Dysfunktionel blødning fra livmoderen - Behandling

Ved behandling af dysfunktionel livmoderblødning er der to opgaver:

1. stoppe blødningen;
2. forhindre dens gentagelse.

Når man løser disse problemer, kan man ikke handle efter en standard, stereotypisk. Behandlingstilgangen bør være strengt individuel under hensyntagen til blødningens art, patientens alder, hendes helbredstilstand (graden af anæmi, tilstedeværelsen af samtidige somatiske sygdomme).

Udvalget af behandlingsmuligheder, der er tilgængelige for en praktiserende læge, er ret bredt. Det omfatter både kirurgiske og konservative behandlingsmetoder. Kirurgiske metoder til at stoppe blødning omfatter skrabning af livmoderslimhinden, vakuumaspiration af endometriet, kryodestruktion, laserfotokoagulation af slimhinden og endelig fjernelse af livmoderen. Udvalget af konservative behandlingsmetoder er også ret bredt. Det omfatter ikke-hormonelle (medicinske, præformede fysiske faktorer, forskellige typer zoneterapi) og hormonelle påvirkningsmetoder.

Hurtig standsning af blødning kan kun opnås ved at skrabe slimhinden.livmoderen. Ud over den terapeutiske effekt har denne manipulation, som nævnt ovenfor, stor diagnostisk værdi. Derfor kan dysfunktionel livmoderblødning, der er opstået for første gang hos patienter i reproduktiv og præmenopausal periode, rationelt stoppes ved at ty til denne metode. I tilfælde af tilbagevendende blødning tyr man kun til curettage, hvis konservativ behandling er ineffektiv.

Juvenil blødning kræver en anden behandlingsmetode. Skrabning af livmoderslimhinden hos piger udføres kun ved vitale indikationer: i tilfælde af kraftig blødning på baggrund af akut anæmi hos patienter. Hos piger er det tilrådeligt at ty til endometrie-curettage, ikke kun ved vitale indikationer. Onkologisk årvågenhed dikterer behovet for diagnostisk og terapeutisk curettage af livmoderen, hvis blødning, selv moderat, ofte gentager sig over 2 år eller mere.

Hos kvinder i sen reproduktiv og præmenopausal periode med vedvarende dysfunktionel uterin blødning anvendes metoden med kryodestruktion af slimhinden i livmoderen med succes. J. Lomano (1986) rapporterer om vellykket stop af blødning hos kvinder i den reproduktive alder ved fotokoagulation af endometriet ved hjælp af en helium-neonlaser.

Kirurgisk fjernelse af livmoderen ved dysfunktionel uterin blødning er sjælden. LG Tumilovich (1987) mener, at en relativ indikation for kirurgisk behandling er tilbagevendende glandulær-cystisk hyperplasi af endometriet hos kvinder med fedme, diabetes, hypertension, dvs. hos patienter fra "risikogruppen" for endometriecancer. Ubetinget kirurgisk behandling er underlagt kvinder med atypisk hyperplasi af endometriet i kombination med myom eller adenomyom i livmoderen, samt med en forøgelse af æggestokkenes størrelse, hvilket kan indikere deres tecamatose.

Blødning kan stoppes konservativt ved at påvirke den refleksogene zone i livmoderhalsen eller den posteriore vaginale fornix. Elektrisk stimulering af de specificerede områder ved hjælp af en kompleks neurohumoral refleks fører til en øget neurosekretion af Gn-RH i den hypofysiotrope zone i hypothalamus, hvis slutresultat er sekretoriske transformationer af endometriet og standsning af blødning. Fysioterapeutiske procedurer, der normaliserer funktionen af hypothalamus-hypofyseregionen, bidrager til at forstærke effekten af elektrisk stimulering af livmoderhalsen: indirekte elektrisk stimulering med lavfrekvente pulserende strømme, longitudinel induktotermi af hjernen, galvanisk krave ifølge Shcherbak, cervikofacial galvanisering ifølge Kellat.

Hæmostase kan opnås ved hjælp af forskellige zoneterapimetoder, herunder traditionel akupunktur, eller ved at udsætte akupunkturpunkter for helium-neonlaserstråling.

