisk undersøgelse.

Et karakteristisk træk ved endometriepolypper er variationen i deres form, når væske- eller gastilførslen til livmoderhulen ændres. Polypperne flader ud, øges i diameter, og når trykket falder, strækker de sig og udfører oscillerende bevægelser.

Resultaterne af undersøgelser (mere end 3000 patienter) viste, at endometriepolypper i postmenopausen oftere er enkeltstående, 2 og meget sjældent - 3 polypper opdages. Endometriepolypper i postmenopausen bestemmes altid på baggrund af en atrofisk slimhinde. I reproduktiv alder og præmenopausen kan endometriepolypper visualiseres både på baggrund af endometriehyperplasi og med en normal slimhinde i forskellige faser af menstruationscyklussen.

Bogens forfattere bemærkede stort set ingen uoverensstemmelser mellem hysteroskopidata og resultaterne af histologisk diagnose hos patienter med endometriepolypper.

Begrebet "endometriepolypose" omfatter både polypoid hyperplasi af endometriet og individuelle multiple endometriepolypper. Det hysteroskopiske billede er meget ensartet. Diagnosen stilles normalt af en histolog.

Endometriecancer opdages oftest hos postmenopausale patienter med patologisk udflåd fra kønsorganerne (blodig, vandig, purulent). I denne alder diagnosticeres endometriecancer ved hysteroskopi i næsten 100% af tilfældene. I dette tilfælde bestemmes papillomatøse vækster af grålig eller snavset grå farve i forskellige former med områder med blødning og nekrose. Når væsketilførslen til livmoderhulen ændres, opløses vævet let, afstødes, smuldrer og bløder. Hysteroskopi giver ikke kun mulighed for at diagnosticere sygdommen, men også at udføre en målrettet biopsi, bestemme lokalisering og forekomst af processen og i nogle tilfælde at detektere spiring i myometriet. Væggen er typisk korroderet på læsionsstedet (krateret), muskelvævet er flosset, og fibrene er placeret i forskellige retninger. I sådanne tilfælde skal der udvises forsigtighed, da perforering af livmodervæggen med et stift hysteroskop er mulig.

Hysteroskopiske kriterier, der bestemmer prognosen og behandlingstaktikken, omfatter livmoderens nøjagtige størrelse, involvering af slimhinden i livmoderhalskanalen eller dens stromale komponent, vækst i myometriet, tumorstørrelse og dens lokalisering. I tilfælde af udbredt endometriecancer er det uhensigtsmæssigt at forsøge at fjerne tumoren; det er tilstrækkeligt at tage væv til histologisk undersøgelse.

Hysteroskopisk billede af livmodermyom, adenomyose og andre former for intrauterin patologi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Submukøs livmodermyom

Submukøse myomatiske lymfeknuder er ofte enkelte, sjældnere flere. De opdages hovedsageligt hos patienter i den reproduktive alder og i præmenopausen. Submukøse myomatiske lymfeknuder diagnosticeres sjældent i postmenopausen og hos piger under 18 år. Hovedklagen er livmoderblødning, normalt kraftig og smertefuld, hvilket fører til anæmi. Submukøs myom forårsager ofte spontan abort, infertilitet og for tidlig fødsel.

Hysteroskopi muliggør høj nøjagtighed i diagnosticeringen af submukøse lymfeknuder, selvom de er små. En fyldningsdefekt i livmoderhulen opdages normalt ved ultralyd eller metrografi, men hysteroskopi er nødvendig for at bestemme defektens art. Submukøse lymfeknuder er ofte sfæriske i form, har klare konturer, er hvidlige i farven, har en tæt konsistens (bestemt ved berøring med spidsen af et hysteroskop) og deformerer livmoderhulen. Små punktformede eller omfattende blødninger kan være synlige på overfladen af lymfeknuden, og nogle gange er et netværk af strakte og udvidede blodkar dækket af tyndt livmoderslimhinde synligt. Når væsketilførslen til livmoderhulen ændres, ændrer submukøse myomatøse lymfeknuder ikke form og størrelse, hvilket er det vigtigste kendetegn fra en endometriepolyp.

