Diclobrew

Diclobru er et lægemiddel fra NSAID-undergruppen, et derivat af ethansyre.

Det aktive stof i lægemidlet er diclofenac Na, en ikke-steroid forbindelse med stærk antiinflammatorisk, febernedsættende, antireumatisk og smertestillende aktivitet. Undertrykkelse af PG-biosynteseprocesser er den primære mekanisme for lægemidlets terapeutiske virkning. PG-komponenter er vigtige deltagere i udviklingen af smerte, inflammation og feber.

[ 1 ]

Indikationer Diclobrew

Det bruges til at behandle følgende lidelser:

• degenerative eller inflammatoriske typer af gigt, slidgigt, leddegigt, spondyloartritis, ikke-artikulær gigt, Bechterews sygdom og vertebrale smerter;
• gigt i den aktive fase;
• kolik af galde- eller nyrekarakter;
• hævelse og smerter som følge af operation eller skade;
• alvorlige migræneanfald.

Lægemidlet administreres via intravenøs infusion for at forebygge eller behandle postoperative smerter.

Udgivelsesformular

Den medicinske komponent frigives i form af injektionsvæske i ampuller med en kapacitet på 3 ml. Der er 5 sådanne ampuller i bakken. Der er 1 bakke i pakken.

Farmakodynamik

Under behandling af patologier af reumatisk oprindelse giver den smertestillende og antiinflammatoriske effekt et klinisk respons, hvor følgende manifestationer af ubehag forsvinder: smerter, der opstår under bevægelse eller i hvile, samt hævelse af leddene og endogen stivhed, og derudover observeres en signifikant forbedring i aktiviteten.

Diclofenac Na giver en udtalt smertestillende effekt på relativt svære og moderate smerter af ikke-reumatisk ætiologi over en periode på 15-30 minutter. Derudover er lægemidlet effektivt i udviklingen af migræneanfald.

Lægemidlet anvendes i kombination med opioid smertestillende midler, der anvendes til at lindre postoperative smerter; brugen af diclofenac Na reducerer behovet for dem betydeligt.

Diclobru er påkrævet i den indledende fase af behandlingen for patologier af reumatisk karakter med degenerativ og inflammatorisk aktivitet, samt smerter som følge af inflammation af ikke-reumatisk oprindelse.

Farmakokinetik

Sugning.

Når 75 mg af lægemidlet gives ved injektion, begynder absorptionen øjeblikkeligt; gennemsnitlige plasma-Cmax-værdier på cirka 2,5 μg/ml observeres efter cirka 20 minutter. Det absorberede volumen kan være lineært relateret til dosisstørrelsen.

Ved brug af 75 mg diclofenac via infusion er de gennemsnitlige Cmax-værdier cirka 1,9 μg/ml efter 2 timer. Ved kortere infusioner stiger Cmax-niveauet i blodplasmaet, og ved lange procedurer er værdierne proportionale med infusionsværdierne efter 3-4 timer. Under injektioner eller brug af mavesyreresistente tabletter falder plasmaværdierne hurtigt, efter at Cmax-niveauet er udviklet.

Biotilgængelighed.

AUC-værdierne for lægemidlet efter intravenøs eller intramuskulær administration er cirka dobbelt så høje som efter oral brug, fordi i sidstnævnte tilfælde gennemgår omkring halvdelen af det aktive stof den første intrahepatiske passage.

Farmakokinetiske egenskaber ændres ikke ved gentagen brug. Hvis de nødvendige intervaller mellem lægemiddeladministrationer overholdes, udvikles der ingen akkumulering.

Distributionsprocesser.

Syntesen af lægemidlet med valleprotein er 99,7% (primært med albumin – 99,4%). Distributionsvolumenindikatorerne ligger i området 0,12-0,17 l/kg.

Den aktive bestanddel af lægemidlet trænger ind i synovium og når Cmax-værdier der efter 2-4 timer fra det øjeblik, plasma-Cmax-niveauet er nået.

Halveringstiden fra synovium antages at være 3-6 timer. 2 timer efter opnåelse af plasma-Cmax i synovium overstiger disse værdier plasmaniveauerne og forbliver høje i de næste 12 timer.