Hormonel hæmostase er meget populær blandt praktiserende læger ; den kan anvendes til patienter i forskellige aldre. Det skal dog huskes, at omfanget af hormonbehandling i ungdomsårene bør begrænses så meget som muligt, da introduktion af eksogene kønshormoner kan forårsage nedlukning af patientens egne endokrine kirtler og hypothalamiske centre. Kun i mangel af ikke-hormonelle behandlingsmetoder hos piger og unge kvinder i puberteten er det tilrådeligt at anvende syntetiske kombinerede østrogen-gestagen-lægemidler (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Disse lægemidler fører hurtigt til sekretoriske ændringer i endometriet og derefter til udvikling af det såkaldte fænomen med kirtelregression, hvorved seponering af lægemidlet ikke ledsages af betydeligt blodtab. I modsætning til voksne kvinder ordineres de højst 3 tabletter af et af ovenstående lægemidler om dagen til hæmostase. Blødningen stopper inden for 1-2-3 dage. Dosis af lægemidlet reduceres ikke, før blødningen stopper, og reduceres derefter gradvist til 1 tablet om dagen. Hormonindtagets varighed er normalt 21 dage. Menstruationslignende blødninger forekommer 2-4 dage efter ophør af lægemidlet.

Hurtig hæmostase kan opnås ved at administrere østrogene lægemidler: 0,5-1 ml af en 10% opløsning af sinestrol eller 5000-10.000 U folliculin administreres intramuskulært hver 2. time, indtil blødningen stopper, hvilket normalt forekommer på den første behandlingsdag på grund af proliferation af endometriet. I de følgende dage reduceres den daglige dosis af lægemidlet gradvist (med højst en tredjedel) til 1 ml sinestrol ved 10.000 U folliculin, administreret først i 2, derefter i 1 dosis. Østrogenlægemidler anvendes i 2-3 uger, samtidig med at eliminering af anæmi opnås, og derefter skiftes til gestagener. Dagligt i 6-8 dage administreres intramuskulært 1 ml 1% progesteronopløsning eller hver anden dag - 3-4 injektioner af 1 ml 2,5% progesteronopløsning eller en enkelt injektion af 1 ml 12,5% 17a-hydroxyprogesteronkapronatopløsning. Menstruationslignende blødning forekommer 2-4 dage efter den sidste administration af progesteron eller 8-10 dage efter injektion af 17a-OPC. Det er bekvemt at bruge norcolut-tabletter (10 mg dagligt), turinal (i samme dosis) eller acetomepreginal (0,5 mg dagligt) som gestagen i 8-10 dage.

Hos kvinder i den reproduktive alder med gunstige resultater af den histologiske undersøgelse af endometriet udført for 1-3 måneder siden, kan der i tilfælde af gentagen blødning være behov for hormonel hæmostase, hvis patienten ikke har modtaget passende anti-tilbagefaldsbehandling. Til dette formål kan syntetiske østrogen-gestagen-lægemidler (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar osv.) anvendes. Den hæmostatiske effekt opstår normalt ved store doser af lægemidlet (6 og endda 8 tabletter om dagen). Den daglige dosis reduceres gradvist til 1 tablet. Fortsæt med at tage i alt op til 21 dage. Når man vælger en sådan hæmostasemetode, bør man ikke glemme mulige kontraindikationer: lever- og galdevejssygdomme, tromboflebitis, hypertension, diabetes mellitus, livmoderfibromer, glandulær-cystisk mastopati.

Hvis der opstår tilbagevendende blødninger mod en høj østrogen baggrund, og dens varighed er kort, kan rene gestagener anvendes til hormonel hæmostase: 1 ml 1% progesteronopløsning intramuskulært i 6-8 dage. 1 % progesteronopløsning kan erstattes med en 2,5% opløsning, og injektioner kan foretages hver anden dag, eller et depotlægemiddel kan anvendes - 12,5% 17a-OPK-opløsning én gang i en mængde på 1-2 ml. Enteral administration af norcolut på 10 mg eller acetomepregenol A på 0,5 mg i 10 dage er også mulig. Når man vælger sådanne metoder til at stoppe blødning, er det nødvendigt at udelukke mulig anæmi hos patienten, da der opstår betydelig menstruationslignende blødning, når lægemidlet seponeres.

