Forholdet mellem fedme og diabetes mellitus og obstruktivt søvnapnøsyndrom

Artiklen præsenterer litteraturdata fra kliniske studier, hvor obstruktiv søvnapnøsyndrom (OSAS) betragtes som en risikofaktor for udvikling af kulhydratstofskifteforstyrrelser, herunder type 2-diabetes mellitus. Forholdet mellem de mest betydningsfulde faktorer, der påvirker progressionen af kulhydratstofskifteforstyrrelser hos patienter med obstruktiv søvnapnø, analyseres. Der gives en analyse af data om forholdet mellem obstruktiv søvnapnø og diabetisk autonom neuropati og insulinresistens. Muligheden for at anvende CPAP-behandling til at korrigere stofskifteforstyrrelser hos patienter med diabetes mellitus overvejes.

Type 2-diabetes mellitus (DM) er den mest almindelige kroniske endokrine sygdom. Ifølge Diabetes Atlas var der i år 2000 registreret 151 millioner patienter med type 2-diabetes på verdensplan. I forskellige lande varierer antallet af sådanne patienter fra 3 til 10 % af befolkningen, og ifølge WHO's prognoser forventes antallet af patienter med type 2-diabetes mellitus at tredobles i 2025.

De farligste konsekvenser af den globale epidemi af type 2-diabetes er dens systemiske vaskulære komplikationer, som fører til invaliditet og for tidlig død hos patienter. For nylig er det blevet fastslået, at patienter med type 2-diabetes er mere tilbøjelige til at opleve søvnapnø end den generelle befolkning. SHH-studiet viste, at personer med type 2-diabetes var mere tilbøjelige til at have søvnapnø og mere alvorlig hypoxæmi.

Prævalensen af obstruktiv søvnapnøsyndrom (OSAS) er 5-7 % af hele befolkningen over 30 år, hvor alvorlige former af sygdommen rammer omkring 1-2 %. Hos personer over 60 år observeres obstruktiv søvnapnø hos 30 % af mænd og 20 % af kvinder. Hos personer over 65 år kan forekomsten af sygdommen nå op på 60 %.

Følgende termer bruges til at karakterisere obstruktiv søvnapnø: apnø - fuldstændigt ophør af vejrtrækning i mindst 10 sekunder, hypopnø - et fald i respirationsflowet på 50 % eller mere med et fald i blodets iltmætning på mindst 4 %; desaturation - et fald i blodets iltmætning (SaO2). Jo højere graden af desaturation er, desto mere alvorligt er forløbet af obstruktiv søvnapnø. Apnø betragtes som alvorlig ved SaO2 < 80 %.

De diagnostiske kriterier for obstruktiv søvnapnø, som Det Amerikanske Akademi for Søvnmedicin foreslår, er:

• A) svær søvnighed i dagtimerne (DS), der ikke kan forklares af andre årsager;
• B) to eller flere af følgende symptomer, der ikke kan forklares af andre årsager:
  • kvælning eller vejrtrækningsbesvær under søvn;
  • tilbagevendende episoder med opvågning;
  • "ikke-forfriskende" søvn;
  • kronisk træthed;
  • nedsat koncentration.
• C) Der opdages fem eller flere episoder med obstruktiv vejrtrækningsforstyrrelse under en polysomnografisk undersøgelse i løbet af en times søvn. Disse episoder kan omfatte enhver kombination af apnø, hypopnø eller episoder med effektiv respiratorisk indsats (ERE).

For at stille en diagnose af obstruktiv søvnapnø/hypopnø-syndrom skal kriterium A eller B være til stede i kombination med kriterium C.