Interstitielle-submukøse myomatiske lymfeknuder visualiseres under hysteroskopi som en udbuling af en af livmodervæggene. Graden af udbuling afhænger af størrelsen og arten af den myomatiske lymfeknudevækst. Endometriet over lymfeknudens overflade er tyndt, blegt, og formationens konturer er tydelige.

Ifølge bogens forfattere er submukøse lymfeknuder hos hver tredje patient kombineret med endometriehyperplasi eller adenomyose. Dobbelt patologi bør altid tiltrække sig nøje opmærksomhed på grund af vanskelighederne med at bestemme behandlingstaktikker.

Submukøse myomatiske lymfeknuder er normalt lette at identificere. Men hvis der er en stor lymfeknude, der fylder næsten hele livmoderhulen, samt en stor endometriepolyp, kan der opstå diagnostiske fejl. Teleskopet kommer ind mellem livmodervæggen og lymfeknuden, og livmoderhulen ser spalteformet ud.

Når en submukøs knude detekteres, bestemmes dens størrelse, placering og basebredde. Det er vigtigt at undersøge den fra alle sider for at bestemme forholdet mellem størrelsen af de intramurale og submukøse komponenter. Alle disse indikatorer er vigtige for at vælge metoden til fjernelse af knuden og vurdere behovet for hormonel præoperativ forberedelse.

Der findes flere klassifikationer af submukøse lymfeknuder. Baseret på metrografiske data foreslog Donnez et al. (1993) følgende klassifikation:

1. Submukøse knuder, hovedsageligt placeret i livmoderhulen.
2. Submukosale knuder, hovedsageligt placeret i livmodervæggen.
3. Flere submukøse lymfeknuder (mere end 2).

I 1995 vedtog European Association of Hysteroscopists (EAH) den hysteroskopiske klassificering af submukosale lymfeknuder foreslået af Wamsteker og de Blok, som bestemmer typen af lymfeknuder afhængigt af den intramurale komponent:

• 0. Submukøse lymfeknuder på en peduncle uden en intramural komponent.
• I. Submukøse lymfeknuder på en bred base med en intramural komponent på mindre end 50%.
• II. Myomatøse lymfeknuder med en intramural komponent på 50% eller mere.

Begge klassifikationer er bekvemme til valg af behandlingsmetode.

Adenomyose

Den vanskeligste type patologi at diagnosticere, med et stort antal falsk-positive og falsk-negative resultater. I forbindelse med gynækologiske sygdomme er adenomyose den tredje hyppigste efter inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne og livmodermyomer. Kliniske manifestationer af adenomyose afhænger af processens sværhedsgrad og dens lokalisering. Den mest almindelige klage er kraftig og smertefuld (i de første 1-2 dage) menstruation. Ved den cervikale form af adenomyose kan der være kontaktblodig udflåd sammen med meget kraftig menstruationsblødning.

Påvisning af adenomyose ved hysteroskopi kræver omfattende erfaring. Nogle gange er hysteroskopidata ikke tilstrækkelige til en nøjagtig diagnose; i disse tilfælde skal de understøttes af dynamisk ultralyd og metrografidata. I øjeblikket er den mest informative metode til diagnosticering af adenomyose magnetisk resonansbilleddannelse (MR), men på grund af dens høje omkostninger og lave tilgængelighed anvendes denne metode sjældent.

Hysteroskopiske tegn på adenomyose varierer og afhænger af dens form og sværhedsgrad. Det bedste tidspunkt at opdage denne patologi er den 5.-6. dag i menstruationscyklussen. Adenomyose kan se ud som mørkelilla eller sorte øjne, prikkede eller spalteformede (blod kan frigives fra øjnene); ændringer i livmodervæggen i form af kamme eller knuder er mulige.

Ifølge bogens forfattere har 30% af patienterne en kombination af adenomyose og endometriehyperplasi. I dette tilfælde kan adenomyose kun påvises ved kontrolhysteroskopi efter fjernelse af det hyperplastiske endometrium.

En hysteroskopisk klassificering af adenomyose er også blevet udviklet. Forfatterne af bogen skelner mellem tre stadier af adenomyose, afhængigt af sværhedsgraden.