I tilfælde af bekræftet hypoøstrogenisme, såvel som vedvarende corpus luteum, kan østrogener anvendes til at stoppe blødning, efterfulgt af en overgang til gestagener i henhold til den ordning, der er givet til behandling af juvenil blødning.

Hvis patienten modtog tilstrækkelig behandling efter curettage af livmoderslimhinden, kræver tilbagevendende blødning afklaring af diagnosen og ikke hormonel hæmostase.

I præmenopausen bør østrogene og kombinerede lægemidler ikke anvendes. Det anbefales at anvende rene gestagener i henhold til ovenstående skemaer eller straks påbegynde behandling i kontinuerlig tilstand: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% opløsning) 2 gange om ugen i 3 måneder.

Enhver metode til at stoppe blødninger bør være omfattende og sigte mod at lindre negative følelser, fysisk og mental træthed, eliminere infektion og/eller forgiftning og behandle ledsagende sygdomme. Psykoterapi, beroligende midler, vitaminer (C, B1, B6, B12, K, E, folsyre) og midler til livmoderkontraktioner er integrerede dele af en omfattende behandling. Det er nødvendigt at inkludere hæmostimulerende (hæmostimulin, Ferrum Lek, Ferroplex) og hæmostatiske lægemidler (dicynon, natriumetamsylat, vikasol).

Stop af blødningen fuldender den første fase af behandlingen. Opgaven i den anden fase er at forhindre gentagen blødning. Hos kvinder under 48 år opnås dette ved at normalisere menstruationscyklussen; hos ældre patienter ved at undertrykke menstruationsfunktionen.

Piger i puberteten med moderate eller forhøjede niveauer af østrogenmætning i kroppen, bestemt ved funktionelle diagnostiske tests, ordineres gestagener (turinal eller norcolut 5-10 mg fra cyklussens 16. til 25. dag, acetomepregenol 0,5 mg på de samme dage) i tre cyklusser med en 3-måneders pause og et gentagne forløb på tre cyklusser. Kombinerede østrogen-gestagen-lægemidler kan ordineres i samme regime. Piger med lave østrogenniveauer bør ordineres kønshormoner i et cyklisk regime. For eksempel ethinylestradiol (mikrofodlin) 0,05 mg fra cyklussens 3. til 15. dag, derefter rene gestagener i det tidligere angivne regime. Parallelt med hormonbehandling anbefales det at tage vitaminer i en cyklus (i fase I - vitamin B1 og B6, folsyre og glutaminsyre, i fase II - vitamin C, E, A), desensibiliserende og hepatotrope lægemidler.

Hos piger og unge er hormonbehandling ikke den primære metode til at forebygge tilbagevendende blødninger. Refleksive virkningsmetoder bør foretrækkes, såsom elektrisk stimulering af slimhinden i den bageste vaginale fornix på 10., 11., 12., 14., 16. og 18. cyklusdag eller forskellige akupunkturmetoder.

Kvinder i den reproduktive alder kan gennemgå hormonbehandling i henhold til de foreslåede ordninger for piger, der lider af juvenil blødning. Nogle forfattere foreslår at ordinere 2 ml 12,5% 17a-oxyprogesteron capronatopløsning intramuskulært på den 18. dag i cyklussen som en gestagen komponent. Kvinder fra "risikogruppen" for endometriecancer administreres dette lægemiddel kontinuerligt i 3 måneder med 2 ml 2 gange om ugen og skifter derefter til et cyklisk regime. Kombinerede østrogen-gestageniske lægemidler kan anvendes som prævention. EM Vikhlyaeva et al. (1987) foreslår, at patienter i den sene reproduktive periode, der har en kombination af hyperplastiske forandringer i endometriet med myom eller intern endometriose, ordineres testosteron (25 mg på den 7., 14. og 21. dag i cyklussen) og norcolut (10 mg fra den 16. til den 25. dag i cyklussen).

Gendannelse af menstruationscyklussen.