Det gennemsnitlige antal apnø-/hyponø-episoder pr. time er angivet med apnø-hypopnø-indekset (AHI). En værdi af denne indikator på mindre end 5 anses for acceptabel hos en rask person, selvom dette ikke er normen i ordets fulde forstand. Ifølge anbefalingerne fra en særlig kommission under American Academy of Sleep Medicine er apnøsyndrom opdelt i tre sværhedsgrader afhængigt af AHI-værdien. AHI < 5 er normalt; 5 < AHI < 15 er mildt, 15 < AHI < 30 er moderat, AHI > 30 er alvorligt.

Obstruktiv søvnapnø er et resultat af samspillet mellem anatomiske og funktionelle faktorer. Den anatomiske faktor er forårsaget af forsnævring af de øvre luftveje (URT), den funktionelle faktor er forbundet med afslapning af musklerne, der udvider URT under søvn, hvilket ofte ledsages af kollaps af de øvre luftveje.

Mekanismen bag luftvejsobstruktion ved apnø realiseres som følger. Når patienten falder i søvn, slapper svælgmusklerne gradvist af, og mobiliteten af deres vægge øges. Et af de næste åndedrag fører til et fuldstændigt kollaps af luftvejene og ophør af pulmonal ventilation. Samtidig opretholdes og øges respirationsindsatsen endda som reaktion på hypoxæmi. Udvikling af hypoxæmi og hyperkapni stimulerer aktiveringsreaktioner, dvs. en overgang til mindre dybe søvnstadier, da aktivitetsgraden af dilatatormusklerne i de øvre luftveje i mere overfladiske søvnstadier er tilstrækkelig til at genoprette deres lumen. Men så snart vejrtrækningen er genoprettet, efter et stykke tid, uddybes søvnen igen, tonus i dilatatormusklerne falder, og alt gentages igen. Akut hypoxi fører også til en stressreaktion, ledsaget af aktivering af det sympatoadrenale system og en stigning i blodtrykket. Som følge heraf oplever sådanne patienter under søvn betingelser for udvikling af kronisk hypoxæmi, hvis virkning bestemmer diversiteten af det kliniske billede.

Den mest almindelige årsag til forsnævring af luftvejene i svælget er fedme. Data fra den amerikanske National Sleep Foundation-undersøgelse viste, at cirka 57 % af overvægtige personer har en høj risiko for obstruktiv søvnapnø.

Ved svær søvnapnø forstyrres syntesen af somatotropisk hormon og testosteron, hvis sekretionstoppe observeres i de dybe søvnstadier, hvilket praktisk talt er fraværende ved obstruktiv søvnapnø, hvilket fører til utilstrækkelig produktion af disse hormoner. Ved mangel på væksthormon forstyrres fedtudnyttelsen, og der udvikles fedme. Desuden er enhver diætistisk og medicinsk indsats, der sigter mod vægttab, ineffektiv. Desuden fører fedtaflejringer i nakkeområdet til yderligere forsnævring af luftvejene og progression af obstruktiv søvnapnø, hvilket skaber en ond cirkel, der er næsten umulig at bryde uden særlig behandling af apnøsyndrom.

Søvnapnø er en uafhængig risikofaktor for hypertension, myokardieinfarkt og slagtilfælde. En undersøgelse af mænd med hypertension viste, at prævalensen af obstruktiv søvnapnø hos patienter med type 2-diabetes mellitus var 36 % sammenlignet med 14,5 % i kontrolgruppen.

Prævalensen af OSA hos personer med type 2-diabetes varierer fra 18 % til 36 %. I en rapport af SD West et al. blev forekomsten af søvnapnø hos patienter med diabetes estimeret til 23 % sammenlignet med 6 % i den generelle befolkning.

