Fremmedlegemer i spiserøret - Behandling

Behandlingsmål for fremmedlegemer i spiserøret

Det er muligt at fjerne fremmedlegemet tidligere ved hjælp af den mest skånsomme metode for at forhindre udvikling af komplikationer.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Alle tilfælde af bekræftede fremmedlegemer i spiserøret og mistanke om indtagelse medfører øjeblikkelig hospitalsindlæggelse.

Ikke-medicinsk behandling af fremmedlegemer i spiserøret

En skånsom kost efter fjernelse af fremmedlegemer, om nødvendigt fysioterapibehandling i tilfælde af komplikationer.

Lægemiddelbehandling af fremmedlegemer i spiserøret

Udførelse af antibakteriel, afgiftende, hyposensibiliserende terapi, ekstrakorporal afgiftning i komplicerede fremmedlegemer i spiserøret.

Kirurgisk behandling af fremmedlegemer i spiserøret

Fjernelsesmetoden bestemmes under hensyntagen til fremmedlegemets art, lokalisering og varighed i spiserøret, ledsagende komplikationer og tidligere endoskopiske indgreb. Afventende taktikker i håb om spontan frigivelse og udskillelse af fremmedlegemet efter indførelse af antispasmodika er uacceptable. Hos børn har fremmedlegemer ikke tendens til at blive frigivet og er fastgjort i de høje folder i halshvirvelsøjlen.

Ved fjernelse af fremmedlegemer styres lægerne af spiserørets gennemsnitlige størrelse og afstanden fra tændernes kant til den fysiologiske indsnævring af spiserøret).

Fremmedlegemer, der er fikseret i den første fysiologiske indsnævring, fjernes ved hjælp af direkte hypofaryngoskopi.

Fremmedlegemer fjernes fra den anden og tredje fysiologiske stenose i spiserøret ved hjælp af øsofagoskopi med et Brunings-øsofagoskop under generel anæstesi ved hjælp af muskelafslapning ved gribning og fjernelse af store, tunge, amagnetiske, spidse og komplicerede fremmedlegemer, samt under lokalbedøvelse. Øsofagoskopi kan udføres med patienten i siddende stilling, liggende på ryggen, på siden og i knæ-albue-stilling. Hos børn fjernes fremmedlegemer fra spiserøret udelukkende under generel anæstesi.

Stiv endoskopi under anæstesi bevarer sin ledende rolle i barndommen. På grund af spiserørets anatomiske strukturs særegne karakteristika tilbageholdes fremmedlegemer i langt de fleste tilfælde hos børn i den cervikale del af spiserøret, hvor deres visualisering er særligt vanskelig på grund af høje folder i slimhinden; den cervikale del af spiserøret hos børn er ikke kun smallere, men også proportionalt længere. Et stift endoskop giver et godt overblik over spiserøret, fikserer det og gør det muligt at fjerne fremmedlegemet med mindst mulig risiko for barnet.

Når man fjerner et fremmedlegeme fra spiserøret, skal følgende regler nøje overholdes:

1. Brug ikke teknikker som at fremkalde opkastning, lad ikke patienten synke brødskorper og andre tætte fødevarer med det falske mål at skubbe et fremmedlegeme ind i maven, skub ikke blindt et fremmedlegeme ind i maven ved hjælp af en mavesond;
2. fjern fremmedlegemet kun på en naturlig måde, idet du overholder reglen - fjern fremmedlegemet på samme måde, som det kom ind i spiserøret, dvs. ved hjælp af øsofagoskopi; denne metode er meget effektiv i ukomplicerede, simple tilfælde, hvor der ikke er lokale kontraindikationer;
3. Gentag ikke øsofagoskopi ved et nyt forsøg på at fjerne et fremmedlegeme, hvis det første forsøg mislykkes, kompliceres af slimhindeødem, submukøs absces eller inficeret hæmatom, eller i andre tilfælde, der gør øsofagoskopi umulig. I disse tilfælde skal man ty til den kirurgiske metode med at fjerne fremmedlegemet ved hjælp af ekstern øsofagotomi.

