Hæmodialyse ved akut forgiftning

Dialyse er en metode til at fjerne giftige stoffer (elektrolytter og ikke-elektrolytter) fra kolloidale opløsninger og opløsninger af højmolekylære stoffer, baseret på nogle membraners egenskaber til at lade molekyler og ioner passere, men tilbageholde kolloidale partikler og makromolekyler. Fra et fysisk synspunkt er hæmodialyse fri diffusion kombineret med filtrering af et stof gennem en semipermeabel membran.

Membraner, der anvendes til dialyse, kan opdeles i to hovedtyper: kunstige (cellofan, cuprophan osv.) og naturlige (peritoneum, glomerulær basalmembran, pleura osv.). Størrelsen af membranporerne (5-10 nm) tillader kun frie molekyler, der ikke er bundet til protein og har en passende størrelse i forhold til membranens porestørrelse, at trænge igennem dem. Kun koncentrationen af den ikke-proteinbundne del af det giftige stof er den indledende faktor for den kvantitative vurdering af den mulige effekt af enhver dialyse, da den karakteriserer det kemiske stofs evne til at passere gennem kunstige eller naturlige membraner eller dets "dialyserbarhed". Af afgørende betydning for et kemisk stofs dialyserbarhed er dets fysisk-kemiske og toksikologiske egenskaber, hvis indflydelse på hæmodialysens effektivitet er formuleret som følger:

• Toksinet skal have en relativt lav molekylvægt (molekylstørrelsen bør ikke være mere end 8 nm) for at diffundere frit gennem den semipermeable membran.
• Det skal være opløseligt i vand og til stede i plasmaet i en fri, ikke-proteinbundet tilstand, eller denne binding skal være let reversibel, dvs. når koncentrationen af frit toksisk stof falder under dialyse, skal det kontinuerligt genopfyldes ved at frigøre det fra sin proteinbinding.
• Toksinet skal cirkulere i blodet i et vist tidsrum, tilstrækkeligt til at forbinde "kunstnyre"-apparatet og føre adskillige basalcellekarcinomer gennem dialysatoren, dvs. mindst 6-8 timer.
• Der skal være en direkte sammenhæng mellem koncentrationen af toksinet i blodet og de kliniske manifestationer af forgiftning, hvilket bestemmer indikationerne for hæmodialyse og dens varighed.

Til dato, på trods af det store antal typer af "kunstige nyrer" -anordninger, har princippet for deres funktion ikke ændret sig og består i at skabe blod- og dialysatstrømme på begge sider af en semipermeabel membran - grundlaget for driften af dialysatorer-masseudvekslingsanordninger.

Dialysatvæsken fremstilles på en sådan måde, at dens osmotiske, elektrolytiske egenskaber og pH-værdi stort set svarer til niveauet af disse indikatorer i blodet; under hæmodialyse opvarmes den til 38-38,5 °C, i dette tilfælde fører dens anvendelse ikke til homeostaseforstyrrelser. Ændringen i dialysatvæskens standardparametre udføres i henhold til særlige indikationer. Overførslen af toksinet fra blodet til dialysatvæsken sker på grund af forskellen (gradienten) i dets koncentrationer på begge sider af membranen, hvilket kræver en stor mængde dialysatvæske, som konstant fjernes efter passage gennem dialysatoren.

Hæmodialyse betragtes som en yderst effektiv metode til afgiftning i tilfælde af akut forgiftning med mange lægemidler og klorerede kulbrinter (dichlorethan, tetrachlormetaller), forbindelser af tungmetaller og arsen, alkoholerstatninger (methanol og ethylenglycol), som på grund af deres fysisk-kemiske egenskaber har tilstrækkelig dialyserbarhed.

Det skal bemærkes, at det ved behandling med hæmodialyse er nødvendigt dynamisk at bestemme forholdet mellem de kliniske manifestationer af forgiftning og koncentrationen af toksinet i blodet, hvilket er mest mærkbart ved eksponering for psykotrope stoffer og kan ændre sig som følger:

• Positiv dynamik i kliniske data under hæmodialyse ledsages af et signifikant fald i koncentrationen af toksinet i blodet, hvilket indikerer et gunstigt sygdomsforløb, hvilket normalt observeres ved tidlig brug af HD på den første behandlingsdag.
• Positiv klinisk dynamik ledsages ikke af et parallelt fald i koncentrationen af toksinet i blodet. Forbedringen af kliniske data i denne patientgruppe kan forklares ved den gunstige effekt på ilttransport skabt af "kunstnyre"-apparatet, hvilket bekræftes af de tilsvarende undersøgelser af blodets gassammensætning. En vis forværring af den kliniske tilstand og en parallel let stigning i koncentrationen af toksinet observeres hos nogle patienter i denne gruppe 1-5 timer efter hæmodialyse. Dette skyldes naturligvis dets fortsatte indtrængen fra mave-tarmkanalen eller udligning af dets koncentration i blodet med koncentrationen i andre væv i kroppen.
• Et mærkbart fald i koncentrationen af toksinet i blodet ledsages ikke af positiv klinisk dynamik. Det forekommer med udviklingen af multiorgansvigt.

Filtreringsmodifikationer af hæmodialyse i det toksikogene stadie anvendes som regel i tilfælde af sen indlæggelse af patienter, når der sammen med fjernelse af giftstoffer fra blodet er behov for at korrigere ændringer i homeostaseparametre, der opstår som følge af langvarige hypoksiske og metaboliske lidelser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hæmodialyseteknik til akut forgiftning

Udstyr	Kunstig nyremaskine
Masseoverføringsenhed	Dialysator
Motorvejssystem	Engangsspecial
Vaskulær adgang	Kateterisering af hovedvenen med et dobbeltlumenkateter ved hjælp af vena subclavia - efterfulgt af røntgenundersøgelse af brystorganerne
Indledende forberedelse
Hæmodilution	12-15 ml væske pr. 1 kg af patientens kropsvægt, indtil hæmatokritværdien falder inden for 35-40 %, og det centrale venetryk når omkring 80-120 mm Hg
Heparinisering	500-1000 IE/t natriumheparin pr. 1 kg patientens kropsvægt. Ved risiko for blødning - doseret heparinisering med en 1,5-2 gange reduktion af dosis natriumheparin med konstant intravenøs dropadministration i isotoniske glukose- eller elektrolytopløsninger eller regional heparinisering med inaktivering af natriumheparin med protaminsulfat ved dialysatorens udløb.
Blodperfusionshastighed	150-200 ml/min (inden for den fordoblede clearance af det giftige stof) med en gradvis stigning i perfusionshastigheden til det nødvendige niveau over 10-15 minutter
Blodperfusionsvolumen	Fra 36 til 100 l pr. hæmodialysesession (5-15 basalcellekarcinomer)
Indikationer for brug	Klinisk forgiftning med dialyserbare giftstoffer, lægemidler, klorerede kulbrinter, methanol, ethylenglycol, tungmetaller, arsen. Laboratorietest for tilstedeværelse af kritiske koncentrationer af dialyserbare giftstoffer i blodet, udtalt klinisk billede af forgiftning med giftstoffer, der cirkulerer i blodet i lang tid.
Kontraindikationer	Hypotension, der er refraktær overfor behandling og administration af vasopressorer. Gastrointestinal og visceral blødning.
Anbefalede tilstande	Varigheden af en hæmodialysesession er ikke mindre end 6-8 timer. Ved barbituratforgiftning kan den øges (op til 12-14 timer) baseret på laboratoriedata eller positiv neurologisk dynamik før indtræden af overfladisk stupor. Ved alvorlig forgiftning med tungmetalforbindelser og arsenik fortsættes hæmodialysen i 10-12 timer for fuldstændig blodrensning. Forbruget af unithiol ved moderat alvorlig forgiftning med tungmetalforbindelser og arsenik er 20-30 ml/t, ved alvorlig forgiftning - 30-40 ml/t 5% opløsning, ethanol ved ethylenglycol- og metanolforgiftning - 2-3 ml 96% opløsning pr. 1 kg patientens kropsvægt (i en tifold fortynding i 5 eller 10% glukoseopløsning). Ved forgiftning med bladorganiske stoffer øges doserne af modgift (atropin, kolinesterasereaktivatorer) med 2-3 gange. Hvis laboratoriekontrol er mulig, doseres modgiften således, at dens indhold i blodet overstiger giftniveauet i den. Hvis koncentrationen af det giftige stof i blodet stiger, eller det kliniske billede af forgiftning fortsætter efter afslutningen af hæmodialysen, gentages sessionerne. Ved forgiftning med FOI når antallet af hæmodialysesessioner 4-10 - indtil blodet er renset for giftige metabolitter, og en stabil genoprettelse af AChE begynder. Ved alvorlig forgiftning er den foretrukne metode forlænget hæmodialyse (flere dage - en uge).