En analyse af data fra et multicenterstudie viste en ekstremt høj prævalens af udiagnosticeret obstruktiv søvnapnø hos overvægtige patienter med type 2-diabetes mellitus. På den anden side blev det fundet, at omkring 50 % af patienterne med apnøsyndrom har type 2-diabetes mellitus eller kulhydratstofskifteforstyrrelser. Hos personer med svær søvnighed i dagtimerne korrelerede sværhedsgraden af obstruktiv søvnapnø med tilstedeværelsen af type 2-diabetes mellitus. Prævalensen af type 2-diabetes mellitus blandt patienter med vejrtrækningsforstyrrelser stiger med stigende AHI, da forekomsten af diabetes mellitus hos personer med en AHI på over 15 i timen var 15 % sammenlignet med 3 % hos patienter uden apnø. De observerede sammenhænge tydede på, at søvnapnø er en ny risikofaktor for type 2-diabetes mellitus, og omvendt, at kronisk hyperglykæmi kan bidrage til udviklingen af obstruktiv søvnapnø.

Faktorer, der øger risikoen for søvnapnø, omfatter mandligt køn, fedme, alder og race. En undersøgelse foretaget af S. Surani et al. viste en meget høj prævalens af diabetes i den spanske befolkning med obstruktiv søvnapnø sammenlignet med andre europæere.

Fedme er en almindelig risikofaktor for obstruktiv søvnapnø og insulinresistens (IR), hvor fordelingen af visceralt fedt er særligt vigtig. Omtrent to tredjedele af alle patienter med apnøsyndrom er overvægtige, og dens indflydelse som prædiktor for obstruktiv søvnapnø er 4 gange større end alder og 2 gange større end mandligt køn. Dette fremgår af resultaterne af en undersøgelse af patienter med diabetes og fedme, hvoraf 86 % blev diagnosticeret med søvnapnø, svarende til 30,5 % med moderat sværhedsgrad og 22,6 % med svær obstruktiv søvnapnø, og sværhedsgraden af apnø korrelerede med en stigning i kropsmasseindekset (BMI).

Ud over ovenstående faktorer spiller søvnfragmentering, øget sympatisk aktivitet og hypoxi en betydelig rolle i udviklingen af IR og metaboliske forstyrrelser ved obstruktiv søvnapnø.

Tværsnitsstudier har fundet en sammenhæng mellem stigende sværhedsgrad af apnø og abnormiteter i glukosemetabolismen, sammen med en øget risiko for at udvikle diabetes. Det eneste prospektive 4-årige studie fandt ingen sammenhæng mellem initial sværhedsgrad og forekomst af diabetes. Data fra et nyligt stort populationsbaseret studie med over 1.000 patienter tyder på, at søvnapnø er forbundet med forekomst af diabetes, og at stigende sværhedsgrad af apnø er forbundet med en øget risiko for at udvikle diabetes.

Hos patienter med normal kropsvægt (BMI < 25 kg/m2), som således ikke havde en væsentlig risikofaktor for at udvikle diabetes mellitus, var hyppige snorkeepisoder forbundet med nedsat glukosetolerance og højere HbA1c-niveauer.

Hos raske mænd blev det fundet, at AHI og graden af natlig iltmætning var associeret med nedsat glukosetolerance og iltmætning, uafhængigt af fedme. Endelig blev der leveret specifik evidens fra SHH-studiet. I en population på 2656 forsøgspersoner var AHI og gennemsnitlig iltmætning under søvn associeret med forhøjede fastende glukoseniveauer 2 timer efter en oral glukosetolerancetest (OGTT). Sværhedsgraden af søvnapnø var korreleret med graden af iltmætning, uafhængigt af BMI og taljeomkreds.

Der er bevis for, at langvarig intermitterende hypoxi og søvnfragmentering øger aktiviteten i det sympatiske nervesystem, hvilket igen fører til forstyrrelser i glukosemetabolismen. En nylig undersøgelse foretaget af AC Peltier et al. viste, at 79,2 % af patienter med obstruktiv søvnapnø havde nedsat glukosetolerance, og 25 % fik nydiagnosticeret diabetes mellitus.