Udvekslingsprocesser.

Diclofenacs metabolismeprocesser realiseres delvist gennem glukuronidering af det intakte molekyle, men primært gennem enkelt og multipel methoxylering og hydroxylering, hvilket resulterer i dannelsen af phenoliske metaboliske elementer, hvoraf de fleste omdannes til et glukuronidkonjugat. To phenoliske metaboliske komponenter har bioaktivitet, men deres effekt er betydeligt mindre intens end diclofenacs.

Udskillelse.

Lægemidlets samlede plasmaclearanceværdier er 263 ± 56 ml pr. minut (gennemsnit ± SD). Den terminale plasmahalveringstid er 1-2 timer. De fire metaboliske komponenter (begge aktive) har også en kort plasmahalveringstid i intervallet 1-3 timer. Ét metabolisk element har en meget længere blodhalveringstid, men har næsten ingen terapeutisk aktivitet.

Omkring 60% af den anvendte dosis udskilles i urinen i form af konjugater kombineret med glucuronsyre dannet fra det intakte molekyle, såvel som i form af metaboliske komponenter, hvoraf de fleste omdannes til glucuronid-lignende konjugater. Mindre end 1% af stoffet udskilles uændret. Resten af dosis elimineres som metaboliske elementer sammen med afføring og galde.

Dosering og indgivelse

Medicinen kan anvendes i maksimalt 2 dage. Hvis fortsat behandling er nødvendig, bør andre former for diclofenac anvendes. Medicinen ordineres i de mest effektive doser i en kort periode under hensyntagen til patientens kliniske billede.

Medicinens ampuller kan kun bruges én gang. Den flydende lægemiddelblanding skal indtages umiddelbart efter åbning af ampullen. Ubrugte rester skal bortskaffes.

Administration ved injektion.

For at forhindre skader på nerver og andet væv i injektionsområdet skal du følge instruktionerne nedenfor.

En enkelt dosis er ofte 75 mg dagligt (1 ampul); den administreres ved injektion dybt ind i den ydre øvre kvadrant af glutealmusklen. Ved alvorlige lidelser (f.eks. kolik) kan den daglige dosis øges til 2 injektioner på 75 mg; i dette tilfælde skal der overholdes et interval på flere timer mellem dem (1 injektion i hver balde). En alternativ ordning kan også anvendes - 75 mg fra en ampul i kombination med andre former for diclofenac Na, med en samlet maksimal tilladt daglig dosis på 0,15 g.

Under et migræneanfald anbefales det at administrere 75 mg af lægemidlet (1 ampul) i starten.

For dagen (den første) må den samlede portion ikke være mere end 175 mg.

Der er ingen tilgængelig information om brugen af lægemidlet til migræneanfald, der varer længere end 1 dag.

Administration af intravenøse infusioner

Det er forbudt at administrere medicinen via bolusinjektion.

Før proceduren opløses medicinen i 0,9% NaCl eller 5% glukosevæske (0,1-0,5 l), bufret med injektionsnatriumbicarbonat (8,4% væske pr. 0,5 ml eller 4,2% væske pr. 1 ml eller andet nødvendigt volumen), taget fra en friskåbnet beholder. Kun gennemsigtige væsker må anvendes. Hvis den indeholder sediment eller krystaller, må den ikke anvendes til infusion.

Der er 2 alternative doseringsregimer, der kan anvendes:

• Behandling af svære eller moderate postoperative smerter – 75 mg af stoffet administreres kontinuerligt i 0,5-2 timer. Om nødvendigt kan behandlingen gentages efter 4-6 timer, men dosis bør ikke overstige 0,15 g pr. dag;
• Forebyggelse af postoperative smerter - 15-60 minutter efter operationen administreres en ladningsdosis på 25-50 mg, og derefter anvendes en kontinuerlig infusion på ca. 5 mg/time for at opnå en maksimal daglig dosis på 0,15 g.

Ældre mennesker.