Når man fjerner et fremmedlegeme fra spiserøret, skal følgende principper overholdes:

• fjernelse af et fremmedlegeme fra spiserøret udføres kun under visuel kontrol;
• Før et fremmedlegeme udtages, skal det uden større anstrengelse frigøres fra det omgivende væv (hævet slimhinde) og placeres, så det kan gribes sikkert og fjernes uden at beskadige slimhinden;
• Før et fremmedlegeme fjernes, skal rummet over det ryddes, så griberedskabet nemt kan bringes hen til det;
• Den pincet, der vælges til fjernelse af et fremmedlegeme, skal have samme form for at opnå det sikreste greb og atraumatisk ekstraktion;
• Hvis et fremmedlegeme placeres i rørets lumen, fjernes det gennem sidstnævnte, og først derefter fjernes selve røret;
• Hvis fremmedlegemet ikke passerer ind i røret, presses det tæt mod øsofagoskopets næb og fjernes sammen med sidstnævnte;
• Før øsofagoskopi og fjernelse af et fremmedlegeme udføres præmedicinering - 1 time før manipulationen administreres atropin, promedol, diphenhydramin; 10 minutter før udføres påføring eller aerosolbedøvelse af svælget og laryngopharynx med en opløsning af kokain eller dicain.

Øsofagoskopi kan være vanskelig i tilfælde af en tyk, kort, stiv nakke, øvre prognatisme, udtalt cervikal lordose og høj følsomhed af faryngerefleksen. I dette tilfælde er brugen af intratrakeal anæstesi med muskelafslapning og kunstig ventilation ikke udelukket. I de senere år er det sidstnævnte type anæstesi, der er blevet mere og mere udbredt ved fjernelse af et fremmedlegeme fra spiserøret, da det skaber de gunstigste betingelser for øsofagoskopi - sammentrækning af nakke- og spiserørsmusklerne udelukkes, synkerefleksen elimineres, spiserørets muskelvæg, der udsættes for den afslappende effekt af muskelafslappende midler (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon osv.), bliver afslappet og bøjelig for passagen af øsofagoskoprøret, hvorved den eksisterende spasme i spiserøret, som kan maskere fremmedlegemet, passerer, hvorved det let fjernes.

Teknikken til at fjerne et fremmedlegeme fra spiserøret afhænger af dets konsistens (densitet), form (sfærisk, oval, spids, flad osv.) og overfladens natur (glat, ru, takket osv.). Bløde og elastiske fremmedlegemer, der normalt er indeholdt i fødebolusen (kødstykker, brusk) eller i den slugte del af flydende føde (knogle), hvis størrelse overstiger diameteren af øsofagoskoprøret, gribes med pindformede pincetter, hvis pigge trænger ind i det bløde fremmedlegeme eller griber fast om knoglen, bringes til røret og fjernes ved direkte kontakt med sidstnævnte sammen med øsofagoskopet. Nogle gange fjernes et sådant fremmedlegeme ved at bide (fragmentere), hvor de bidte dele trækkes ud gennem røret. Til dette formål anvendes skeformede pincetter med skarpe kæber.

Hårde, flade fremmedlegemer (knapper, mønter, papirclips og nåle, fiskeben) er vanskelige at opdage på grund af reaktivt slimhindeødem. Det anbefales at fjerne dem med en speciel pincet, der er i stand til at gribe fat i kanten af et sådant fremmedlegeme, eller med en pincet, der giver mulighed for at give fremmedlegemet en roterende bevægelse, hvilket betydeligt letter frigørelsen af fremmedlegemet fra den ødematøse slimhinde eller spiserørsspasmer.

Sfæriske og ovale legemer (perler, frugtsten) fjernes med en skeformet eller ringformet tang eller en tang med sfæriske tænder. Faste legemer med uregelmæssig form med en atraumatisk overflade fjernes med en tang, hvis spredningsstørrelse og form giver et sikkert greb om et sådant fremmedlegeme. Faste legemer med en traumatisk overflade (glasfragmenter, skarpe metalgenstande, knoglestykker med skarpe sylformede kanter) fjernes meget forsigtigt, idet de først placeres i en position, hvor deres fjernelse ikke forårsager skade på slimhinden. Spidse legemer (nåle, søm, knappenåle, tynde kyllingeben osv.) er meget farlige, da det er under deres indføring, at perforeringer af spiserøret oftest opstår. Hvis den skarpe ende af et sådant fremmedlegeme er rettet mod maven, giver dets fjernelse ingen særlige vanskeligheder. Det er kun vigtigt, at når du søger efter og griber fat i den stumpe ende, må du ikke skubbe den nedad eller forårsage skade på spiserørets væg. Hvis den skarpe ende af et sådant fremmedlegeme (f.eks. en nål) er rettet opad, kræves der en speciel Tucker-tang for at fjerne den. Tangerne griber fat i den skarpe ende, placerer den langs instrumentets akse og indsætter den i øsofagoskoprøret.

