Bronkialastma hos børn

Bronkial astma er en kronisk allergisk inflammatorisk sygdom i luftvejene, der involverer mange celler og cellulære elementer. Kronisk inflammation forårsager bronkial hyperreaktivitet, hvilket fører til gentagne episoder med hvæsen, åndenød, trykken for brystet og hoste, især om natten eller tidligt om morgenen. Disse episoder er normalt ledsaget af diffus, variabel luftvejsobstruktion, som er reversibel spontant eller med behandling.

ICD-10-koder

• J45.0 Astma med overvejende allergisk komponent.
• J45.1 Ikke-allergisk astma.
• J45.9 Astma, uspecificeret.
• J46 Astmatisk status [status asthmaticus].

Episoder med svær forværring af bronkial astma, der varer mere end 24 timer, traditionelt defineret som astmatisk status (status asthmaticus), betegnes i moderne retningslinjer for lungemedicin med betegnelserne: akut svær astma, livstruende astma og næsten dødelig astma. Alle definitioner har én betydning - usædvanlig sværhedsgrad og resistens over for konventionel bronkodilatatorbehandling, og ikke kun anfaldets varighed.

Epidemiologi af bronkial astma

Forekomsten af bronkial astma hos børn varierer i forskellige lande og befolkninger, men den indtager en førende plads blandt kroniske luftvejssygdomme. Resultaterne af store epidemiologiske undersøgelser tyder på, at rettidig diagnose af bronkial astma er forsinket, for eksempel overstiger perioden mellem de første symptomer på sygdommen og diagnosen i gennemsnit 4 år. Denne situation kan primært skyldes manglende kendskab til de klare kriterier for diagnosticering af bronkial astma hos praktiserende læger, modvilje mod at registrere sygdommen på grund af frygt for forværring af rapporteringsindikatorerne, barnets forældres negative holdning til denne diagnose osv.

Ifølge DB Coultas og JM Saniet (1993) varierer forekomsten af astma i befolkningen afhængigt af alder og kønskarakteristika. Det er blevet fastslået, at drenge i en tidlig alder er mere tilbøjelige til at blive syge end piger (6% sammenlignet med 3,7%), men i puberteten er sygdommens hyppighed den samme hos begge køn.

En højere forekomst af bronkial astma hos børn er typisk for økologisk ugunstige industriområder i byer. Bronkial astma registreres oftere blandt byboere end blandt landsbyboere (henholdsvis 7,1 og 5,7%). Undersøgelser udført i forskellige lande har vist en højere forekomst af bronkial astma i regioner med et fugtigt og varmt klima og en lavere forekomst i højbjergområder, hvilket er forbundet med forskellige niveauer af luftmætning med aeroallergener. Trods de mange eksisterende hypoteser forklarer ingen af dem fuldt ud stigningen i hyppigheden af bronkial astma og andre allergiske sygdomme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager til bronkial astma hos børn

Bronkial astma kan være af infektiøs-allergisk og allergisk oprindelse. Hos børn er den infektiøs-allergiske form mere almindelig. Blandt de antigene faktorer spilles hovedrollen af fødevareallergener, dyrehår, husstøv, plantepollen, medicin og sera. Allergener implementerer en bronkoobstruktiv effekt via immunmekanismer. Et allergen, der kombineres med antistoffer fikseret på mastcellemembranen (primært IgE), danner et immunkompleks. Immunkomplekser aktiverer membranenzymer i mastceller, deres permeabilitet øges, og anafylaksi-mediatorer (histamin, serotonin osv.) frigives, hvilket implementerer triaden af bronkial obstruktionssyndrom: ødem, hyperkapni og bronkospasme.

Årsager til bronkial astma

Symptomer på bronkial astma hos børn

Bronkial astma er karakteriseret ved irritabilitet, appetitløshed, svedtendens, hyperæmi i senehinden, tørst og polyuri samt overfladisk søvn. De vigtigste symptomer er hoste, astmaanfald (normalt om natten) og udåndingsbesvær. Alle hjælpemuskler deltager i vejrtrækningen, brystbevægelsen reduceres kraftigt, og hvæsen kan høres på afstand. Ansigtet bliver blåt, læberne hæver, øjenlågene hæver, og barnet sætter sig op og læner sig op ad albuerne. Efterhånden som anfaldet skrider frem, øges hyperkapni. Udviklingen af astma er den farligste.

Status asthmaticus er et langvarigt anfald af bronkial astma, der ikke lindres af en enkelt administration af bronkodilatatorer. AS er baseret på beta2-adrenoreceptorernes refraktæritet.

