Hæmodynamik ved portal hypertension

Store fremskridt i studiet af blodcirkulation ved portal hypertension er opnået ved at studere dyremodeller. En sådan model blev for eksempel skabt ved at ligere portalvenen eller galdegangen hos rotter eller ved at inducere cirrose ved at administrere kulstoftetrachlorid. Udviklingen af portal hypertension skyldes en stigning i både vaskulær modstand og portal blodgennemstrømning. Den primære hæmodynamiske lidelse er en stigning i modstanden mod blodgennemstrømning i portalvenen. Det kan være mekanisk på grund af forstyrrelse af leverarkitekturen og dannelsen af knuder i cirrose eller i tilfælde af portalveneobstruktion. Derudover kan det være forårsaget af andre intrahepatiske faktorer, såsom kollagenisering af Disse-rummet, hævelse af hepatocytter og øget modstand i de portosystemiske kollateraler. Den intrahepatiske stigning i modstanden mod blodgennemstrømning i portalvenen kan være dynamisk. Således kan myofibroblaster slappe af, og endotelceller i sinusoiderne og celler, der indeholder kontraktile proteiner, kan forårsage en "spasme".

Efterhånden som portaltrykket falder på grund af udviklingen af kollateraler, der dræner blod fra portalvenen til de centrale vener, opretholdes portalhypertension af en stigning i blodgennemstrømningen i portalvenesystemet på grund af den hyperdynamiske cirkulation. Det er uklart, om en sådan forstyrrelse af den hyperdynamiske cirkulation er en årsag eller en konsekvens af portalhypertension, eller begge dele på samme tid. Jo mere alvorlig den hepatocellulær insufficiens er, desto mere udtalt er den hyperdynamiske cirkulation. Derudover øges hjertets minutvolumen, og der udvikles generaliseret vasodilatation. Arterieltrykket forbliver normalt eller falder.

Udvidelse af karrene i de indre organer er den vigtigste faktor, der understøtter den hyperdynamiske type blodcirkulation. Blodgennemstrømningen gennem vena azygos øges. Øget blodgennemstrømning til maveslimhinden forårsager udvidelse af dens kapillærer; gastroskopi afslører kongestive forandringer i slimhinden. Øget blodgennemstrømning i portvenen øger det transmurale tryk i spiserørets åreknuder. Denne stigning forekommer i alle vener - både i portvenen og i kollateralerne. Men mængden af blod, der kommer ind i leveren, falder. Den hyperdynamiske type blodcirkulation i de indre organer tilvejebringes af en kombination af mange faktorer; den er sandsynligvis bestemt af forholdet mellem vasodilatoriske og vasokonstriktoriske faktorer. Disse stoffer kan dannes i hepatocytter, eller utilstrækkeligt nedbrydes af dem, eller slet ikke nå hepatocytterne, idet de dannes i tarmen og passerer gennem intra- eller ekstrahepatiske venøse shunts.

Endotoksiner og cytokiner, som hovedsageligt dannes i tarmen, spiller en vigtig stimulerende rolle. Under påvirkning af endotoksin syntetiseres nitrogenoxid (NO) og endothelin-1 i det vaskulære endotel.

NO er en kraftig kortlivet mediator af vaskulær afslapning. Det dannes fra L-arginin af enzymet NO-syntetase, som induceres af endotoksiner og cytokiner. Denne reaktion undertrykkes af argininanaloger; ved induceret cirrose hos rotter blev der fundet en signifikant stigning i følsomheden over for disse stoffer, hvis indføring forårsager en stigning i trykket i portvenen.

Endothelin-1 er en vasokonstriktor, og dets høje blodniveauer ved cirrose spiller sandsynligvis en vigtig rolle i at opretholde et normalt arterielt tryk. I isolerede rottelevere har det in vivo vist sig at forårsage sinusformede "spasmer" og øget portalvenetryk.

Prostacyclin er en potent vasodilatator, der produceres af endotelet i portvenen. Det kan spille en ledende rolle i ændringen af blodcirkulationen ved portal hypertension forårsaget af kronisk leversygdom.

Glucagon udskilles af alfacellerne i bugspytkirtlen og inaktiveres i leveren. Hyperglucagonæmi ved cirrose skyldes sandsynligvis portveneshunting. I fysiologiske mængder har glukagon ikke vasoaktive egenskaber, men i farmakologiske koncentrationer kan det udvide blodkarrene. Det er sandsynligvis ikke den ledende faktor i opretholdelsen af den hyperdynamiske type blodcirkulation ved leversygdomme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]