Selvom lægemidlets farmakokinetiske parametre ikke ændrer sig for meget hos ældre, skal de bruge NSAID'er meget forsigtigt, da de har en højere tendens til at udvikle negative symptomer. For eksempel skal svækkede ældre eller personer med lav vægt bruge de minimalt effektive doser. Samtidig skal sådanne patienter undersøges for blødninger i mave-tarmkanalen under NSAID-behandling.

Det anbefales at tage højst 0,15 g Diclobru om dagen.

[ 2 ]

Brug Diclobrew under graviditet

I 1. og 2. trimester må medicinen kun ordineres i situationer, hvor den sandsynlige fordel for kvinden er større end risikoen for komplikationer for fosteret; kun minimale effektive doser må anvendes, og behandlingsvarigheden bør være så kort som muligt. Ligesom andre NSAID'er kan Diclobru ikke administreres i 3. trimester (fordi det kan undertrykke livmoderkontraktiliteten, og fosteret kan opleve for tidlig lukning af arteriegangen).

Hæmning af PG-binding kan have en negativ effekt på graviditetsforløbet eller udviklingen af embryoet/fosteret. Epidemiologiske test har vist, at der er en øget risiko for spontan abort eller hjertefejl efter introduktion af PG-syntesehæmmere tidligt i graviditeten. Den absolutte risiko for kardiovaskulære abnormiteter er steget fra mindre end 1 % til 1,5 %.

Der er en mulighed for, at denne risiko stiger med stigende dosis og behandlingsvarighed. Hos dyr har brugen af en PG-bindingshæmmer vist sig at øge post- og præimplantationstab samt embryonal eller føtal dødelighed.

Derudover viste dyr, der fik administreret hæmmere af PG-bindingsprocesser under organogenesen, en øget hyppighed af forskellige udviklingsforstyrrelser (også forbundet med det kardiovaskulære systems arbejde). Ved brug af diclofenac til kvinder, der planlægger at blive gravide, eller i første trimester, bør dosis være så lav som muligt, og varigheden af kuren bør være så kort som muligt.

I 3. trimester kan enhver medicin, der hæmmer bindingen af PG, påvirke fosteret på denne måde:

• toksicitet, der påvirker lunger og hjerte (med pulmonal hypertension og for tidlig lukning af arteriebanen);
• nyredysfunktion, som kan udvikle sig til svigt, kombineret med oligohydramnios.

Virkninger i slutningen af graviditeten og på kvinden og den nyfødte:

• der kan udvikles antitrombotisk aktivitet, observeret selv ved ekstremt lave doser, og blødningsperioden kan forlænges;
• opbremsning af livmoderkontraktioner, hvilket resulterer i forlængelse eller forsinkelse af fødselsprocessen.

Ligesom andre NSAID'er kan diclofenac i små portioner overføres til modermælken. For at undgå negative virkninger på barnet bør lægemidlet derfor ikke anvendes under amning. Hvis der er et stærkt behov for behandling, bør amningen stoppes.

Kontraindikationer

Vigtigste kontraindikationer:

• alvorlig intolerance forbundet med den aktive ingrediens, natriummetabisulfit eller andre komponenter i lægemidlet;
• Ligesom andre NSAID'er bør diclofenac ikke ordineres til personer, hvor brugen af aspirin, ibuprofen og andre NSAID'er forårsager udvikling af angioødem, bronkial astma, akut rhinitis eller urticaria;
• historie med perforationer eller blødninger i mave-tarmkanalen forårsaget af tidligere behandling med NSAID'er;
• blødning eller sår i den aktive fase, eller blødning og tilbagevendende sår i anamnesen (2+ separate tilfælde med diagnose af blødning eller sår);
• betændelser, der påvirker tarmområdet (for eksempel colitis ulcerosa eller regional enteritis);
• nyre- eller leversvigt;
• høj sandsynlighed for postoperativ blødning, hæmostaseforstyrrelser, blodkoagulation, hæmatopoietiske manifestationer eller cerebrovaskulær blødning;
• hjertesvigt (NYHA II-IV);
• IHD hos personer med angina pectoris, der har haft et myokardieinfarkt;
• cerebrovaskulære patologier hos personer, der tidligere har haft et slagtilfælde eller haft TIA-anfald;
• sygdomme, der påvirker perifere arterier;
• eliminering af perifer smerte, der opstår i tilfælde af koronar bypass-transplantation (eller som følge af brugen af kunstig hjerteoutput).