Der er en anden måde at fjerne nålen på: rørets næb føres til enden af nålen, der har trængt ind i slimhinden, presses mod spiserørets væg, så dens ende er dybere end nålens ende, derefter bevæges røret i denne position fremad, så nålens ende er i rørets lumen bag næbkanten, i den sidste fase føres en kopformet pincet til enden af nålen, gribes og fjernes.

Et fremmedlegeme i form af bøjede søm (V-, U- eller L-formede) fjernes sammen med et øsofagoskop. For at gøre dette indsættes den skarpe ende i røret, og den stumpe ende forbliver i spiserørets lumen. Når et sådant fremmedlegeme fjernes, glider dets stumpe ende langs spiserørets væg uden at beskadige den. Dette princip anvendes, når man fjerner en sikkerhedsnål, der er blevet indsat i åben tilstand med enden opad.

Hvis den skarpe ende af stiften er rettet mod korianderen, gribes den med en enkelttandet pincet af fjederringen og føres ind i rørets lumen. Situationen er meget mere kompliceret, når stiften er rettet med enden opad. Forsøg på at dreje den med enden nedad fører til beskadigelse af spiserørets væg og ofte til dens perforation. Derfor er sådanne forsøg strengt forbudt. For at udtrække en stifte i denne position, findes og frigøres først dens skarpe ende, der er indlejret i slimhinden. Derefter gribes den med en Tucker-pincet og føres ind i røret. Udtagningen udføres sammen med et øsofagoskop, mens den glatte, afrundede overflade af stifteholderen glider langs slimhinden og skubber spiserørets væg udad uden at forårsage skade på den.

Der findes andre metoder til at fjerne en åben sikkerhedsnål fra spiserøret, som, selvom de ikke har nogen fordele i forhold til ovenstående, indebærer risiko for at perforere spiserørsvæggen eller miste den genstand, der skal fjernes. Metoden med foreløbig lukning af stiften kræver således et specielt instrument til implementering, og under denne procedure er der risiko for, at stiften glider ud af instrumentets gribedel og indsættes dybere i spiserørsvæggen, op til dens perforering. Metoden med at fragmentere stiften og fjerne den i dele gennem røret kræver også specielle "knibetænger", og derudover kan tab af den del af stiften, der forbliver ufjernet i et stykke tid, eller beskadigelse af spiserørsvæggen, når man bider gennem det stærke stål, som stiften er lavet af, ikke udelukkes.

For at fjerne et glasskår, hvis overflade, der er dækket af slim, bliver særlig glat, skal du bruge en pincet med brede kæber, hvorpå der placeres stykker gummislange eller vikles med tape for at forhindre fremmedlegemet i at glide af.

Hvis det er umuligt at udtage et fremmedlegeme ved øsofagoskopi, fjernes det kirurgisk, og indikationerne herfor er opdelt i absolutte og relative. Absolutte indikationer omfatter umuligheden af at fjerne et dybt indlejret fremmedlegeme ved øsofagoskopi uden at forårsage grov skade på spiserøret; øsofageal perforation med tydelige tegn på sekundær infektion; tilstedeværelsen af periesofageal emfysem, truende blødning eller en øsofageal-trakeal fistel. Relative indikationer for kirurgisk fjernelse af et fremmedlegeme fra spiserøret omfatter omfattende skader på slimhinden; fraværet af en erfaren øsofagoskopist på den givne medicinske institution, og patienten vil af objektive årsager ikke blive leveret til den relevante medicinske institution inden for 24 timer, hvor fjernelse kan udføres ved øsofagoskopi.