Efter udelukkelse af (klinisk, instrumentel, histologisk) inflammatorisk, anatomisk (tumorer i livmoderen og æggestokkene), onkologisk karakter af livmoderblødning, bestemmes taktikken for hormonel genese af DUB ud fra patientens alder og den patogenetiske mekanisme for lidelsen.

I ungdomsårene og i den reproduktive alder bør udnævnelsen af hormonbehandling forudgås af en obligatorisk bestemmelse af prolaktinniveauet i blodserumet samt (hvis indikeret) hormoner fra andre endokrine kirtler i kroppen. Hormontest bør udføres på specialiserede centre 1-2 måneder efter afbrydelse af tidligere hormonbehandling. Blodprøvetagning for prolaktin udføres med en bevaret cyklus 2-3 dage før den forventede menstruation eller i tilfælde af anovulation på baggrund af deres forsinkelse. Bestemmelse af hormonniveauet i andre endokrine kirtler er ikke forbundet med cyklussen.

Brugen af kønshormonbehandling bestemmes af niveauet af østrogen, der produceres af æggestokkene.

Ved utilstrækkelige østrogenniveauer: endometriet svarer til den tidlige follikulære fase - det tilrådes at bruge orale præventionsmidler med en øget østrogenkomponent (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) i henhold til præventionsprogrammet; hvis endometriet svarer til den midterste follikulære fase - ordineres kun gestagener (progesteron, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-colut) eller orale præventionsmidler.

Ved forhøjede østrogenniveauer (prolifererende endometrium, især i kombination med dets hyperplasi i varierende grad) er konventionel genoprettelse af menstruationscyklussen (gestagener, p-piller, parlodel osv.) kun effektiv i de tidlige stadier af processen. Den moderne tilgang til behandling af hyperplastiske processer i reproduktionssystemets målorganer (endometriehyperplasi, endometriose og adenomyose, uterine myomer, fibromatose i brystkirtlerne) kræver en obligatorisk fase med at slukke for menstruationsfunktionen (effekten af midlertidig overgangsalder på den reverse udvikling af hyperplasi) i en periode på 6-8 måneder. Til dette formål anvendes følgende i kontinuerlig tilstand: gestagener (norcolut, 17-OPK, depo-provera), testosteronanaloger (danazol) og luliberin (zoladex). Umiddelbart efter undertrykkelsesstadiet vises disse patienter patogenetisk genoprettelse af en fuld menstruationscyklus for at forhindre tilbagefald af den hyperplastiske proces.

Hos patienter i den reproduktive alder med infertilitet, i mangel af effekt af kønshormonbehandling, anvendes der desuden ægløsningsstimulerende midler.

1. I klimakterperioden (perimenopause) bestemmes arten af hormonbehandling af sidstnævntes varighed, niveauet af østrogenproduktion fra æggestokkene og tilstedeværelsen af samtidige hyperplastiske processer.
2. I sen præmenopause og postmenopause udføres behandling med specielle HRT-midler til klimakteriske og postmenopausale lidelser (Klimonorm, Cycloprogynova, Femoston, Klimen osv.).

Ud over hormonbehandling af dysfunktionel uterin blødning anvendes generel styrkende og antianæmisk terapi, immunmodulerende og vitaminbehandling, beroligende og neuroleptiske lægemidler, der normaliserer forholdet mellem hjernens kortikale og subkortikale strukturer, fysioterapi (galvanisk krave ifølge Shcherbak). For at reducere effekten af hormonelle lægemidler på leverfunktionen anvendes hepatoprotectors (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol).

Tilgangen til forebyggelse af dysfunktionel uterin blødning hos kvinder i præmenopausen er dobbelt: op til 48 år er menstruationscyklussen genoprettet, efter 48 år er det tilrådeligt at undertrykke menstruationsfunktionen. Når man begynder at regulere cyklussen, skal man huske, at det i denne alder er uønsket at tage østrogener og kombinerede lægemidler, og det er ønskeligt at administrere rene gestagener i anden fase af cyklussen med længere kure - mindst 6 måneder. For at undertrykke menstruationsfunktionen hos kvinder under 50 år og hos ældre kvinder - med udtalt endometriehyperplasi - anbefales det at administrere gestagener: 250 mg 17a-OPK 2 gange om ugen i seks måneder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]