Diabetisk nefropati - oversigt over information

Diabetisk nefropati er en specifik læsion af nyrekarrene i diabetes mellitus, ledsaget af dannelsen af nodulær eller diffus glomerulosklerose, hvis terminale stadium er karakteriseret ved udviklingen af kronisk nyresvigt.

Diabetes mellitus er en gruppe af metaboliske sygdomme, der er karakteriseret ved udvikling af vedvarende hyperglykæmi på grund af en defekt i insulinsekretion, insulinvirkning eller begge dele (Verdenssundhedsorganisationen, 1999). I klinisk praksis er hovedgruppen af patienter med diabetes mellitus patienter med type 1-diabetes mellitus (insulinkrævende diabetes mellitus) og type 2-diabetes mellitus (ikke-insulinkrævende diabetes mellitus).

Ved langvarig eksponering for hyperglykæmi i kroppens kar og nervevæv forekommer specifikke strukturelle og funktionelle ændringer i målorganerne, hvilket manifesterer sig ved udviklingen af komplikationer af diabetes mellitus. Konventionelt kan disse komplikationer opdeles i mikroangiopatier (skade på små og mellemstore kar), makroangiopatier (skade på store kar) og neuropati (skade på nervevæv).

Diabetisk nefropati klassificeres som mikroangiopati. Det betragtes som en sen komplikation af diabetes mellitus af både type 1 og type 2.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi af diabetisk nefropati

Verden over betragtes diabetisk nefropati med udvikling af kronisk nyresvigt som den primære dødsårsag hos patienter med type 1-diabetes. Hos patienter med type 2-diabetes er diabetisk nefropati den næsthyppigste dødsårsag efter hjerte-kar-sygdomme. I USA og Japan er diabetisk nefropati den mest almindelige nyresygdom (35-40%), hvilket skubber primære nyresygdomme som glomerulonefritis, pyelonefritis og polycystisk nyresygdom ned på anden- eller tredjepladsen. I europæiske lande er "epidemien" af diabetisk nefropati mindre truende, men den tegner sig for 20-25% af årsagerne til ekstrakorporal behandling af kronisk nyresvigt.

I Rusland overstiger dødeligheden af nyresvigt ved type 1-diabetes ifølge statsregisteret (1999-2000) ikke 18 %, hvilket er 3 gange lavere end det niveau, der er registreret på verdensplan i løbet af de sidste 30 år. Ved type 2-diabetes er dødeligheden af kronisk nyresvigt i Rusland 1,5 %, hvilket er 2 gange lavere end verdensniveauet.

Diabetisk nefropati er blevet den mest almindelige årsag til kronisk nyresvigt i USA og europæiske lande. Årsagerne til dette fænomen er primært den hurtige vækst af type 2-diabetes og den stigende forventede levealder for patienter med diabetes.

Prævalensen af diabetisk nefropati afhænger primært af sygdommens varighed. Dette er især tydeligt hos patienter med type 1-diabetes mellitus, som har en relativt præcis debutdato. Nefropati udvikler sig sjældent i de første 3-5 år hos patienter med type 1-diabetes mellitus og opdages hos næsten 30% af patienterne efter 20 år. Oftest udvikler diabetisk nefropati sig 15-20 år efter sygdommens debut. For patienter med type 1-diabetes mellitus er sygdommens debutalder meget vigtig. Den maksimale hyppighed af diabetisk nefropati er hos personer med diabetes mellitus-debut i alderen 11-20 år, hvilket bestemmes af den patologiske effekt på nyrerne i kombination med aldersrelaterede hormonelle forandringer i kroppen.

Prævalensen af diabetisk nefropati ved type 2-diabetes mellitus er mindre undersøgt, primært på grund af usikkerheden omkring debuttidspunktet for type 2-diabetes mellitus, som normalt udvikler sig efter 40 år og ofte forværrer eksisterende nyresygdomme. Derfor kan mikroalbuminuri allerede på tidspunktet for diagnosen af type 2-diabetes mellitus påvises hos 17-30% af patienterne, proteinuri hos 7-10% og kronisk nyresvigt hos 1%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager og patogenese af diabetisk nefropati

Udviklingen af nyreskader ved diabetes mellitus er forbundet med den samtidige påvirkning af to patogenetiske faktorer - metabolisk (hyperglykæmi og hyperlipidæmi) og hæmodynamisk (påvirkning af systemisk og intraglomerulær hypertension).

