Delirium - Årsager og patogenese

Årsager til delirium

Bestemmelse af årsagen til delirium er baseret på den kliniske fortolkning af de indsamlede data. De vigtigste kategorier af lidelser, der skal udelukkes, omfatter infektioner, metaboliske og endokrine lidelser, traumer, ernæringsmæssige eller eksogene påvirkninger, neoplasmer, virkningerne af narkotika eller stofmisbrug. DSM-IV identificerer følgende kategorier af tilstande, der forårsager delirium: generelle sygdomme, forgiftning eller abstinenser, delirium af flere ætiologier, som opstår under påvirkning af flere årsager. Oftest afhænger udviklingen af delirium af en kombination af mange provokerende faktorer. Ikke alle årsager til delirium er reversible eller bliver kendte.

Delirium på grund af forgiftning eller abstinenser fra psykoaktive stoffer

Intoksikationsdelirium diagnosticeres, når det opstår som følge af indtagelse af et lægemiddel eller andet kemisk stof. Målet med behandlingen er at fjerne stoffet fra kroppen. Det stof, der forårsager delirium, kan identificeres ved hjælp af sygehistorie, fysisk undersøgelse eller laboratorietest, såsom toksikologisk screening. Kendskab til de mest almindelige forgiftningssyndromer kan være vigtigt, da dette vil muliggøre mere målrettet laboratorietestning, især for at inkludere test for yderligere stoffer i screeningsprogrammet. Råd kan fås fra et lokalt giftinformationscenter, som har en database over reaktioner på de mest almindelige lægemidler, kemikalier og planter. Når det mistænkte stof, der forårsager delirium, er identificeret, kan passende behandling iværksættes. Der er udviklede metoder til behandling af overdoser af stoffer såsom acetaminophen, aspirin, organiske opløsningsmidler, ethylenglycol, opioider, benzodiazepiner, barbiturater og antikolinergika. Lægen bør også være bekendt med de mest almindelige stoffer, der misbruges og kan forårsage delirium. Disse omfatter kokain, phencyclidin, heroin, alkohol, lattergas, speed, marihuana og ecstasy. Opioidinduceret delirium kan behandles med naloxon, en opioidreceptorantagonist. Lægemidlets virkning er ofte midlertidig og kan forårsage abstinenssymptomer. Under delirium eller beruselse har opioidmisbrugere en øget risiko for at blive smittet med HIV gennem delte nåle eller samleje.

Benzodiazepinforgiftning kan også udløse delirium. Ud over understøttende foranstaltninger kan behandlingen omfatte benzodiazepinreceptorantagonisten flumenesil. Ved behandling af overdosis af benzodiazepin, alkohol eller opioid er det vigtigt at undgå udvikling af abstinenssymptomer, som i sig selv kan udløse delirium. Behandlingen bør omfatte kontrolleret afgiftning for at forhindre forværring af delirium eller endda død, som kan være forbundet med udviklingen af abstinenssymptomer.

Ved alkohol- og benzodiazepinabstinenser erstattes det lægemiddel, der forårsagede deliriet, med et benzodiazepin, og dosis reduceres gradvist. Benzodiazepin-dosis bør bringes ned på et niveau, der forhindrer hyperaktivitet i det autonome nervesystem. Derudover bør patienten ved alkoholabstinenser ordineres thiamin, folsyre og multivitaminer. Benzodiazepinafgiftning udføres ofte langsommere end alkoholafgiftning. Opioidabstinenssyndrom manifesterer sig med influenzalignende symptomer og kan være ledsaget af delirium. I dette tilfælde tyr man til gradvis seponering af opioidet eller dets erstatning med et langtidsvirkende opioid, såsom metadon. Behandling af afhængighed af psykoaktive stoffer omfatter også ikke-medicinske foranstaltninger. Et eksempel er 12-trinsprogrammet, der anvendes af Anonyme Alkoholikere og Anonyme Narkomaner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenesen af delirium

Selvom delirium først blev beskrevet i medicinsk litteratur for mindst 2.500 år siden, er patogenesen af dette syndrom fortsat uklar, selvom der er flere teorier om dets oprindelse.