Baseret på resultaterne af polysomnografi og OGTT blev det konstateret, at diabetes mellitus forekom hos 30,1% af patienter med obstruktiv søvnapnø og hos 13,9% af personer uden vejrtrækningsforstyrrelser. Med stigende sværhedsgrad af apnø, uanset alder og BMI, steg fastende og postprandiale blodglukoseniveauer, og insulinfølsomheden faldt.

Patofysiologiske mekanismer, der fører til ændringer i glukosemetabolismen hos patienter med obstruktiv søvnapnøsyndrom

Der er højst sandsynligt flere patofysiologiske mekanismer, der fører til ændringer i glukosemetabolismen hos patienter med OSA.

Hypoksi og søvnfragmentering kan føre til aktivering af hypothalamus-hypofyseaksen (HPO) og øgede kortisolniveauer, hvilket påvirker insulinfølsomheden og -sekretionen negativt.

Intermitterende hypoxi

Studier udført i store højder har vist, at langvarig hypoxi har en negativ effekt på glukosetolerance og insulinfølsomhed. Akut langvarig hypoxi førte til nedsat glukosetolerance hos raske mænd. En undersøgelse bemærkede også, at hos raske mennesker forårsagede 20 minutters intermitterende hypoxi langvarig aktivering af det sympatiske nervesystem.

Søvnfragmentering

Obstruktiv søvnapnø involverer forkortet total søvntid og søvnfragmentering. Der er betydelig evidens for, at kort søvn og/eller søvnfragmentering uden vejrtrækningsforstyrrelser påvirker glukosemetabolismen negativt. Adskillige prospektive epidemiologiske undersøgelser understøtter søvnfragmenteringens rolle i udviklingen af diabetes. Resultaterne var i overensstemmelse med den øgede risiko for at udvikle diabetes hos personer uden diabetes ved baseline, der lider af søvnløshed. Et andet studie rapporterede, at kort søvn og hyppig snorken var forbundet med en højere prævalens af diabetes.

De udførte studier har etableret en uafhængig sammenhæng mellem apnø og flere komponenter af metabolisk syndrom, især IR og lipidmetabolismeforstyrrelser.

Forholdet mellem obstruktiv søvnapnø og influenzasyndrom er dårligt forstået, og resultaterne er modstridende. Influenzasyndrom, vurderet af Home Oxygen Management Association Index (HOMA-IR), har vist sig at være uafhængigt associeret med apnøs sværhedsgrad. Imidlertid har flere undersøgelser rapporteret negative resultater. I 1994 viste Davies et al. ingen signifikant stigning i insulinniveauer hos et lille antal patienter med apnøsyndrom sammenlignet med kontrolpersoner matchet med alder, BMI og rygehistorik. Derudover fandt to case-control-studier med et større antal patienter, offentliggjort i 2006, ingen sammenhæng mellem obstruktiv søvnapnø og influenzasyndrom.

Vgontzas et al. foreslog, at IR er en stærkere risikofaktor for søvnapnø end BMI og plasmatestosteronniveauer hos præmenopausale kvinder. Senere, i en population af raske, mildt overvægtige mænd, blev det fundet, at graden af apnø korrelerede med faste og 2 timer efter glukose-insulinniveauer. En dobbelt stigning i IR blev også rapporteret hos forsøgspersoner med AHI > 65 efter kontrol for BMI og kropsfedtprocent. Det blev bemærket, at hos forsøgspersoner med obstruktiv søvnapnø var AHI og minimum iltmætning (SpO2) uafhængige determinanter for IR (graden af IR steg med 0,5% for hver timelige stigning i AHI).

Gentagne episoder med apnø ledsages af frigivelse af katekolaminer, hvis forhøjede niveauer i løbet af dagen kan øge niveauet af kortisol. Katekolaminer prædisponerer for udvikling af hyperinsulinæmi ved at stimulere glykogenolyse, glukoneogenese og glukagonsekretion, og forhøjede kortisolniveauer kan føre til nedsat glukosetolerance, IR og hyperinsulinæmi. Høje insulinkoncentrationer i blodet hos patienter med IR kan initiere specifikke vævsvækstfaktorer gennem interaktion med insulinlignende faktorreceptor-effektorsystemet. Sådanne fund indikerer en mekanisme for forholdet mellem obstruktiv søvnapnø og insulinfølsomhed baseret på faktorer som søvnafbrydelse og hypoxæmi.