Af de kirurgiske indgreb, der anvendes til at fjerne et fremmedlegeme med den tilsvarende lokalisering, anvendes cervikal øsofagotomi, som muliggør blotlægning af det cervikale segment af spiserøret, digital eller endoskopisk undersøgelse af dets lumen efter øsofagotomi, og hvis et fremmedlegeme detekteres, dets ekstraktion uden særlige vanskeligheder. Til dette formål anvendes cervikal mediastinotomi, som også bruges til at dræne abscesser i det periøsofageale rum. Purulente processer, der opstår som komplikationer af et fremmedlegeme i spiserøret i rummene mellem spiserøret, luftrøret og den prævertebrale fascia, stammer ofte fra de retrofaryngeale lymfeknuder, hvor infektionen trænger ind gennem lymfebanerne fra det skadede område til spiserøret af et fremmedlegeme og forårsager et alvorligt klinisk billede. Perforering af spiserørets væg af et fremmedlegeme, samt brud af et instrument under øsofagografi, fører til den hurtige udvikling af halsflegmone, der spreder sig nedad uhindret.

Kirurgisk fjernelse af et fremmedlegeme fra den cervikale øsofagus og behandling af sekundære komplikationer ved øsofagusperforationer udføres i henhold til generelle regler. Der laves et snit på halsen afhængigt af fremmedlegemets eller flegmonens placering. Flegmoner og abscesser i vaskulærfissur åbnes langs den forreste eller bageste kant af sternocleidomastoideusmuskelen. Penetration til abscessen eller øsofagusen efter dissektion af den overfladiske fascia (langs den rillede sonde) udføres med en stump metode. Indføring af stive dræn i det åbnede purulente hulrum er uacceptabelt, da dette truer med at forårsage et tryksår på karvæggen. Kirurgisk fjernelse af et fremmedlegeme fra den cervikale øsofagus og kirurgisk behandling af deres purulente komplikationer kombineres med ordination af bredspektrede antibiotika. I tilfælde af alvorlig nedsat åndedrætsfunktion udføres en trakeostomi. Efter kirurgisk fjernelse af et fremmedlegeme fra både den cervikale og thorakale øsofagus ernæres patienten gennem en tynd elastisk maveslange; i sjældne tilfælde anvendes en midlertidig gastrostomi.

Hvis det er umuligt at anvende den øsofagoskopiske metode, fjernes et fremmedlegeme i henholdsvis thorax- og abdominale dele af spiserøret ved hjælp af thoraxmediastotomi og laparotomi med åbning af spiserøret på det niveau, hvor fremmedlegemet blev detekteret under en forundersøgelse af patienten.

Indikationer for fibroendoskopi for fremmedlegemer i spiserøret:

• store fremmedlegemer, der tæt blokerer spiserørets lumen og på grund af deres størrelse ikke er tilgængelige for opfangning og ekstraktion med pincet under stiv endoskopi (i disse tilfælde er det muligt at bruge en polypektomiløkke eller en gribekurv, der placeres under fremmedlegemets distale del);
• små og særligt skarpe fremmedlegemer, der har trængt ind i spiserørets væg og ikke er tilgængelige for visualisering og fjernelse under stiv endoskopi;
• fremmedlegemer i den patologisk ændrede stenotiske øsofagus (høj risiko for perforation af øsofagusvæggen under stiv endoskopi); den kontrollerede distale ende af fibroskopet tillod det at blive ført gennem den stenotiske sektion for at bestemme øsofagusvæggens tilstand i det område, hvor fremmedlegemet var lokaliseret, eller efter fjernelse af et fremmedlegeme med skarpe kanter; muligheden for at føre et fibroøsofagoskop gennem spiserørets stenotiske åbning på grund af den kontrollerede distale ende af anordningen er af stor betydning for at bestemme sværhedsgraden, længden og det lavere niveau af stenose, hvilket er afgørende for valget af efterfølgende rekonstruktiv kirurgisk eller konservativ behandling, bougienage;
• ugunstige konstitutionelle forhold, der ikke tillader indsættelse af et stift endoskop (kort hals, lange tænder, stivhed i halshvirvelsøjlen osv.);
• kontrol endoskopisk undersøgelse efter fjernelse af komplicerede fremmedlegemer fra spiserøret for at identificere skader på spiserørsvæggen efter fjernelse af skarpe fremmedlegemer, der har været i spiserøret i lang tid;
• fremmedlegemer, der er kommet ned i maven under øsofagoskopi, forbliver i maven i lang tid eller udgør en fare under deres efterfølgende bevægelse gennem mave-tarmkanalen.

Kontraindikationer for fibroøsofagoskopi:

• patienternes ekstremt alvorlige tilstand;
• hæmofili, leukæmi;
• blødning fra spiserøret;
• tegn på perforation af spiserørets væg;
• udtalte inflammatoriske forandringer i slimhinden omkring fremmedlegemet.