Symptomer på bronkial astma

Klassificering af bronkial astma

Efter oprindelse:

• infektiøs-allergisk,
• allergisk.

Efter type:

• typisk,
• atypisk.

Efter sværhedsgrad:

• lys,
• mellemtung,
• tung.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose af bronkial astma

Under et anfald afslører blodprøver leukopeni, trombocytopeni og øget ESR. Diagnosen stilles oftest ud fra det kliniske billede. Nogle gange giver tilstedeværelsen af fugtige rasler ved indånding og udånding mulighed for fejlagtig mistanke om småfokal lungebetændelse. Differentialdiagnostik udføres ved følgende sygdomme:

• stemmebåndsdysfunktion,
• bronkiolitis,
• aspiration af fremmedlegemer,
• cystisk fibrose,
• trakeo- eller bronkomalaci,
• bronkopulmonal dysplasi,
• obliterans bronkiolitis,
• stenose af luftvejene på grund af hæmangiomer eller andre tumorer.

Diagnose af bronkial astma

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling af bronkial astma

Indikationer for indlæggelse på intensiv afdeling:

• Vejrtrækningsbesvær i hvile, anstrengt stilling, agitation, døsighed eller forvirring, bradykardi og dyspnø.
• Tilstedeværelsen af høje hvæsende lyde.
• Hjertefrekvens mere end 120-160 slag i minuttet.
• Manglende hurtig og tydelig respons på bronkodilatator.
• Ingen forbedring efter påbegyndelse af glukokortikoidbehandling i 2-6 timer.
• Yderligere forværring af tilstanden.

Lægemiddelbehandling af bronkial astma hos børn

Lægemidler til behandling af bronkial astma administreres oralt, parenteralt og ved inhalation.

Membranstabiliserende lægemidler

Cromones

• cromoglycinsyre,
• underkromiled

Cromoglycinsyre og nedocromil bruges til behandling af mild, intermitterende og vedvarende bronkial astma. Nedocromil hjælper med at reducere sværhedsgraden og varigheden af bronkokonstriktion.

Den terapeutiske effekt af cromoglycinsyre er forbundet med evnen til at forhindre udviklingen af den tidlige fase af en allergisk reaktion ved at blokere frigivelsen af allergimediatorer fra mastceller og basofiler. Cromoglycinsyre reducerer permeabiliteten af slimhinder og reducerer bronkial hyperreaktivitet. Lægemidlet ordineres til milde og moderate former for bronkial astma, 1-2 inhalationer om dagen i mindst 1,5-2 måneder. Langvarig brug af cromoglycinsyre giver stabil remission.

Nedocromil undertrykker både de tidlige og sene faser af allergisk inflammation ved at hæmme frigivelsen af histamin, leukotrien C4, prostaglandin B og kemotaktiske faktorer fra cellerne i luftvejsslimhinden. Det har 6-8 gange mere udtalt antiinflammatorisk aktivitet end cromoglycinsyre. Det ordineres 2 inhalationer 2 gange dagligt, behandlingsforløbet er mindst 2 måneder.

Blandt de lægemidler, der er i stand til at undertrykke frigivelsen af allergiske inflammationsmediatorer og forårsage blokade af H1-histaminreceptorer, skal ketotifen bemærkes, som hovedsageligt anvendes til små børn. I øjeblikket undersøges en ny klasse af antiastmatiske lægemidler - antileukotrienlægemidlerne montelukost og zafirlukast.

Inhalerede glukokortikoider

De mest effektive lægemidler til astmakontrol i øjeblikket. Hos skolebørn reducerer vedligeholdelsesbehandling med inhalerede glukokortikoider hyppigheden af eksacerbationer og antallet af hospitalsindlæggelser, forbedrer livskvaliteten, forbedrer funktionen af ekstern respiration, reducerer bronkial hyperreaktivitet og reducerer bronkokonstriktion under fysisk anstrengelse. Inhalerede glukokortikoider har også en god effekt hos førskolebørn. Inhalerede glukokortikoider er de eneste lægemidler til grundbehandling for børn under 3 år. I pædiatrisk praksis anvendes følgende inhalerede glukokortikoider: beclomethason, fluticason, budesonid. Brugen af inhalerede glukokortikoider i en dosis på 100-200 mcg/dag har ikke klinisk signifikante bivirkninger, men brugen af høje doser (800 mcg/dag) fører til hæmning af knogledannelse og nedbrydningsprocesser. Behandling med inhalerede glukokortikoider i doser under 400 mcg/dag er normalt ikke forbundet med signifikant undertrykkelse af hypothalamus-hypofyse-binyresystemet og øger ikke forekomsten af grå stær.

