Behandling af megoureteritis

Behandling af megaureter involverer altid kirurgisk indgreb (undtagen blæreafhængige varianter af sygdommen). I tilfælde, hvor megaureter er en konsekvens af ureterocele, en okklusiv sten i den distale ureter eller enhver anden obstruktion af urinudstrømningen, bør kirurgisk behandling af megaureter sigte mod dens eliminering og om nødvendigt kombineres med korrektion af ureter og antireflux plastikkirurgi af ureteråbningen.

Grupper af kirurgisk behandling af megaureter afhængigt af adgang til vesicoureteral sphincter-området:

• intravesikal;
• ekstravesikal;
• kombineret.

Den mest populære intravesikale metode til ureterreimplantation er Cohen-operationen (1975). Barry-operationen er den mest succesfulde variant af ekstravesikal ureterocystoanastomose. Blandt metoderne til ureterocystoanastomose fra en kombineret tilgang er Politano-Lidbetter-operationen den mest aktivt udførte.

Modellering af urinlederen

Et sådant træk ved ureterocystoanastomose som modellering fortjener en mere omfattende dækning i denne artikel. Det er ret indlysende, at med en udtalt udvidelse af UUT i megaureter er det ikke nok at begrænse sig til at genoprette urinafgang. Under disse forhold er det nødvendigt at reducere diameteren af den udvidede ureter, det vil sige at udføre dens "indsnævring". Blandt metoderne til "indsnævring" af ureter har metoderne fra Kalitsinsky, Matissen, Hodson og Hendren, Lopatkin-Pugachev fundet anvendelse. Lopatkin-Lopatkina.

Efter at urinlederen er afskåret fra blæren, tømmes den, hvilket fører til dens delvise sammentrækning.

De skarpe og stumpe metoder bruges til gradvist at rette folderne ud og føre urinlederen frem mod nyren. I de fleste tilfælde er megaureteren dækket af embryonale bindevævsmembraner ("adhæsioner"), der fungerer som en fikseringsmekanisme for urinlederens bøjninger. Dissektion af disse "adhæsioner" gør det muligt at rette urinlederen, som normalt er kraftigt forlænget, ud. En sådan "afklædning" forstyrrer ikke dens blodforsyning og innervation, hvilket bekræftes af data fra opfølgende undersøgelser af opererede patienter med normal kontraktil aktivitet af urinlederen (tilstedeværelsen af cystoider på ekskretionsurogrammer).

Næste trin i modelleringen er en tværgående resektion af ureteren for at sikre dens nødvendige længde til korrekt anbringelse af ureterocysto-anastomosen. Det resekerede væv fra uretervæggen sendes til histologisk undersøgelse, hvilket er af væsentlig betydning for at bestemme tidspunktet for postoperativ skinnelægning af anastomosen og prognosen for genoprettelse af kontraktilitet.

Den næste fase af den kirurgiske behandling af megaureter involverer longitudinel skrå resektion af den distale ureter. Afhængigt af patientens alder kan længden af den longitudinelle resektion variere, men svarer som regel til den nederste tredjedel. NA Lopatkin udfører ureterduplikering snarere end resektion for at minimere traumer på ureteren og bevare dens neuromuskulære elementer i videst muligt omfang. Ved udførelse af duplikering anbefales det at anvende afbrudte suturer og at anvende ureterocystoanastomose i henhold til princippet om "blækhus-spildsikker".

Ureteren sys kontinuerligt sammen langs sidevæggen ved hjælp af absorberbart suturmateriale. Ureterlumen efter modellering skal sikre uhindret urinpassage under forhold med reduceret evakueringsfunktion, og dens diameter skal svare til størrelsen af antirefluks-tunnel i blærevæggen. Det videre forløb af den kirurgiske behandling af megaureteren adskiller sig ikke fra standardteknikken til udførelse af ureterocystoanastomose. Umiddelbart før anastomosen anlægges, skinnes ureteren med et intuberende drænrør med den nødvendige diameter (10-12 CH). Afhængigt af graden af ekspression af sklerotiske forandringer i væggen, som bestemmes ved histologisk undersøgelse, udføres skinnedannelse af ureteren i en periode på 7 til 14 dage.