Fysisk inaktivitet på grund af søvnighed i dagtimerne og søvnmangel kan også være vigtige medvirkende faktorer. Søvnighed i dagtimerne har vist sig at være forbundet med øget influenza. Patienter med apnøsyndrom og svær søvnighed i dagtimerne havde højere plasmaglukose- og insulinniveauer end forsøgspersoner, der ikke rapporterede søvnighed i dagtimerne på undersøgelsestidspunktet.

Obstruktiv søvnapnø er også karakteriseret ved en proinflammatorisk tilstand og forhøjede cytokinniveauer, såsom tumornekrosefaktor-a (TNF-a), hvilket kan føre til IR. TNF-a er typisk forhøjet hos personer med fedmeinduceret IR. Forskerne fremsatte hypotesen om, at personer med søvnapnø havde højere koncentrationer af IL-6 og TNF-a end overvægtige personer uden obstruktiv søvnapnø.

IR forårsages også af øget lipolyse og tilstedeværelsen af fedtsyrer. SNS-aktivering forbundet med apnøepisoder øger cirkulationen af frie fedtsyrer gennem stimulering af lipolyse, hvilket bidrager til udviklingen af IR.

Leptin, IL-6 og inflammatoriske mediatorer er også blevet impliceret i patogenesen af IR og andre komponenter i metabolisk syndrom. Leptinniveauer viste sig at være forhøjede over normalen hos patienter med søvnapnø, og adipokinniveauer var nedsat.

De cykliske hypoxi-reoxygeneringsfænomener, der forekommer hos patienter med obstruktiv søvnapnø, er også en form for oxidativ stress, hvilket fører til øget dannelse af reaktive iltarter under reoxygenering. Denne oxidative stress forårsager aktivering af adaptive veje, herunder nedsat NO-biotilgængelighed og øget lipidperoxidation. Øgede oxidative processer har vist sig at være en vigtig mekanisme i udviklingen af IR og diabetes mellitus.

Resultaterne af adskillige undersøgelser viser således, at obstruktiv søvnapnø er forbundet med udvikling og progression af diabetes mellitus uafhængigt af andre risikofaktorer såsom alder, køn og BMI. En øget sværhedsgrad af obstruktiv søvnapnø er forbundet med en øget risiko for at udvikle diabetes mellitus, hvilket kan forklares med tilstedeværelsen af kronisk hypoxi og hyppige mikroopvågninger. Med andre ord er der en hel del patienter, hvis kulhydratstofskifteforstyrrelser kan betragtes som komplikationer af apnøsyndrom. Som en behandlingsbar tilstand er obstruktiv søvnapnø således en modificerbar risikofaktor for udvikling af type 2-diabetes mellitus.

Omvendt årsagssammenhæng kan også være mulig, da diabetisk autonom neuropati (DAN) har vist sig at forringe kontrollen over diafragmatisk bevægelse. Nogle forskere har antydet, at IR og kronisk hypoxæmi igen kan føre til udvikling af obstruktiv søvnapnø.

Diabetisk neuropati

I løbet af det seneste årti er der akkumuleret klinisk og eksperimentel evidens for sammenhængen mellem IR og obstruktiv søvnapnø hos ikke-overvægtige diabetikere med AON. Et laboratoriebaseret studie har vist, at sådanne patienter har større sandsynlighed for at have obstruktiv og central apnø end diabetikere uden AON.