• Fase I. Væggenes aflastning er uændret, endometrioide passager bestemmes i form af mørkeblå øjne eller åbne, blødende (blod frigives i en sive). Livmodervæggenes tæthed er normal under curettage.
• Stadium II. Livmodervæggenes aflastning (normalt den bageste) er ujævn, fremstår som langsgående eller tværgående kamme eller flossede muskelfibre, endometrioide passager er synlige. Livmodervæggene er stive, livmoderhulen er dårligt strækbar. Ved skrabning er livmodervæggene tættere end normalt.
• Trin III. På livmoderens indre overflade bestemmes udbulinger i forskellige størrelser uden klare konturer. På overfladen af disse udbulinger er endometrioide passager, åbne eller lukkede, undertiden synlige. Ved skrabning mærkes en ujævn overflade af væggen, ribber, tætte vægge i livmoderen, og der høres en karakteristisk knirkende lyd.

Det er vigtigt at kende de karakteristiske tegn på cervikal adenomyose - ujævn aflastning af livmodervæggen på niveau med de indre os og endometrioide kanaler, hvorfra blod strømmer i en sive ("snestorm"-symptomet).

Denne klassificering hjælper med at bestemme behandlingstaktikken. I stadium I af adenomyose anser forfatterne af bogen hormonbehandling for at være passende. I stadium II er hormonbehandling indiceret i det første stadie, men manglende effekt af behandlingen i de første 3 måneder tjener som indikation for kirurgisk behandling. Stadie III af adenomyose ved første opdagelse er en indikation for kirurgi. Cervikal adenomyose er en indikation for fjernelse af livmoderen. B. Intrauterine adhæsioner. Intrauterine adhæsioner, eller synechier, der opstod efter curettage af livmoderhulen, blev først beskrevet af Fritsch i 1854, men deres kliniske betydning blev bevist af Asherman i 1948 ved hjælp af eksemplet med en patient med sekundær amenoré efter traumatisk fødsel. Siden da er Ashermans syndrom blevet den almindeligt accepterede betegnelse for intrauterine adhæsioner. Adhæsioner, der delvist eller fuldstændigt blokerer livmoderhulen, forårsager menstruationsforstyrrelser op til amenoré, infertilitet eller spontan abort afhængigt af processens forekomst. Det er blevet bevist, at kvinder med intrauterine adhæsioner har større sandsynlighed for at have placenta previa og accreta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Intrauterine adhæsioner

Det normale endometrium består af tre lag: basal (funktionel, 25% af den samlede endometrietykkelse), midterste (25%) og funktionel (50%). Under menstruation afstødes de sidste to lag.

I øjeblikket findes der flere teorier om udviklingen af intrauterine adhæsioner: infektiøse, traumatiske, neuroiscerale. Hovedfaktoren anses dog for at være mekanisk traume på endometriumets basallag i sårfasen efter fødsel eller abort, mens infektion er en sekundær faktor. De første 4 uger efter fødsel eller graviditetsafbrydelse betragtes som de farligste på grund af mulig traume på livmoderslimhinden. Risikoen for at udvikle intrauterine adhæsioner er høj hos patienter med en "frossen" graviditet. Efter curettage af livmoderhulen udvikler de intrauterine adhæsioner oftere end patienter med ufuldstændige aborter. Dette er forbundet med det faktum, at fibroblaster aktiveres som reaktion på det resterende placentavæv, og kollagen dannes før regenerering af endometriet. Nogle gange udvikles intrauterine adhæsioner efter kirurgiske indgreb i livmoderen, såsom konisering af livmoderhalsen, myomektomi, metroplastik eller diagnostisk curettage af livmoderhulen. Efter endometritis, især af tuberkuløs ætiologi, kan intrauterine adhæsioner også forekomme, ledsaget af amenoré. En af de faktorer, der fremkalder forekomsten af adhæsioner, kan også være den intrauterine livmodermembran.

Men med de samme skader udvikler nogle kvinder sammenvoksninger, mens andre ikke gør. Derfor menes det, at alt afhænger af kroppens individuelle karakteristika.

Afhængigt af graden af livmoderhulefusion skelnes følgende symptomer på intrauterin adhæsion: hypomenstruelt syndrom eller amenoré og infertilitet. I tilfælde af fusion af den nedre del af livmoderhulen med et normalt fungerende endometrium kan der udvikles et hæmatometra i dets øvre del. Betydelig fusion af livmoderhulen og manglen på et normalt fungerende endometrium fører til vanskeligheder med implantation af det befrugtede æg.