Hyperglykæmi fungerer som den primære initierende metaboliske faktor i udviklingen af diabetisk nyreskade. I fravær af hyperglykæmi påvises der ikke ændringer i nyrevævet, der er karakteristisk for diabetes mellitus.

Der er flere mekanismer for den nefrotoksiske effekt af hyperglykæmi:

• ikke-enzymatisk glycosylering af nyremembranproteiner, hvilket ændrer deres struktur og funktion;
• direkte toksisk effekt af glukose på nyrevæv, hvilket fører til aktivering af enzymet proteinkinase C, hvilket øger permeabiliteten af nyrekarrene;
• aktivering af oxidative reaktioner, der fører til dannelsen af et stort antal frie radikaler, som har en cytotoksisk effekt.

Hyperlipidæmi er en anden metabolisk faktor involveret i udviklingen og progressionen af diabetisk nefropati. Modificeret LDL beskadiger nyrerne ved at trænge igennem det beskadigede endotel i de glomerulære kapillærer og fremme udviklingen af sklerotiske processer i dem.

Intraglomerulær hypertension (højt hydrostatisk tryk i kapillærerne i renal glomeruli) fungerer som den vigtigste hæmodynamiske faktor i udviklingen af diabetisk nefropati. Dette fænomen ved diabetes mellitus er baseret på en ubalance i tonus af de afferente og efferente arterioler i renal glomerulus: på den ene side er der en "gab" af den afferente glomerulære arteriole på grund af den toksiske virkning af hyperglykæmi og aktivering af vasodilaterende hormoner, og på den anden side er der en indsnævring af den efferente renale arteriole på grund af virkningen af lokalt angiotensin II.

Ved diabetes mellitus af både type 1 og 2 er arteriel hypertension imidlertid den mest kraftfulde faktor i udviklingen af nyresvigt, hvis skadelige effekt er mange gange større end indflydelsen af metaboliske faktorer (hyperglykæmi og hyperlipidæmi).

Årsager og patogenese af diabetisk nefropati

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer på diabetisk nefropati

I de indledende stadier (I og II) er forløbet af diabetisk nefropati asymptomatisk. Ved udførelse af Reberg-testen ses en stigning i SCF (> 140-150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

Ved stadium III (stadiet med begyndende diabetisk nefropati) er symptomerne også fraværende, mikroalbuminuri (20-200 mg/l) bestemmes med normal eller øget SCF.

Fra stadiet med svær diabetisk nefropati (stadium IV) udvikler patienter kliniske symptomer på diabetisk nefropati, som primært omfatter:

• arteriel hypertension (forekommer og stiger hurtigt);
• hævelse.

Symptomer på diabetisk nefropati

Diagnose af diabetisk nefropati

Diagnose og stadieinddeling af diabetisk nefropati er baseret på anamnesedata (varighed og type af diabetes mellitus), laboratorietestresultater (påvisning af mikroalbuminuri, proteinuri, azotæmi og uræmi).

Den tidligste metode til diagnosticering af diabetisk nefropati er påvisning af mikroalbuminuri. Kriteriet for mikroalbuminuri er en meget selektiv udskillelse af albumin i urinen i en mængde på 30 til 300 mg/dag eller 20 til 200 mcg/min i natdelen af urinen. Mikroalbuminuri diagnosticeres også ved albumin/kreatinin-forholdet i morgenurinen, hvilket udelukker fejl i den daglige urinopsamling.

Diagnose af diabetisk nefropati

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling af diabetisk nefropati

Grundlaget for effektiv behandling af diabetisk nefropati er tidlig diagnostik og behandling udført i overensstemmelse med sygdommens stadium. Primær forebyggelse af diabetisk nefropati sigter mod at forhindre forekomsten af mykoalbuminuri, dvs. påvirkning af dens modificerbare risikofaktorer (niveau af kulhydratmetabolismekompensation, intraglomerulær hæmodynamik, lipidmetabolismeforstyrrelse, rygning).

Hovedprincipperne for forebyggelse og behandling af diabetisk nefropati omfatter:

• glykæmisk kontrol;
• blodtrykskontrol (blodtryksniveauet bør være < 135/85 mmHg hos patienter med diabetes mellitus uden mikroalbuminuri, < 130/80 mmHg ved mikroalbuminuri og < 120/75 mmHg hos patienter med proteinuri);
• kontrol af dyslipidæmi.

Behandling af diabetisk nefropati