Cøliaki (gluten enteropati) - Diagnose

Trods fraværet af specifikke kliniske tegn, der er patognomoniske for glutenenteropati, er det nødvendigt at tage hensyn til alle de anførte symptomer, hvis analyse sammen med data fra andre forskningsmetoder og behandlingsresultater vil muliggøre en korrekt diagnose.

Laboratorietegn på cøliaki, ligesom kliniske tegn, varierer afhængigt af omfanget og sværhedsgraden af tarmskader og er også uspecifikke.

Laboratorie- og instrumentdata

1. Fuldstændig blodtælling: hypokrom jernmangel eller makrocytær hyperkrom anæmi _{med B12 -mangel.}
2. Biokemisk blodprøve: nedsat blodniveau af total protein og albumin, protrombin, jern, natrium, klorider, glukose, calcium, magnesium og muligvis en lille stigning i bilirubin. Ved glutenenteropati er en række organer og systemer involveret i den patologiske proces, og derfor afviger mange biokemiske parametre fra normen. Ved svær diarré udtømmes kroppen for elektrolytter med et fald i indholdet af natrium, kalium, klorider og bicarbonater i blodserumet. Nogle gange forekommer betydelig metabolisk acidose på grund af tab af bicarbonater med afføring. Hos patienter med diarré og steatoré falder indholdet af serumcalcium, magnesium og zink. Ved osteomalaci kan niveauet af fosfor i blodserumet være nedsat, og alkalisk fosfatase kan være forhøjet. Indholdet af serumalbumin og i mindre grad serumglobuliner kan falde som følge af betydelig frigivelse af serumprotein i tarmlumen. Ved svær tyndtarmsygdom, der forårsager steatoré, er serumkolesterol- og carotenniveauerne normalt lave. Serumkolesterolniveauer på under 150 mg/ml hos voksne bør advare klinikeren om muligheden for nedsat gastrointestinal absorption.
3. Generel urinanalyse: ingen signifikante ændringer, i alvorlige tilfælde - albuminuri, mikrohæmaturi.
4. Koprologisk analyse: polyfækali er typisk. Afføringen er vandig, halvformet, gulbrun eller grålig i farven, fedtet (skinnende). Mikroskopisk undersøgelse afslører en stor mængde fedt (steatorrhea). Der udskilles betydeligt mere end 7 g fedt pr. dag (normalt overstiger den daglige udskillelse af fedt med afføring ikke 2-7 g). Ved begrænset skade på den proximale tyndtarm er steatorrhea ubetydelig eller endda fraværende.
5. Undersøgelse af tyndtarmens absorptionsfunktion: der anvendes tests med D-xylose, glukose (efter oral glukosebelastning bestemmes en flad glykæmisk kurve), laktose (efter oral administration af laktose ses en stigning i koncentrationen af udåndet hydrogen). Testene indikerer et fald i tarmens absorptionsfunktion.
6. Immunologisk blodprøve: Den mest typiske er forekomsten af antistoffer mod gluten i blodet, som detekteres ved en ekspresmetode, hvor patientens blodserum påføres hvedekornmedium. Antistoffer, der cirkulerer i blodet, kan også detekteres ved en indirekte fluorescensreaktion. Detektion af autoantistoffer mod reticulin og tyndtarmsepitelceller er også typisk. Et fald i indholdet af immunoglobulin A i blodet er muligt.
7. Hormonel blodprøve. Blodet indeholder reducerede niveauer af T3 _, T4 _, kortisol, testosteron og østradiol. Disse ændringer observeres ved udvikling af hypofunktion af de tilsvarende endokrine kirtler.
8. Røntgenundersøgelse af mave-tarmkanalen. Der påvises udvidelse af tyndtarmens løkker, forsvinden af dens folder og ændringer i tarmslimhindens aflastning. Nogle gange observeres en overskydende mængde væske i den proximale del af tyndtarmen (på grund af en forstyrrelse af tarmens absorptionskapacitet), hvilket fører til fortynding af kontrastmidlet, og som følge heraf synes slimhindens mønster i de distale dele af tyndtarmen uklart.
9. Diverse diagnostiske tests. Ved malabsorptionssyndrom er tryptofanmetabolismen forringet, muligvis på grund af mangel på pyridoxin og nikotinsyre; urinudskillelsen af 5-hydroxyindolsmørsyre og indican øges. Ved alvorlige fordøjelsesforstyrrelser, der forårsager hypofyse- eller binyreinsufficiens, falder den daglige urinudskillelse af 17-KS og 17-OKS. LIF-faktoren, som dannes som følge af interaktionen mellem lymfocytter fra patienter med cøliaki med glutenfraktioner og undertrykker øget leukocytmigration, foreslås som en diagnostisk test. Sekretion af IgA og IgM in vitro af isolerede lymfocytter fra tolvfingertarmen og jejunum ved hjælp af enzymlignende immunosorbentteknik er af vis diagnostisk værdi.
10. Til ekspresdiagnostik af glutenenteropati påvises antistoffer mod gluten i blodserum ved at påføre hel eller fortyndet med bufferet isotonisk natriumchloridopløsning (pH 7,4) i forholdet 1:11 til hvedekornmediet. Antistoffer mod gluten, der cirkulerer i blodet, såvel som autoantistoffer mod reticulin og tyndtarmsepiteletceller, blev påvist ved en indirekte immunofluorescensreaktion.
11. Biopsi af tyndtarmsslimhinden. Det er mest hensigtsmæssigt at tage en biopsi fra duodenalovergangen nær Treitz-ligamentet. På dette sted er tarmen fikseret, og derfor er det lettere at tage biopsier her. Karakteristiske tegn på glutenenteropati er:
    • en stigning i antallet af bægerceller i tarmslimhinden;
    • en stigning i antallet af interepiteliale lymfocytter (mere end 40 pr. 100 epitelceller i tarmtottene);
    • villøs atrofi;
    • Infiltration af det superficielle og pit-epitel af lymfocytter, og af lamina propria af lymfocytter og plasmaceller.
    <