Neurokemiske ændringer

Da det kolinerge system er involveret i opmærksomhed, vågenhed, hukommelse og søvn med hurtige øjenbevægelser (RAM), kan et fald i dets aktivitet være en faktor i patogenesen af delirium. Desuden er det blevet vist, at antikolinergika svækker hukommelse og koncentration og kan forårsage delirium, hvor deres serumniveauer stiger under delirium og falder under dets ophør. Administration af atropin til forsøgsdyr forårsager adfærdsmæssige og EEG-ændringer, hvilket indikerer en vigtig rolle for det kolinerge system i udviklingen af delirium. Kognitiv svækkelse forårsaget af antikolinergika kan lindres med acetylkolinesterasehæmmere - fysostigmin, donepezil eller ENA-713.

Det dopaminerge system kan også spille en rolle i patogenesen af delirium. Neuroleptika blokerer aktiviteten af det dopaminerge system og reducerer symptomerne på delirium. Lægemidler, der forstærker den dopaminerge aktivitet, såsom levodopa, bupropion og amantadin, kan forårsage delirium som en bivirkning. Hypoksi, som også kan forårsage delirium, øger ekstracellulære dopaminniveauer.

I cerebrospinalvæsken var niveauet af somatostatinlignende reaktivitet og beta-endorfin hos patienter med delirium lavere end hos raske individer i samme alder. Dette fald i proteinkoncentrationen fortsatte i det følgende år. Da disse patienter dog havde en vis grad af demens, kan denne faktor være årsagen til faldet i niveauet af beta-endorfin og somatostatin i cerebrospinalvæsken.

Neuronal skade

Ændringer i oxidativ metabolisme kan resultere i neuronal skade. I én rapport aftog EEG-ændringer forbundet med delirium hos patienter med hypoxi under iltbehandling, hos patienter med hypoglykæmi efter glukoseadministration og hos patienter med anæmi efter blodtransfusion. Efterfølgende undersøgelser har ikke direkte undersøgt oxidative metabolismeprocesser ved delirium. Hypoxi og hypoxæmi reducerer syntesen og frigivelsen af acetylcholin, hvilket kan forklare sammenhængen mellem ændringer i oxidativ metabolisme og delirium.

Ændringer i glutamattransmissionen i hjernen kan føre til udvikling af apoptose og neuronal skade. Overdreven aktivering af NMDA-receptorer forårsager således celledød, og phencyclidin kan forårsage delirium ved at blokere disse receptorer. Ketamin, som også blokerer NMDA-receptorer, påvirker bevidsthedsniveauet. I fremtiden kan glutamat-NMDA-receptoragonister muligvis anvendes til behandling af delirium.

Skader på blod-hjerne-barrieren kan også føre til neuronal skade og delirium. Intraventrikulær administration af interleukin-1 til forsøgsdyr resulterede i udvikling af kliniske og EEG-manifestationer af delirium. Delirium forekommer ofte hos patienter, der gennemgår kemoterapi med interleukin-2, lymfokinaktiverede dræberceller eller alfa-interferon. Mekanismen for deliriumudvikling er formodentlig forbundet med skader på kapillærendotelet og blod-hjerne-barrieren.

Undersøgelse af mekanismerne bag deliriumudvikling ved hepatisk encefalopati kan bidrage til at afklare patogenesen af denne tilstand. Disse omfatter akkumulering af umetaboliseret ammoniak, produktion af falske neurotransmittere, aktivering af GABA-receptorer, ændringer i cerebral metabolisme og Na+/K+/ATPase-aktivitet. Manganaflejring i basalganglierne, zinkmangel og ændringer i aktiviteten af urinstofcyklusenzymer kan også spille en rolle. Den mest effektive tilgang til behandling af hepatisk encefalopati er at forbedre ammoniakmetabolismen eller reducere dens produktion.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]