Der foretrækkes inhalationsmetoden til administration. Dens vigtigste fordele er:

• direkte indtrængen af lægemidler i luftvejene,
• hurtig virkningsindsættende,
• reduceret systemisk biotilgængelighed, hvilket minimerer bivirkninger.

I tilfælde af utilstrækkelig effektivitet af inhalerede glukokortikoider ordineres glukokortikoider oralt eller parenteralt. Afhængigt af virkningsvarigheden opdeles glukokortikoider i korttidsvirkende (hydrocortison, prednisolon, methylprednisolon), mellemvirkende (triamcinolon) og langtidsvirkende (betamethason, dexamethason) lægemidler. Virkningen af korttidsvirkende lægemidler varer 24-36 timer, mellemvirkende - 36-48 timer, langtidsvirkende - over 48 timer. Bronkodilatatorer.

Beta2-adrenerge agonister

I henhold til virkningsvarigheden opdeles sympatomimetika i korttidsvirkende og depotvirkende lægemidler. Korttidsvirkende beta2-adrenerge agonister (salbutamol, terbutalin, fenoterol, clenbuterol) anvendes til akut behandling. Blandt depotvirkende beta2-adrenerge agonister findes der to typer lægemidler:

1. 12-timers former baseret på salmeterolhydroxynaphthoesyresalt (seretide),
2. Lægemidler med kontrolleret frigivelse baseret på salbutamolsulfat (saltos).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Methylxanthiner

Theophyllin forbedrer lungefunktionen selv i doser under det sædvanligt anbefalede terapeutiske område. Theophylliners farmakologiske virkning er baseret på hæmning af fosfodiesterase og en stigning i indholdet af cyklisk adenosinmonofosfat, som har evnen til at reducere den kontraktile aktivitet i den glatte muskulatur i bronkier, hjernekar, hud og nyrer. Der findes korttidsvirkende og forlængede lægemidler. Korttidsvirkende theophyllin (aminophyllin) bruges til at lindre akutte anfald af bronkospasme. Ved alvorlige anfald anvendes aminophyllin intravenøst i en daglig dosis på 5-10 mg/kg til børn under 3 år og 10-15 mg/kg til børn fra 3 til 15 år.

Aminophyllin er et depotlægemiddel, der administreres med en hastighed på 5-6 mg/kg over 20 minutter (om nødvendigt kan administrationen gentages efter 6 timer). Den maksimale daglige dosis er 20 mg/kg.

Akutbehandling for bronkial astma

De foretrukne lægemidler til behandling af akut bronkospasme er hurtigtvirkende beta2-adrenerge agonister (salbutamol, fenoterol) og aminofyllin.

En vigtig plads i behandlingen af et anfald af bronkoobstruktion indtages ved intravenøs administration af glukokortikoider (1-2 mg/kg prednisolon), som genopretter følsomheden af beta2-adrenerge receptorer over for adrenerge stoffer.

Hvis der ikke er nogen effekt, administreres en 0,1% opløsning af adrenalin (højst 0,015 mg/kg). Brugen af små doser adrenalin er berettiget af den selektive følsomhed af beta2-adrenoreceptorer i bronkierne over for det og giver mulighed for at forvente en terapeutisk effekt med minimal risiko for komplikationer fra det kardiovaskulære system. Efter at anfaldet er stoppet, fortsættes intravenøs dropadministration af adrenalin med en hastighed på 0,5-1 mcg/(kg/t).

Patienter indlægges på intensiv afdeling med udtalte tegn på respirationssvigt. Klinisk erfaring viser, at patienter tolererer hyperkapni bedre end hypoxæmi.

I de senere år har holdningen til tidlig overførsel af patienter til kunstig ventilation ændret sig. Dette skyldes brugen af strenge ventilationsforhold, som fører til alvorlige komplikationer. Forbedret iltning opnås ved ikke-invasiv ventilation med trykstøtte. Inhalationsanæstetika har en god effekt på at lindre astmatisk tilstand; der er rapporter om vellykket brug af ketamin i en dosis på 1-2 mg/kg.

Behandling af bronkial astma

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognose for bronkial astma hos børn

Hos børn med tilbagevendende episoder med hvæsen på grund af akut virusinfektion, som ikke har tegn på atopi eller atopiske sygdomme i familiens historie, forsvinder symptomerne normalt i førskolealderen, og bronkial astma udvikles ikke senere, selvom minimale ændringer i lungefunktion og bronkial hyperreaktivitet kan fortsætte. Hvis hvæsen opstår i en tidlig alder (før 2 år) i fravær af andre symptomer på familiær atopi, er sandsynligheden for, at den vil fortsætte senere i livet, lille.