Diagnose af gangbesvær

Diagnose af gang- og gangsforstyrrelser udføres i 2 faser. I den syndromiske diagnosefase identificeres og analyseres karakteristikaene ved gangforstyrrelser og ledsagende kliniske tegn, hvilket gør det muligt at drage en konklusion om det førende neurologiske syndrom. Efterfølgende udføres en nosologisk diagnose ved at analysere data fra yderligere forskningsmetoder under sygdommen. Motoriske og sensoriske forstyrrelser, der er karakteristiske for en bestemt sygdom i nervesystemet, og forsøg på at kompensere for dem, danner ofte en specifik gangart, som er en slags visitkort for sygdommen, hvilket gør det muligt at stille en diagnose på afstand. Evnen til at diagnosticere en sygdom ud fra patientens gangart er en af de vigtigste færdigheder hos en neurolog.

Når man observerer en patient, er det nødvendigt at fokusere på, hvordan patienten tager det første skridt, hvad hans ganghastighed er, skridtlængden og -frekvensen, om patienten løfter fødderne helt fra gulvet eller slæber sig, hvordan hans gang ændrer sig, når han drejer sig, passerer gennem en smal åbning, overvinder en forhindring, om han er i stand til frivilligt at ændre hastigheden, højden på benløftet og andre gangparametre. Det er nødvendigt at bemærke, hvordan patienten rejser sig fra siddende eller liggende stilling, hvordan han sidder på en stol, hvor stabil han er i Romberg-stillingen med åbne og lukkede øjne, med armene nede og strakt fremad, når han går på tæer og hæle, tandemgang, når han skubber fremad, bagud eller til siden.

For at teste postural stabilitet stiller lægen sig normalt bag patienten, advarer ham om hans næste handlinger og beder ham om at opretholde balancen ved at blive på plads eller tage et skridt tilbage, hvorefter han hurtigt skubber ham i skuldrene med en sådan kraft, at patienten tager et skridt tilbage (Tevenards test). Normalt genopretter patienten hurtigt balancen ved refleksivt at løfte tæerne, læne kroppen fremad eller tage et eller to hurtige korrigerende skridt tilbage. Ved patologi har han svært ved at opretholde balancen, tager flere små ineffektive (kontraproduktive) skridt tilbage (retropulsion) eller falder uden noget forsøg på at opretholde balancen (som et savet træ). Postural stabilitet vurderes normalt ud fra resultaterne af det andet forsøg (det første betragtes som en test), men resultatet af det første forsøg kan være mere informativt, da det bedre korrelerer med risikoen for fald. For at identificere en apraksisk defekt skal patienten bedes om at imitere rytmiske lokomotoriske bevægelser i liggende eller siddende stilling, tegne et tal eller en figur med fodtåen eller udføre en anden symbolsk handling med foden (for eksempel sparke til en bold).

Klinisk vurdering af balance- og gangforstyrrelser

Funktioner	Karakteristisk
Evaluering af ligevægt (statik)	At rejse sig fra en stol og seng (oprejst synergi). Stabilitet i oprejst stilling med åbne og lukkede øjne på en flad og ujævn overflade, i en normal eller speciel stilling, såsom at strække den ene arm fremad (støttende synergier). Stabilitet i tilfælde af spontan eller induceret ubalance, såsom forventet eller uventet skub bagud, fremad, til siden (reaktive, rednings- og beskyttende synergier)
Vurdering af gangart (bevægelse)	Påbegyndelse af gang, tilstedeværelse af en startforsinkelse, frysning. Gangmønster (hastighed, bredde, højde, regelmæssighed, symmetri, skridtrytme, løft af fødder fra gulvet, støtteområde, koordinerede bevægelser af krop og arme). Evnen til at udføre vendinger mens man går (vendinger med én krop, frysning, stampning osv.). Evne til frivilligt at ændre gangtempo og skridtparametre. Tandemgang og andre særlige tests (baglæns gang, med lukkede øjne, overvindelse af lave barrierer eller trin, hæl-knætest, benbevægelser i siddende og liggende stilling, kropsbevægelser)