Kontraindikationer for intravenøs administration:

• kombination med antikoagulantia eller NSAID'er (også med lave doser heparin);
• Tilstedeværelsen i anamnesen af en hæmoragisk karakter af diatese, såvel som diagnosticeret eller mistænkt cerebrovaskulær blødning (sammen med dette, tilstedeværelsen i anamnesen);
• operationer med høj risiko for blødning;
• historie med astma;
• alvorlig eller moderat nyreinsufficiens (serumkreatininniveauer >160 μmol/L);
• dehydrering eller hypovolæmi forårsaget af en hvilken som helst faktor.

Bivirkninger Diclobrew

Bivirkninger omfatter:

• læsioner i lymfe- og hæmatopoietisk system: leukopeni eller trombocytopeni forekommer sporadisk, såvel som agranulocytose og anæmi (aplastisk eller hæmolytisk variant);
• immunforstyrrelser: intolerance, pseudoanafylaktiske eller anafylaktiske symptomer (herunder shock og hypotension) observeres lejlighedsvis. Quinckes ødem (også hævelse i ansigtet) observeres sporadisk;
• psykiske problemer: isolerede tilfælde af depression, irritabilitet, desorientering, mareridt, søvnløshed og psykiske lidelser;
• Forstyrrelser i nervesystemet: Svimmelhed eller hovedpine observeres ofte. Lejlighedsvis forekommer alvorlig træthed eller døsighed. Sporadiske anfald, hukommelsesforstyrrelser, paræstesi, tremor, smagsforstyrrelser, angst, slagtilfælde og aseptisk meningitis forekommer. Hallucinationer, generel utilpashed, forvirring og sensoriske forstyrrelser kan udvikle sig;
• Synsforstyrrelser: lejlighedsvis sløret syn eller synsforstyrrelser, samt diplopi. Neuritis, der påvirker synsnerverne, er mulig;
• Læsioner i høreorganerne og labyrinten: svimmelhed observeres ofte. Høreforstyrrelser eller tinnitus forekommer sporadisk;
• manifestationer, der påvirker hjertet: lejlighedsvise smerter i brystbensområdet, myokardieinfarkt, hjertebanken og hjertesvigt;
• vaskulær dysfunktion: vaskulitis udvikler sig lejlighedsvis, blodtrykket stiger eller falder;
• Thorax-, respirations- og mediastinumlidelser: astma (også med dyspnø) forekommer lejlighedsvis. Pneumonitis observeres sporadisk;
• Patologier, der påvirker fordøjelsessystemet: diarré, oppustethed, opkastning, mavesmerter, kvalme, anoreksi og dyspepsi forekommer ofte. Melena, gastritis, blodig opkastning, hæmoragisk diarré, gastritis, tarmblødning og sår i mave-tarmkanalen, ledsaget (eller ej) af blødning eller perforation (nogle gange fører til døden, især hos ældre), er sjældne. Glossitis, colitis (også hæmoragisk, ulcerøs i den aktive fase eller granulomatøs enteritis), stomatitis (også ulcerøs form), obstipation, pankreatitis, membranøse intestinale strikturer og lidelser forbundet med spiserøret observeres isoleret;
• lidelser forbundet med lever- og galdevejsfunktionen: en stigning i transaminaseværdier ses ofte. I sjældne tilfælde udvikles leverdysfunktion, gulsot eller hepatitis. Hepatonekrose, hyperakut hepatitis og leversvigt forekommer sporadisk;
• Læsioner i det subkutane lag og epidermis: udslæt forekommer ofte. Urticaria udvikler sig lejlighedsvis. Eksem, Stevens-Johnson-Syndrom, erythema multiforme og andre varianter, bulløse udslæt, eksfoliativ dermatitis, TEN, lysfølsomhed, alopeci, kløe og purpura (også af allergisk oprindelse) observeres sporadisk;
• urinvejs- og nyrefunktionsnedsættelse: hæmaturi, akut nyresvigt, nekrotisk papillitis, nefrotisk syndrom, proteinuri og tubulointerstitiel nefritis forekommer lejlighedsvis;
• Systemiske lidelser og manifestationer på injektionsstedet: symptomer på injektionsstedet, hærdning og smerter observeres ofte. Lejlighedsvis observeres nekrose og hævelse på injektionsstedet. Abscesser forekommer sporadisk;
• læsioner, der påvirker mælkekirtlerne og reproduktionsorganerne: impotens forekommer lejlighedsvis.

