Dyspareuni

Dyspareuni - smerter ved indsættelse af penis i vagina eller under samleje; smerter kan opstå i penetrationsøjeblikket (ved indgangen til vagina), under dybere indsættelse, under penisbevægelser eller efter samleje.

Patienten nævner måske ikke selv problemet, så spørg hende om hendes fornemmelser under samleje. Patientens holdning til den gynækologiske undersøgelse kan fortælle dig lige så meget som selve undersøgelsen. Bed hende om at vise, hvor smerten mærkes. Hvis der er tale om ægte vaginisme, så insister ikke på undersøgelsen, og begræns dig til konsultation og psykoterapi.

Dyspareuni kan være overfladisk (omkring vaginalåbningen). Infektion er ofte årsagen, så kig efter sår og udflåd under undersøgelsen. Er der vaginal tørhed? Hvis ja, kan østrogenmangel eller manglende seksuel stimulation være årsagen? Har patienten for nylig fået sutureret perineum efter fødslen? En sutur eller et ar kan være årsagen til lokaliseret smerte, der kan lindres ved fjernelse af arret og lokal administration af smertestillende midler? Hvis vaginalåbningen er blevet for smal som følge af operationen, er en anden operation nødvendig.

Dyb dyspareuni mærkes indvendigt. Det er forårsaget af endometriose og septisk proces i bækkenområdet; prøv om muligt at påvirke årsagen. Hvis æggestokkene er placeret i den rekto-vaginale lomme, eller der er udført en hysterektomi, kan æggestokkene blive beskadiget under stød under samleje. Det foreslås at prøve en anden stilling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager til dyspareuni

Bækkenmuskelhypertoni og høj rigiditet er karakteristisk for alle typer kronisk dyspareuni. Den mest almindelige årsag til overfladisk dyspareuni er vestibulitis. Vestibulitis (betændelse i vulvaen) er den mest almindelige form for kronisk bækkensmertesyndrom, hvor indkommende impulser til nervesystemet fra perifere receptorer og hjernebarken remoduleres af ukendte årsager. Som følge af denne sensibilisering opfatter patienten ikke denne stimulus som en normal kontakt, men som betydelig smerte (allodyni). Mange kvinder har samtidige genitourinære lidelser (f.eks. vulvovaginal candidiasis, hyperoxaluri), men den ætiologiske rolle af disse lidelser er udokumenteret. Nogle kvinder har også andre smertelidelser (f.eks. irritabel tyktarm). Smerteudviklingen ved vestibulitis bemærkes umiddelbart efter indsættelse af penis i vagina, under bevægelse og under ejakulation hos mænd. Ved vestibulitis kan der opstå brændende og dysuriske lidelser efter samleje. Ved vaginisme opstår der smerter, når penis føres ind i vagina, men smerten stopper, når penisens bevægelser stopper, og vender tilbage; ved vaginisme kan smerten fortsætte, når penisens bevægelser stopper; smerten kan forsvinde under samleje, på trods af fortsatte bevægelser af penis.

Andre årsager til overfladisk dyspareuni omfatter atrofisk vaginitis, vulvalæsioner eller -lidelser (f.eks. lichen sclerosus, vulvadystrofier), medfødte misdannelser, fibrose efter strålebehandling, postoperativ stenose af vaginal vestibulum og ruptur af den posteriore kommissur af labia.

Årsager til dyb dyspareuni omfatter hypertonicitet af bækkenmusklerne og lidelser i livmoderen eller ovarien (f.eks. fibromer, endometriose). Størrelsen og dybden af penisindsættelsen påvirker symptomernes forekomst og sværhedsgrad. Skader på de genitale sensoriske eller autonome nervefiberbundter, såvel som brugen af selektive serotoninhæmmere, kan føre til erhvervet orgasmisk dysfunktion.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose af dyspareuni

For at diagnosticere overfladisk dyspareuni udføres en undersøgelse af hele vulvaen, inklusive huden, folderne mellem labia minora og labia majora (områder, der er karakteristiske for forekomsten af revner, typiske for kronisk candidiasis), klitoris' hætte, urinrørets åbning, jomfruhinden, de åbne kanaler i de store kirtler i vaginal vestibulen (i tilfælde af atrofi, tegn på inflammation og hudlæsioner typiske for lichen skleroserende). Vestibulitis kan diagnosticeres ved at bruge en vatpind til at detektere allodyni (smerter ved berøring); ikke-smertefulde ydre zoner påvirkes ved at flytte vatpinden til mere typiske smertefulde områder (til åbningen af jomfruhinden, til åbningen af urinrøret). Hypertonicitet af bækkenmusklerne kan mistænkes, hvis der opstår smerter under samleje; kan diagnosticeres ved at palpere de dybe muskler, der løfter anus, især omkring sædebenene. Patologiske smerter kan detekteres ved at palpere urinrøret og blæren.

Diagnosen dyb dyspareuni kræver en grundig bimanuel undersøgelse for at detektere smerter under bevægelse af livmoderhalsen, livmoderen og palpation af vedhængene. Smerter mærkes karakteristisk, når der detekteres knuder i det utero-rektale rum og i vaginale hvælvinger. En rektal undersøgelse anbefales for at palpere den rekto-vaginale septum, den bageste overflade af livmoderen og vedhængene.

[ 12 ], [ 13 ]

Behandling af dyspareuni

Behandling er indiceret for specifikke årsager (f.eks. endometriose, lichen sclerosus, vulvadystrofi, vaginale infektioner, medfødte misdannelser i kønsorganerne, strålefibrose - se de relevante afsnit i retningslinjerne). Den optimale behandling for vestibulitis er uklar; mange tilgange anvendes i øjeblikket, men der er stadig udefinerede undertyper af lidelsen, der kræver forskellige behandlingsmetoder. Systemiske lægemidler (f.eks. tricykliske antidepressiva, antikonvulsiva) eller topiske midler (f.eks. 2% cromoglycat eller 2-5% lidokain i Glaxal creme) anvendes almindeligvis til at afbryde den kroniske smertecyklus. Chromoglycat stabiliserer membranerne i leukocytter, inklusive mastceller, og afbryder den neurogene inflammation, der ligger til grund for vestibulitis. Chromoglycat eller lidokain bør påføres allodyniområdet med en 1 ml sprøjte uden nål. Det anbefales at udføre denne manipulation under lægens opsyn og ved brug af spejle (i det mindste i starten). Nogle patienter med vestibulitis kan have gavn af psykoterapi og seksuel terapi.

Lokale østrogener anbefales til patienter med atrofisk vaginitis og posterior kommissurruptur. Kvinder med hypertoni af bækkenbundsmusklerne kan forbedre deres tilstand ved at lave bækkenbundsstyrkende øvelser, muligvis med biofeedback for at afslappe bækkenmusklerne.

Efter behandling af specifikke årsager bør seksuelle par udvikle tilfredsstillende former for ikke-penetrerende sex og behandles for forstyrrelser i seksuel lyst (interesse) og seksuel ophidselse.