For kvantitativt at vurdere gangforstyrrelser anvendes følgende:

• kliniske vurderingsskalaer, såsom GABS (Gait And Balance Scale) foreslået af M. Thomas et al. (2004), eller balance- og motoraktivitetsskalaen af M. Tinetti (1986);
• simple tidsbestemte tests, såsom 3-meter-testen, der involverer måling af den tid, det tager en patient at rejse sig fra en stol, gå 3 m, vende sig om, vende tilbage til stolen og sætte sig ned; øget testtid (>14 s) har vist sig at være forbundet med en øget risiko for fald;
• instrumentelle metoder til ganganalyse (f.eks. podometri, som evaluerer strukturen af trincyklussen, kinematisk analyse af gangart, metoder til autonom overvågning af trinbevægelser); data fra instrumentelle studier af gangforstyrrelser bør altid analyseres i sammenhæng med kliniske data.

I den nosologiske diagnostikfase er det først og fremmest nødvendigt at identificere potentielt afhjælpelige årsager, som inkluderer forgiftning og stofskifteforstyrrelser (f.eks. vitamin B-mangel), normotensiv hydrocephalus, infektioner (f.eks. neurosyfilis). Det er vigtigt at undersøge sygdomsforløbet. Patienten og dennes pårørende bør udspørges detaljeret om tidspunktet for gangforstyrrelsernes opståen, hastigheden af deres progression og graden af mobilitetsbegrænsning. Det er vigtigt at tage højde for, at mange patienter med primære gangforstyrrelser ikke klager over vanskeligheder eller usikkerhed ved gang, men over svimmelhed eller svaghed. Patienten og dennes pårørende bør udspørges om tilstedeværelsen af fald og de omstændigheder, hvorunder de forekommer, samt frygt for fald. Det er nødvendigt at afklare lægemiddelhistorien: gangforstyrrelser kan forværres af benzodiazepiner og andre beroligende midler, lægemidler, der forårsager ortostatisk arteriel hypotension, neuroleptika.

Ved akutte gang- og balanceforstyrrelser er det nødvendigt at udelukke indre organsvigt, forstyrrelser i vand-elektrolyt-ubalancen osv. Det er vigtigt at analysere ledsagende manifestationer, der kan indikere skader på bevægeapparatet, det kardiovaskulære system, sanseorganer, perifere nerver, rygmarv eller hjerne, psykiske lidelser. For at udelukke ortostatisk arteriel hypotension bør blodtrykket måles i liggende og stående stilling. Det er ikke kun nødvendigt at identificere visse lidelser, men også at måle deres sværhedsgrad ud fra lidelsernes art og sværhedsgrad. For eksempel kan tilstedeværelsen af pyramideformede tegn, dybe følsomhedsforstyrrelser eller slidgigt i hofteleddene ikke forklare en gangart med vanskeligheder med at begynde at gå og hyppig frysning.

Hvis der er mistanke om skade på centralnervesystemet (CNS), er neuroimaging indiceret. CT og MR af hjernen kan diagnosticere vaskulære hjernelæsioner, normotensiv hydrocephalus, traumatisk hjerneskade, tumorer og nogle neurodegenerative sygdomme. Moderat cerebral atrofi, en tynd periventrikulær strimmel af leukoaraiose eller isolerede lakunære foci, som ofte observeres hos raske ældre personer, bør fortolkes med forsigtighed. Hvis der er mistanke om normotensiv hydrocephalus, anvendes undertiden en cerebrospinalvæsketest: fjernelse af 40-50 ml cerebrospinalvæske kan forbedre gang, hvilket forudsiger en positiv effekt af bypassoperation. Hvis der er mistanke om spondylogen myelopati, er MR af halshvirvelsøjlen nødvendig. Påvisning af integrative gangforstyrrelser er grundlaget for at studere kognitive funktioner, især dem, der afspejler aktiviteten i frontallapperne, såvel som affektive funktioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]