Epidemiologiske data og information fra kliniske forsøg viser en øget sandsynlighed for udvikling af komplikationer af trombotisk karakter (f.eks. slagtilfælde eller myokardieinfarkt) forårsaget af brugen af diclofenac, for eksempel i store terapeutiske doser (0,15 g pr. dag) og i tilfælde af langvarig administration.

Overdosis

Ved diclofenacforgiftning kan man forvente følgende symptomer: epigastriske smerter, diarré, kvalme, gastrointestinal blødning og opkastning. Derudover er hovedpine, agitation, døsighed, kramper, svimmelhed, koma, desorientering, bevidsthedstab og tinnitus mulige. Ved alvorlig forgiftning kan der forekomme leverskade eller akut nyresvigt.

Aktivt kul kan tages inden for 60 minutter efter administration af en potentielt toksisk mængde af lægemidlet. Maveskylning kan dog også udføres i denne periode. Hvis der observeres langvarige eller hyppige kramper, er intravenøs diazepam nødvendig. Andre behandlingsforanstaltninger kan ordineres i overensstemmelse med det kliniske billede. Symptomatiske procedurer udføres også.

Interaktioner med andre lægemidler

Lithium-midler.

Kombination med diclofenac kan forårsage en stigning i plasmalithiumniveauer, så serumlithiumniveauer bør overvåges under en sådan behandling.

Digoxin.

Kombination af Diclobru og digoxin øger plasmaniveauet af sidstnævnte, så det er nødvendigt at overvåge serumniveauet af digoxin under behandlingen.

Antihypertensive og diuretiske lægemidler.

Som med andre NSAID'er kan diclofenac, når det kombineres med antihypertensive eller diuretiske lægemidler (f.eks. ACE-hæmmere eller β-blokkere), svækkes med deres hypotensive aktivitet på grund af langsommere binding af vasodilaterende prostaglandiner. Derfor bør en sådan kombination anvendes med stor forsigtighed, især hos ældre - deres blodtryksindikatorer bør overvåges nøje. Patienterne bør sørges for den nødvendige hydrering, og samtidig bør nyrefunktionen overvåges (også efter behandlingens afslutning), især med hensyn til kombinationen af diuretika og ACE-hæmmere, da dette øger sandsynligheden for udvikling af nefrotoksiske egenskaber.

Stoffer, der kan forårsage hyperkaliæmi.

Kombination med cyclosporin, kaliumbesparende diuretika, trimethoprim eller tacrolimus kan fremkalde en stigning i serumkaliumniveauet, hvorfor patientens tilstand bør overvåges konstant.

Andre NSAID'er, herunder kortikosteroider og selektive COX-2-hæmmere.

Kombination af lægemidlet med andre systemiske NSAID'er eller GCS kan øge risikoen for sår eller blødninger i mave-tarmkanalen. Det er nødvendigt at undgå samtidig brug af 2+ NSAID'er.

Antitrombotiske lægemidler og antikoagulantia.

En sådan behandling bør udføres med stor forsigtighed, da en sådan kombination øger sandsynligheden for blødning. Selvom kliniske forsøg ikke har vist effekten af diclofenac på antikoagulantias effektivitet, er der information, der bekræfter en øget sandsynlighed for blødning hos personer, der bruger diclofenac sammen med antikoagulantia. Sådanne patienter bør overvåges nøje.

SSRI-stoffer.

Kombineret brug af systemiske NSAID'er og SSRI'er kan øge risikoen for blødning i fordøjelsessystemet.

Hypoglykæmiske lægemidler.