Når graviditet opstår på grund af intrauterine adhæsioner, oplever 1/3 af kvinderne spontan abort, 1/3 føder for tidligt, og 1/3 har placentapatologi (placenta accreta, placenta previa). Kvinder, der bliver gravide på grund af intrauterine adhæsioner, klassificeres derfor som en højrisikogruppe med høj sandsynlighed for komplikationer under graviditet, fødsel og efter dem. Hvis der opdages intrauterine adhæsioner, er kirurgisk behandling nødvendig.

Hvis der er mistanke om intrauterine adhæsioner, bør der først udføres hysteroskopi. Hysterosalpingografi kan give mange falsk positive resultater på grund af fragmenter af endometriet, slim og krumning af livmoderhulen. Efter diagnostisk hysteroskopi kan der om nødvendigt udføres hysterosalpingografi. Ultralyd giver heller ikke tilstrækkelig information i tilfælde af intrauterine adhæsioner. Mere præcise resultater kan opnås med ultralyd med kontrastmiddel af livmoderhulen, men det kan ikke erstatte hysteroskopi.

Der har været forsøg på at bruge MR-scanning til at forbedre nøjagtigheden af diagnosticering af intrauterine adhæsioner, men der er ikke identificeret nogen fordele i forhold til andre metoder.

Så den primære metode til diagnosticering af intrauterine adhæsioner er hysteroskopi. Under hysteroskopi bestemmes adhæsioner som hvidlige avaskulære tråde af varierende længde, tæthed og udstrækning, placeret mellem livmodervæggene, hvilket ofte reducerer volumen af dennes hulrum, og nogle gange fuldstændigt udsletter det.

Synechiae kan også være placeret i livmoderhalskanalen, hvilket fører til dens overvækst. Delikate synechiae ligner lyserøde tråde (ligner et spind), nogle gange er de kar, der passerer gennem dem, synlige.

Tættere adhæsioner defineres som hvidlige tråde, normalt placeret langs sidevæggene og sjældent i midten af livmoderhulen.

Ved multiple transversale synechier sker der en delvis lukning af livmoderhulen med dannelsen af flere hulrum af varierende størrelse i form af fordybninger (åbninger). Nogle gange forveksles de med æggeledernes mundinger.

Ved mistanke om intrauterine adhæsioner ved hysteroskopi bør livmoderhulen ikke undersøges. Det er bedre at bruge et hysteroskop med en diagnostisk anordning. Før udvidelse af livmoderhalskanalen er det nødvendigt omhyggeligt at undersøge indgangen til livmoderhalskanalen og bestemme dens retning. Livmoderhalskanalen bør udvides forsigtigt uden tvang for at undgå at skabe en falsk passage eller perforering af livmoderen. Dette er især vigtigt ved sekundær amenoré og mistanke om fuldstændig lukning af livmoderhulen. Hysteroskopet indføres gennem livmoderhalskanalen under visuel kontrol med en konstant tilførsel af væske under tryk for at udvide livmoderhulen. Hvis der opdages adhæsioner i livmoderhalskanalen, ødelægges de gradvist ved hjælp af hydraulisk dissektion, saks eller pincet. Derefter bestemmes typen og omfanget af adhæsioner, graden af livmoderhuleobstruktion, og området af æggelederåbningerne undersøges under diagnostisk hysteroskopi. Hvis en betydelig del af livmoderhulen er optaget af adhæsioner, er det umuligt at undersøge det grundigt under hysteroskopi. I sådanne tilfælde er hysterosalpingografi nødvendig.

Der er flere klassifikationer af intrauterine adhæsioner.

Baseret på den histologiske struktur skelner Sugimoto (1978) mellem tre typer intrauterine adhæsioner:

1. Mild - filmlignende synechier, normalt bestående af basalt endometrium; let dissekeret med spidsen af et hysteroskop.
2. De midterste er fibromuskulære, dækket af endometrium og bløder, når de skæres over.
3. Svær - bindevæv, tætte adhæsioner, bløder normalt ikke ved snit, vanskelig at skære.