Patienter med DAN har en høj forekomst af pludselig død, især under søvn. Der er udført adskillige undersøgelser for at undersøge den potentielle rolle af søvnrelateret vejrtrækning og for at evaluere respirationsnedsættelse hos disse patienter. Hos patienter med diabetes mellitus og autonom neuropati uden anatomiske ændringer og/eller fedme synes funktionelle faktorer at være af afgørende betydning. Dette understøttes af det faktum, at kardiovaskulære hændelser forekom hyppigere i REM-fasen af søvnen, hvor den toniske og fasiske aktivitet i de muskler, der udvider de øvre luftveje, er signifikant reduceret, selv hos personer uden apnø.

JH Ficker et al. vurderede tilstedeværelsen af obstruktiv søvnapnø (AHI 6-10) i en gruppe patienter med diabetes med og uden DAN. De fandt, at prævalensen af apnøsyndrom nåede 26% hos diabetikere med DAN, mens patienter uden DAN ikke led af obstruktiv søvnapnø. I et andet studie var forekomsten af søvnapnø blandt patienter med DAN, uanset sværhedsgraden af deres autonome neuropati, 25-30%.

S. Neumann et al. påviste en tæt sammenhæng mellem natlig desaturation og tilstedeværelsen af DAN. En undersøgelse af kliniske symptomer på obstruktiv søvnapnø hos patienter med DAN viste, at denne patientgruppe havde mere udtalt søvnighed i dagtimerne, vurderet ved hjælp af Epfort Sleepiness Scale.

Data fra nyere undersøgelser indikerer således, at DAN i sig selv kan bidrage til udviklingen af apnø hos patienter med diabetes mellitus. Derudover indikerer disse resultater behovet for at evaluere reflekserne i de øvre luftveje hos patienter med DAN og generelt bekræfte dets rolle i patogenesen af obstruktiv søvnapnø.

Ved vurdering af virkningen af apnøsyndrom og diabetes mellitus på endotelfunktionen blev det konstateret, at begge sygdomme i lige grad forringede den endotelafhængige vasodilatation af arteria brachialis. Ved isoleret obstruktiv søvnapnø blev der dog, i modsætning til diabetes mellitus, ikke observeret skade på det mikrovaskulære leje.

Ud over sin effekt på karvæggen har obstruktiv søvnapnø vist sig at forværre diabetisk retinopati. En nylig undersøgelse i Storbritannien viste, at mere end halvdelen af patienter med diabetes og søvnapnø blev diagnosticeret med diabetisk retinopati, sammenlignet med 30% af diabetikere uden apnø. Resultaterne var uafhængige af alder, BMI, diabetesvarighed, glykæmisk kontrol og blodtryk. Søvnapnø var en bedre indikator for diabetisk retinopati end glykeret hæmoglobin eller blodtryk. CPAP-behandling forbedrede fundusbilledet.

Der opstår således en ond cirkel, hvor komplikationer af diabetes mellitus bidrager til udviklingen af obstruktiv søvnapnø, og obstruktive søvnvejrtrækningsforstyrrelser til gengæld fremkalder insufficiens og nedsat glukosetolerance. I denne forbindelse, og også under hensyntagen til den dokumenterede negative indvirkning af obstruktiv søvnapnø på betacellefunktionen og insufficiens, har International Diabetes Federation offentliggjort kliniske retningslinjer, hvor læger blev rådet til at undersøge patienter med diabetes for tilstedeværelsen af obstruktiv søvnapnø og omvendt. Korrektion af søvnapnø hos sådanne patienter er en væsentlig del af tilstrækkelig diabetesbehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Effekt af CPAP-behandling på glukosemetabolisme og insulinresistens

Kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) er en af de mest effektive behandlinger for patienter med moderat til svær obstruktiv søvnapnø. Det har vist sig effektivt til at eliminere obstruktiv vejrtrækning under søvn og søvnighed i dagtimerne, hvilket forbedrer søvnstrukturen og livskvaliteten. CPAP bruges almindeligvis til at behandle obstruktiv søvnapnø og giver konstant tryk under indånding og udånding for at opretholde tonus i luftvejene under søvn. Apparatet består af en generator, der giver en kontinuerlig luftstrøm til patienten gennem en maske og et system af slanger.