Diclofenac kan anvendes i kombination med antidiabetika til oral indtagelse uden at påvirke deres medicinske virkning. Der findes dog data om udvikling af en hyper- eller hypoglykæmisk effekt, i hvilket tilfælde det under behandling med diclofenac er nødvendigt at ændre dosis af det hypoglykæmiske stof. Under sådanne forhold er det nødvendigt at overvåge blodsukkerniveauet - som en sikkerhedsforanstaltning.

Kolestyramin med kolestipol.

Kombinationen af Diclobru med cholestyramin eller cholestipol kan føre til et fald eller en forsinkelse i absorptionen af diclofenac. Derfor bør lægemidlet anvendes mindst 60 minutter før eller 4-6 timer efter administration af cholestyramin eller cholestipol.

Lægemidler, der stimulerer aktiviteten af enzymer, der metaboliserer lægemidler.

Enzymstimulerende stoffer, herunder carbamazepin, perikon og rifampicin med phenytoin, kan i teorien reducere plasmaniveauerne af diclofenac.

Methotrexat.

Hvis NSAID'er anvendes mindre end 24 timer før eller efter methotrexat, skal der udvises forsigtighed, da methotrexatblodniveauet kan stige og derved øge lægemidlets toksiske egenskaber.

Lægemidlet kan hæmme clearance af methotrexat i nyretubuli, hvilket får dets niveauer til at stige. Der er information om udvikling af alvorlig toksicitet ved brug af NSAID'er sammen med methotrexat i løbet af en enkelt 24-timers periode. Ved en sådan interaktion er der en ophobning af methotrexat forbundet med en forstyrrelse af nyreudskillelsesfunktionen på grund af NSAID'ers virkning.

Tacrolimus med cyclosporin.

Ligesom andre NSAID'er kan diclofenac forstærke cyclosporins nefrotoksiske aktivitet ved at påvirke den renale PG. En lignende risiko opstår ved behandling med tacrolimus. På grund af dette bør det anvendes i lavere doser end hos personer, der ikke bruger cyclosporin.

Quinoloner af antibakteriel natur.

Der er isolerede rapporter om anfald, der kan udvikle sig som følge af kombinationen af NSAID'er og quinoloner. De kan forekomme hos personer med eller uden en historie med anfald eller epilepsi. Derfor bør quinoloner anvendes med ekstrem forsigtighed hos personer, der allerede tager NSAID'er.

Phenytoin.

Administration af phenytoin sammen med lægemidlet kræver konstant overvågning af phenytoins plasmaparametre, da der er risiko for at øge niveauet af phenytoineksponering.

Hjerteglykosider.

Kombinationen af calcium i blodet (CG) og NSAID'er kan forstærke hjertesvigt, øge plasmaglykosidniveauer og nedsætte forekomsten af cystisk fibrose.

Mifepriston.

NSAID'er bør ikke administreres inden for 8-12 dage efter brug af mifepriston, da de kan svække dets medicinske egenskaber.

Potente stoffer, der hæmmer CYP2C9-aktivitet.

Kombinationen af sådanne lægemidler (for eksempel voriconazol) med diclofenac kan øge plasma Cmax og AUC-værdierne for sidstnævnte betydeligt, hvilket fører til undertrykkelse af dets metaboliske processer.

[ 3 ]

Opbevaringsforhold

Diclobru skal opbevares utilgængeligt for små børn og sollys. Temperatur – ikke over 25°C.

Holdbarhed

Diclobru er godkendt til brug i en periode på 36 måneder fra fremstillingsdatoen for det terapeutiske middel.

Ansøgning til børn

Diclobru injektionsopløsninger bør ikke ordineres til pædiatri.

Analoger

Analogerne af lægemidlet er Almiral, Diclac med Voltaren, samt Divido og Diclo-Denk 100 Rectal.

Anmeldelser

Diclobru får gode anmeldelser fra patienter. Kommentarerne viser, at medicinen hurtigt fjerner selv de mest alvorlige og skarpe smerter og effektivt virker i tilfælde, hvor andre midler ikke hjælper. Det er kun nødvendigt at tage højde for, at medicinen ikke kan bruges i lang tid, fordi det er et potent stof.