I henhold til prævalens og grad af livmoderhulepåvirkning foreslog March og Izrael (1981) følgende klassificering:

• Grad I. Mindre end 1/4 af livmoderhulen er involveret, tynde adhæsioner, bunden og mundingerne af lederne er frie.
• II grad. Fra 1/4 til 3/4 af livmoderhulen er involveret, der er ingen adhæsion af væggene, kun adhæsioner, bunden og mundingerne af rørene er delvist lukkede.
• Grad III. Mere end 3/4 af livmoderhulen er involveret.

Siden 1995 har den klassifikation, som er blevet vedtaget af European Society of Gynecologists and Endoscopists (ESH), foreslået af Wamsteker og de Block (1993), været anvendt i Europa. Denne klassifikation skelner mellem 5 grader af intrauterine adhæsioner baseret på hysterografi- og hysteroskopidata afhængigt af adhæsionernes tilstand og omfang, okklusion af æggelederåbningerne og graden af endometrieskade.

• I. Tynde, sarte sammenvoksninger ødelægges let af hysteroskopets krop, områderne omkring æggeledernes mundinger er frie.
• II. En enkelt tæt adhæsion, der forbinder separate, isolerede områder af livmoderhulen. Mundingerne på begge æggeledere er normalt synlige og kan ikke ødelægges af hysteroskopkroppen alene.
• IIa. Adhæsioner kun i området omkring det indre os, de øvre dele af livmoderhulen er normale.
• III. Flere tætte adhæsioner, der forbinder separate, isolerede områder af livmoderhulen, ensidig udslettelse af området omkring æggeledernes mundinger.
• IV. Omfattende tætte adhæsioner med delvis okklusion af livmoderhulen, hvor åbningerne i begge æggeledere er delvist lukkede.
• Va. Omfattende ardannelse og fibrose i endometriet i kombination med grad I eller II, med amenoré eller tydelig hypomenoré.
• Vb. Omfattende ardannelse og fibrose i endometriet i kombination med grad III eller IV amenoré.

I USA blev klassifikationen fra American Infertility Association (AIA) vedtaget i 1988. Denne klassifikation er noget besværlig, da pointene beregnes i tre sektioner: graden af involvering af livmoderhulen, typen af adhæsion og menstruationsdysfunktion (afhængigt af sværhedsgraden af disse indikatorer). Derefter beregnes pointene. Der skelnes mellem tre stadier: svag (I), moderat (II) og svær (III).

Klassificering af intrauterine adhæsioner AAB

Grad af involvering af livmoderhulen	<1/3 - 1 point	1/3 - 2/3 - 2 point	2/3 - 4 point
Type af synechia	Tender - 1 point	Mør og tæt - 2 point	Tæt - 4 point
Menstruationsuregelmæssigheder	Norm - 0 point	Hypomenoré - 2 point	Amenoré - 4 point

Scoring udføres separat baseret på hysteroskopi- og hysterosalpingografi-data.

• Fase I - 1-4 point.
• Trin II - 5-8 point.
• Trin III - 9-12 point.

I- og II-grad ifølge EAG svarer til stadium I ifølge AAB, III-grad ifølge EAG svarer til stadium II ifølge AAB, IV- og V-grad ifølge EAG svarer til stadium III ifølge AAB.

Septum i livmoderhulen

Under embryogenesen dannes livmoderen fra de Müllerske kanaler. Som følge af kanalisering og omvendt absorption af medianseptum (normalt i den 19.-20. graviditetsuge) dannes et enkelt livmoderhulrum. Under påvirkning af ugunstige faktorer i denne periode forekommer fuldstændig absorption af medianseptum ikke, og der dannes en uterin anomali. Misdannelser i livmoderen kombineres ofte med urinvejsanomalier.

En livmoderskillevæg findes hos cirka 2-3% af kvinder i den generelle befolkning.

Kvinder med en livmoderskillevæg lider normalt af spontan abort og sjældnere infertilitet. Mulige mekanismer for skillevæggens indflydelse på graviditetsforløbet:

1. Utilstrækkelig volumen af livmoderhulen; septum kan ikke rumme forøgelsen i livmoderstørrelsen under graviditeten.
2. Isthmisk-cervikal insufficiens, ofte kombineret med livmoderskillevæg.
3. Embryoimplantation i en septum uden blodkar.

Skillevæggens længde er også af stor betydning. Oftere forekommer graviditetspatologi med en komplet skillevæg i livmoderen.