Diagnostiske kriterier for cøliaki

1. Udseendet af diarré, malabsorptionssyndrom i den tidlige barndom, forsinket vækst og fysisk udvikling i barndommen og ungdomsårene.
2. Typiske resultater af en biopsi af slimhinden i tolvfingertarmen eller jejunum.
3. Påvisning af cirkulerende antistoffer mod gluten i blodet, samt autoantistoffer mod reticulin og tyndtarmsepiteletceller.
4. Tydelig klinisk og morfologisk (ifølge resultaterne af en gentagen biopsi) forbedring efter fjernelse af gluten (produkter fremstillet af hvede, byg, rug, havre) fra kosten.
5. Positive resultater af gliadinbelastning (hurtig stigning i blodglutaminniveauer efter oral administration af 350 mg gliadin pr. 1 kg kropsvægt).

Differentialdiagnose af cøliaki. Den første fase af diagnosen er at fastslå den intestinale absorptionsforstyrrelse og den underliggende årsag. Steatorrhea og nedsatte serumkolesterol-, caroten-, calcium- og protrombinniveauer alene tillader ikke at differentiere glutenenteropati fra andre sygdomme, der kan være forårsaget af utilstrækkelig absorption. De observeres også i tilfælde af fordøjelsesforstyrrelser i hulrummet forårsaget af tidligere resektion af mave og ileum eller pankreasinsufficiens.

I differentialdiagnosen af primær sygdom i tyndtarmsslimhinden er xylosetolerancetesten af en vis betydning, da dens normale absorption i tilfælde af nedsat fordøjelse i hulrummet opretholdes i ret lang tid - indtil slimhindens struktur ændrer sig. Røntgenbilleder af tyndtarmen efter indtagelse af et kontrastmiddel hjælper også med at differentiere absorptionsforstyrrelser forårsaget enten af skader på slimhinden eller af andre årsager. "Unormal" lindring af slimhinden, tarmudvidelse, likvefaktion af bariumsulfatsuspensionen er meget mistænkelige for en sygdom i slimhinden.

Normale biopsier taget fra den proximale tyndtarm udelukker pålideligt diagnosen af klinisk udtrykt ubehandlet cøliaki-enteropati. Samtidig bekræfter biopsier, der viser en læsion typisk for cøliaki-enteropati, pålideligt denne diagnose. Dens påvisning udelukkes ved at undersøge biopsien for histologiske tegn, der er karakteristiske for Whipples sygdom og Crohns sygdom. Hypogammaglobulinæmi, hvor ændringer i tyndtarmsslimhinden ligner det billede, der observeres ved cøliaki-enteropati, er karakteriseret ved fravær eller signifikant fald i antallet af plasmaceller.

Fraværet af absolut specifikke histologiske tegn, der er patognomoniske for cøliaki, indikerer behovet for at overveje biopsiresultater i kombination med andre manifestationer af sygdommen.

Slimhindeinvolvering identisk med eller ligner den, der ses ved cøliaki, forekommer ved tropisk sprue, diffust tyndtarmslymfom, Zollinger-Ellison syndrom med signifikant hypersekretion, uklassificerbar sprue og viral gastroenteritis hos små børn.

Påvisning af cirkulerende antistoffer mod gluten i blodet, såvel som autoantistoffer mod reticulin og epitelceller i tyndtarmen, samtidig med en vurdering af den histologiske struktur af slimhinden i dens oprindelige sektion, gør diagnostik og differentialdiagnostik pålidelig.

Klinisk og morfologisk forbedring efter behandling med en diæt fuldstændig fri for giftigt gluten bekræfter diagnosen cøliaki enteropati. Det skal bemærkes, at klinisk forbedring indtræffer efter flere uger, og normalisering af det histologiske billede kræver overholdelse af en glutenfri diæt i flere måneder eller endda år, selvom der kan observeres en vis morfologisk forbedring i de tidlige stadier af klinisk remission.

Hos små børn, der lider af gastroenteritis, kompliceres diagnosen ikke kun af ligheden mellem histologiske forandringer i tyndtarmsslimhinden og cøliaki-enteropati, men også af en positiv reaktion på en glutenfri diæt.

Følgende hjælper med at skelne gluten-enteropati fra andre sygdomme i tyndtarmen, især fra kronisk enteritis: en gliadin-belastningstest (en hurtig stigning i niveauet af glutamin i blodet efter oral indtagelse af 350 mg gliadin pr. 1 kg kropsvægt); en lang sygdomshistorie, der starter i barndommen; en forværring af sygdommen på grund af brugen af produkter fremstillet af hvede, rug, byg, havre; en god effekt af en glutenfri diæt.

Diagnosen cøliaki stilles ud fra følgende tegn: dysfunktion i tyndtarmen; dokumenterede, mest karakteristiske tegn på dens skade; tilstedeværelsen af cirkulerende antistoffer mod gluten; tydelig klinisk og morfologisk forbedring efter eliminering af giftigt gluten fra kosten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]