CPAP-behandling er ikke kun en behandling for obstruktiv søvnapnø, men kan også have gavnlige virkninger på IR og glukosemetabolisme hos disse patienter. Det er blevet foreslået, at CPAP kan reducere intermitterende hypoxi og sympatisk hyperaktivitet. Denne yderligere terapeutiske fordel, som CPAP giver, er i øjeblikket af betydelig interesse, men emnet debatteres aktivt. Resultaterne af adskillige undersøgelser af CPAP's virkninger på glukosemetabolisme hos både diabetiske og ikke-diabetiske patienter har været modstridende.

Der er bevis for, at metaboliske forstyrrelser delvist kan korrigeres ved hjælp af CPAP-behandling. Et sådant studie undersøgte 40 patienter uden diabetes, men med moderat til svær obstruktiv søvnapnø ved hjælp af euglykæmisk-hyperinsulin-clamptest, der betragtes som guldstandarden til vurdering af insulinfølsomhed. Forfatterne viste, at CPAP-behandling signifikant forbedrede insulinfølsomheden efter 2 dages behandling, og resultaterne blev opretholdt over en 3-måneders opfølgningsperiode uden signifikante ændringer i kropsvægt. Interessant nok var forbedringen minimal hos patienter med et BMI > 30 kg/m2. Dette kan skyldes, at hos personer med tydelig fedme bestemmes insulinfølsomheden i høj grad af overskydende fedtvæv, og tilstedeværelsen af obstruktiv søvnapnø i dette tilfælde kan kun spille en mindre rolle i nedsat insulinfølsomhed.

Efter 6 måneders CPAP-behandling viste patienter uden diabetes mellitus et fald i postprandiale blodglukoseniveauer sammenlignet med gruppen, der ikke modtog CPAP-behandling. I en lignende patientgruppe blev der dog ikke fundet signifikante ændringer i IR og glukosemetabolisme.

Dawson et al. anvendte et kontinuerligt glukosemonitoreringssystem under polysomnografi-optagelser hos 20 patienter med diabetes mellitus med moderat til svær obstruktiv søvnapnø før behandling og derefter efter 4-12 ugers CPAP-behandling. Hos overvægtige patienter var natlig hyperglykæmi reduceret, og interstitielle glukoseniveauer varierede mindre under CPAP-behandling. Gennemsnitlige glukoseniveauer under søvn faldt efter 41 dages CPAP-behandling.

Et andet studie vurderede insulinfølsomhed hos overvægtige patienter med diabetes mellitus efter 2 dage og 3 måneders CPAP-behandling. En signifikant forbedring af insulinfølsomheden blev først observeret efter 3 måneders CPAP-behandling. Der blev dog ikke observeret noget fald i HbA1c-niveauer.

AR Babu et al. målte HbAlc og udførte 72-timers blodglukosemonitorering hos patienter med diabetes mellitus før og efter 3 måneders CPAP-behandling. Forfatterne fandt, at blodglukoseniveauet en time efter måltider faldt signifikant efter 3 måneders CPAP-brug. Der blev også observeret en signifikant reduktion i HbAlc-niveauer. Derudover korrelerede reduktionen i HbAlc-niveauer signifikant med antallet af dage med CPAP-brug og overholdelse af behandling i mere end 4 timer om dagen.