Med en septum i livmoderen er hyppige symptomer dysmenoré og unormal livmoderblødning.

Som regel opdages en livmoderskillevæg enten under en grundig undersøgelse af en patient med spontan abort (hysterosalpingograf) eller ved et uheld under curettage af livmoderhulen eller dens manuelle undersøgelse efter fødslen (der opstår mistanke om en udviklingsanomali).

I første fase udføres hysterosalpingografi. Denne metode gør det muligt kun at bestemme livmoderhulens indre konturer, mens de ydre konturer ikke er synlige, derfor er en fejl i bestemmelsen af typen af livmoderdefekt mulig. Med hysterosalpingografi er det vanskeligt at skelne en livmoderskillevæg fra en bicornuat livmoder. Siegler (1967) foreslog hysterografiske diagnostiske kriterier for forskellige livmodermisdannelser:

1. I den bihornede og dobbelte livmoder har hulrumshalvdelene en bueformet (konveks) midtervæg, og vinklen mellem dem er normalt mere end 90°.
2. Med en septum i livmoderhulen er medianvæggene lige, og vinklen mellem dem er normalt mindre end 90°.

I praksis er fejl i differentialdiagnostikken af forskellige uterusmisdannelser mulige, selv under hensyntagen til disse kriterier. Det vigtigste i dette tilfælde er undersøgelse af livmoderoverfladen fra bughulen. Af denne grund tillader hysteroskopi ikke en nøjagtig bestemmelse af typen af uterusmisdannelse.

Ultralyd bruges også til diagnostik, men dens informationsindhold er også lavt.

Defektens art kan bestemmes med maksimal nøjagtighed ved hjælp af MR, men denne metode har ikke fundet bred anvendelse på grund af dens høje omkostninger. Den mest komplette information om arten af livmodermisdannelsen gives ved hysteroskopi suppleret med laparoskopi. Under hysteroskopi er det nødvendigt at bestemme tykkelsen og længden af septum.

Skillevæggen kan være komplet og nå livmoderhalskanalen, eller ufuldstændig. Når hysteroskopet er på niveau med det indre septum, kan man se to mørke åbninger i livmoderhalskanalen, adskilt af en hvidlig stribe. Hvis skillevæggen er tyk, opstår der vanskeligheder med at differentiere patologi med en bihornet livmoder. Hvis hysteroskopet med en komplet septum straks går ind i et af hulrummene, kan diagnosen være fejlagtig. Derfor er det altid nødvendigt at huske landemærkerne - æggeledernes mundinger. Hvis kun én af æggeledernes mundinger er synlig, er det nødvendigt at udelukke en misdannelse af livmoderen. Oftest er skillevæggen langsgående og har en længde på 1-6 cm, men tværgående septa forekommer også. En langsgående septum kan bestemmes som en trekant, hvis base er fortykket og er placeret i bunden af livmoderen. Septa i livmoderhalskanalen er sjældne. Det er muligt at bestemme typen af livmodermisdannelse mere præcist, især med en tyk og komplet livmoderskillevæg, ved at supplere hysteroskopi med hysterosalpingografi og laparoskopi.

Hvis der opdages en misdannelse i livmoderen, skal der udføres en fuldstændig urologisk undersøgelse på grund af den hyppige kombination af denne patologi med misdannelser i urinsystemet.

Fremmedlegemer i livmoderhulen

Intrauterin prævention. Indikationer for hysteroskopi omfatter mislykkede forsøg på at fjerne spiralen med andre metoder, fragmenter af præventionsmidlet, der forbliver i livmoderhulen efter mislykket fjernelse, og mistanke om perforation af livmoderen forårsaget af spiralen. Langvarig tilstedeværelse af præventionsmidlet i livmoderhulen fører undertiden til dets tætte fastgørelse og endda indvækst i myometriumets tykkelse. Forsøg på at fjerne det i sådanne situationer mislykkes. Hysteroskopi giver dig mulighed for at bestemme placeringen af spiralen eller dens fragmenter og fjerne dem specifikt.