Efter ethvert kirurgisk indgreb for at fjerne et fremmedlegeme udføres en kontrolfluoroskopi for at udelukke flere fremmedlegemer, samt en radiokontrastundersøgelse med iodolipol eller jodopløseligt kontrastmiddel for at udelukke perforation af spiserøret.

Efter fjernelse af fremmedlegemet fra den stenotiske spiserør overføres patienten til thoraxafdelingen for at fortsætte behandlingen for at genoprette spiserørets lumen.

Fremmedlegemer, der har trængt ind i spiserørets væg, fjernes ved lateral faryngotomi, cervikal øsofagotomi og mediastinotomi. Hvis indiceret, åbnes periesofageal flegmone samtidig.

Komplikationer ved fjernelse af fremmedlegemer fra spiserøret varierer fra mindre skader på mundhulen og spiserørsvæggen til livstruende skader på patienten.

Inflammatoriske postoperative forandringer i spiserøret og periosofagealregionen udvikler sig hurtigt og er alvorlige, ledsaget af sepsis, toksikose og ekssikose.

En alvorlig komplikation er øsofagusperforation (op til 4% af tilfældene) med udvikling af paraøsofageale abscesser (hos 43%) og purulent mediastinitis (16%). I denne henseende udgør den største fare fremmedlegemer i spiserøret, stenotisk med ar. I disse tilfælde forekommer perforationen over strikturen i området med den fortyndede væg af den suprastenotiske sæk. Det kliniske billede af perforation i de første timer skyldes udviklingen af mediastinalt emfysem, pneumothorax og irritation af kraftige refleksogene zoner i mediastinum, hvilket forårsager skarp spontan smerte bag brystbenet, der udstråler til ryggen og maven og stiger ved synkning. Bestråling af smerte til maven er karakteristisk for perforation af den thorakale spiserør og for små børn, uanset perforationsniveauet. Mediastinitis udvikler sig hurtigt allerede i de første 6 timer efter dannelsen af perforationen. Blandt aldersforskellene i det kliniske billede af øsofagusperforation henledes opmærksomheden på dets faseinddeling hos ældre børn og voksne: chok, falsk ro og stigning i mediastinitis-symptomer; Hos små børn forværres tilstanden pludselig, der opstår angst, som derefter erstattes af sløvhed og ligegyldighed, huden får en jordagtig farve. Tegn på åndedrætsbesvær og hjerteaktivitet opstår, temperaturen stiger.

På et røntgenbillede af øsofagusperforation i de første timer efter operationen er et lufthulrum synligt, oftest i den nederste tredjedel af mediastinum, og penetration af kontrastmidlet ind i det periøsofageale væv, mediastinum og bronkier.

Ved en lille perforation i den cervikale øsofagus uden symptomer på mediastinitis udføres konservativ behandling: sondeernæring, parenteral ernæring, massiv antibakteriel og afgiftende behandling. Ved en relativt stor perforation er anlæggelse af gastrostomi, tidlig kirurgisk dræning af det periøsofageale rum og mediastinum ved kolotomi og cervikal mediastinotomi indiceret, og om muligt primær suturering af defekten i øsofagusvæggen i kombination med lokal og parenteral administration af antibiotika.

Vejrudsigt

Afhænger af rettidigheden af diagnosen af tilstedeværelsen af et fremmedlegeme i spiserøret og dets kvalificerede fjernelse, muligvis på et tidligere stadie, for at forhindre udvikling af komplikationer. Det er meget farligt for spædbørn at sluge fremmedlegemer på grund af udviklingen af alvorlige, livstruende komplikationer og de største vanskeligheder med at fjerne disse genstande på grund af spiserørets lille diameter. Dødeligheden med fremmedlegemer i spiserøret forbliver ret høj og er 2-8%. Oftere forekommer døden som følge af vaskulære komplikationer og sepsis forårsaget af lokale suppurative processer, især ved penetrerende og migrerende fremmedlegemer.

Forebyggelse af fremmedlegemer i spiserøret

Korrekt organisering af børns fritid, forældreovervågning af små børn. Med hensyn til forebyggelse af komplikationer er rettidig diagnostik med optimal brug af moderne undersøgelsesmetoder, fjernelse af fremmedlegemer ved skånsomme metoder, omhyggelig undersøgelse og observation af patienter efter fjernelse af fremmedlegemet af største betydning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]