Et populationsbaseret studie viste en reduktion i fastende insulin og HOMA-indeks efter 3 ugers CPAP-behandling hos mænd med OSA sammenlignet med en matchet kontrolgruppe (AHI < 10) uden CPAP-behandling. Et positivt respons på CPAP-behandling blev også påvist med forbedret insulinfølsomhed, nedsat fastende og postprandial glukose i grupper af patienter med og uden diabetes. Hos 31 patienter med moderat/svær obstruktiv søvnapnø, der fik ordineret CPAP-behandling, var insulinfølsomheden forbedret sammenlignet med 30 kontrolpersoner, der modtog sham CPAP-behandling. Yderligere forbedring blev observeret efter 12 ugers CPAP-behandling hos patienter med et BMI større end 25 kg/m2. Et andet studie påviste dog ikke ændringer i blodsukkerniveauer og IR, vurderet ved HOMA-indekset, hos patienter uden diabetes efter 6 ugers CPAP-behandling. Ifølge forfatterne var studieperioden kort nok til at påvise mere signifikante ændringer. De nylige resultater tyder på, at den relative responstid på CPAP-behandling kan variere for kardiovaskulære og metaboliske parametre. Analyse af et andet randomiseret forsøg viser heller ikke forbedring i HbA1c-niveauer og IR hos patienter med diabetes mellitus og obstruktiv søvnapnø efter 3 måneders CPAP-behandling.

L. Czupryniak et al. bemærkede, at der hos ikke-diabetiske forsøgspersoner blev observeret en stigning i blodglukose i løbet af en nat med CPAP-behandling, med en tendens til, at fasteinsulin og infusionsinterval steg efter CPAP. Denne effekt blev tilskrevet sekundære effekter relateret til stigningen i væksthormonniveauer. Flere studier rapporterede et fald i visceralt fedt efter brug af CPAP, mens et andet ikke fandt nogen ændring.

Der er bevis for, at CPAP-behandling hos patienter med søvnighed i dagtimerne hjælper med at reducere IR, mens behandling af obstruktiv søvnapnø ikke påvirker denne indikator hos personer, der ikke rapporterer søvnighed. På baggrund af CPAP-behandling blev der observeret et fald i kolesterol-, insulin- og HOMA-indeksniveauer samt en stigning i insulinlignende vækstfaktor hos personer med DS, mens CPAP-behandling i fravær af DS hos patienter ikke påvirkede de anførte parametre.

Modstridende resultater i studier af virkningerne af CPAP-behandling kan delvist forklares af forskelle i studiepopulationerne (diabetiske, overvægtige, ikke-diabetiske og ikke-overvægtige); primære effektmål; metoder til vurdering af glukosemetabolisme (fastende glukose, HbA1c, hyperinsulinæmisk glykæmisk klemme osv.); varighed af CPAP-behandling (fra 1 nat til 2,9 år) og patienters overholdelse af CPAP-brug. Varighed af CPAP-behandling på op til 6 måneder, forudsat at apparatet blev brugt i > 4 timer om dagen, blev betragtet som tilstrækkelig overholdelse af behandlingen. Det er i øjeblikket ukendt, om en længere behandlingsvarighed og bedre overholdelse af CPAP-behandling virkelig er nødvendige for at korrigere metaboliske forstyrrelser.

Nyere forskning støtter i stigende grad CPAP-behandlingens rolle i forbedringen af insulinfølsomheden. En række undersøgelser er i øjeblikket i gang, som forhåbentlig vil kaste lys over dette yderst relevante og komplekse problem.

Hos patienter med svær obstruktiv søvnapnø, fedme og diabetes mellitus forbedrer CPAP-behandling således tilsyneladende insulinfølsomheden og glukosemetabolismen og kan derfor påvirke prognosen for sygdomme, der involverer multiorgandysfunktion.

I modsætning hertil mangler der i øjeblikket overbevisende evidens for effekten af CPAP-behandling på kulhydratmetabolismen hos personer med normalt BMI og mild til moderat obstruktiv søvnapnø.

Prof. VE Oleynikov, NV Sergatskaya, lektor Yu. A. Tomashevskaya. Forholdet mellem fedme og kulhydratstofskifteforstyrrelser med obstruktiv søvnapnøsyndrom // International Medical Journal - nr. 3 - 2012