Det endoskopiske billede afhænger af spiralens type og tidspunktet for undersøgelsen. Hvis spiralen sidder i livmoderhulen i lang tid, er den delvist dækket af adhæsioner og endometrieklapper. Hvis der udføres hysteroskopi på grund af mistanke om rester af spiralfragmenter, bør undersøgelsen udføres i den tidlige fase af proliferationen, hvor alle livmodervægge undersøges omhyggeligt. Hvis der diagnosticeres perforation af livmoderen af spiralen, suppleres hysteroskopi med laparoskopi.

Rester af knoglefragmenter er normalt et tilfældigt fund hos kvinder med menstruationsuregelmæssigheder, langvarig endometritis eller sekundær infertilitet. Omhyggelig anamneseindsamling afslører tidligere sene graviditetsafbrydelser (13-14 uger eller mere), normalt kompliceret af langvarig blødning. Det hysteroskopiske billede afhænger af varigheden af knoglefragmenternes tilstedeværelse i livmoderhulen. Hvis perioden er relativt kort, er tætte lamellære hvidlige formationer synlige, indlejret i livmodervæggen og med skarpe kanter. Når man forsøger at fjerne dem, begynder livmodervæggen at bløde.

Hvis knoglefragmenter har været i livmoderhulen i lang tid (mere end 5 år), har de en karakteristisk krystallinsk struktur (korallignende form), og når man forsøger at fjerne dem med en pincet, smuldrer de som sand. Oftest er knoglefragmenterne placeret i området omkring æggeledernes munding og i livmoderbunden.

Ligaturer, normalt silke eller lavsan, opdages hos patienter med kronisk endometritis og pyometra, som har en historie med kejsersnit eller konservativ myomektomi. Disse kvinder klager over konstant purulent udflåd fra kønsorganerne, som ikke er modtagelig for massiv antibakteriel behandling, og sekundær infertilitet. Under hysteroskopi, på baggrund af generel hyperæmi i livmoderslimhinden i dens nederste tredjedel langs den forreste væg (efter kejsersnit) eller i forskellige områder af livmodervæggen (efter konservativ myomektomi), opdages hvidlige ligaturer, der delvist kommer ud i livmoderhulen.

Resterne af det befrugtede æg eller placenta bestemmes som et formløst væv af en mørk lilla eller gullig-hvidlig farve med blødninger af varierende størrelse, oftest placeret i bunden af livmoderen. Ofte findes blodpropper og slim i livmoderhulen, som let fjernes med vaskevæske. Præcis viden om lokaliseringen af patologisk væv muliggør målrettet fjernelse uden at beskadige det omgivende livmoderslimhinde.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kronisk endometritis

Under hysteroskopi har den specifikke tegn, de bestemmes i den tidlige fase af proliferationen (helst på den 1. dag). Livmodervæggens overflade er hyperæmisk, lys rød, væggen er let beskadiget, bløder ved den mindste berøring, livmodervæggene er slappe. Hvidlige eller gullige øer kan bestemmes - områder med hypertrofieret ødematøs slimhinde i livmoderen.

Under makrohysteroskopi er hvidlige kirtelkanaler ("jordbærfelt") synlige på baggrund af generel hyperæmi.

Kronisk endometritis kan kun diagnosticeres hysteroskopisk; histologisk undersøgelse er nødvendig.

Tidlig graviditet i livmoderen. Det hysteroskopiske billede er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en saftig slimhinde med en lyserød farve, i et af de områder, hvor en hvid fortykkelse er synlig. Når graden af fyldning af livmoderhulen med den indførte væske ændres, kan udsving i chorionvilli detekteres. Ved en detaljeret undersøgelse er det muligt at identificere membranerne i fosterblæren med et vaskulært mønster.

Hysteroskopi udføres naturligvis ikke for at påvise intrauterin graviditet. Data om det hysteroskopiske billede indhentes under differentialdiagnostik mellem ektopisk og intrauterin graviditet. Ønsket graviditet er en kontraindikation for hysteroskopi på grund af den høje risiko for afbrydelse.

Hysteroskopi er derfor i dag en sikker og meget informativ metode til at diagnosticere patologiske processer i endometriet og intrauterin patologi. Denne metode gør det muligt ikke kun at bestemme patologiens art, men også dens nøjagtige lokalisering, prævalens og også at vælge den passende behandlingsmetode. I nogle tilfælde kan diagnostisk hysteroskopi omdannes til kirurgisk.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]