Som regel afslører histologisk undersøgelse et kraftigt fald i nerve- og elastiske fibre, udtalt sklerose i muskellaget med næsten fuldstændig atrofi af muskelbundter, fibrose i det submukøse lag, segmental ureteritis.

Effektiviteten af ureterocystoanastomose i megaureter er, afhængigt af operationsmetoden, 93-99%.

Ved et ekstremt udtalt fald i nyrens sekretoriske kapacitet (sekretionssvigt under dynamisk nefroscintigrafi på mere end 95%) udføres nefroureterektomi.

I tilfælde af umiddelbar trussel mod patientens liv på grund af nyresvigt eller purulent-septiske komplikationer med megaureter, udføres en "rednings" ureterokutanestomi (suspension, T-formet, terminal), som gør det muligt at bringe patienten ud af en alvorlig tilstand. Efterfølgende, efter at have elimineret hovedårsagen til megaureter, udføres ureterokutanestomi.

En alternativ metode til urinafledning fra UUT er perkutan punkturnefrostomi, som anses for mindre traumatisk sammenlignet med ureterokutanestomi. Derefter er der ikke behov for at udføre gentagen kirurgisk behandling af megaureter for at lukke ureterokutanestomien.

Behandling af megaureter: minimalt invasive metoder

For nylig er forskellige minimalt invasive metoder til behandling af megaureter blevet mere og mere aktivt introduceret:

• endoskopisk dissektion;
• bougienage;
• ballonudvidelse;
• PMS-stenting til obstruktiv megaureter;
• endoskopisk indføring af fyldstoffer i ureteråbningen i den reflukserende megaureter.

Manglen på data om de langsigtede konsekvenser af minimalt invasive metoder til megaureterbehandling er dog afgørende for den begrænsede anvendelse af disse metoder. Minimalt invasive metoder anvendes hovedsageligt til svækkede patienter; i tilfælde af alvorlige samtidige sygdomme og andre kontraindikationer for de generelt accepterede åbne metoder til kirurgisk behandling af megaureter.

Kirurgisk behandling af megaureter ved neuromuskulær dysplasi i urinlederen sigter således mod at genoprette urinpassagen fra nyrebækkenet gennem urinlederen ind i blæren, reducere længden og diameteren uden at krænke integriteten af dets neuromuskulære apparat og eliminere ureterens urinlederudslæt. Mere end 200 metoder til korrektion af dens dysplasi er blevet foreslået. Valget af metode og metode til kirurgisk indgreb bestemmes af sygdommens art og grad af klinisk manifestation, tilstedeværelsen af komplikationer og patientens generelle tilstand.

Konservativ behandling af megaureter er ikke lovende. Den kan anvendes i den præoperative periode, da det med det mest omhyggelige valg af antibakterielle midler er muligt at opnå remission af pyelonefritis i flere uger og meget sjældent - i flere måneder.

Hvis normal nyrefunktion imidlertid er etableret (radioisotopiske forskningsmetoder), anbefales det midlertidigt at opgive kirurgisk behandling af megaureter, da differentialdiagnostik mellem neuromuskulær dysplasi i ureter, funktionel obstruktion og uforholdsmæssig vækst hos små børn er ekstremt vanskelig.

Hvis der påvises tab af nyrefunktion, er kirurgisk behandling af megaureter indiceret.

Palliative operationer (nefro-, pyelo-, ureter- og epicystostomi) er ineffektive. Radikale metoder til behandling af neuromuskulær dysplasi i urinlederne er indiceret. De bedste resultater opnås hos patienter, der er opereret i stadie 1 og 2 af sygdommen. Størstedelen af patienterne henvises til klinikken for urologisk undersøgelse og behandling i stadie 3 eller 2 af sygdommen. I stadie 3 er indikationerne for kirurgi relative, da processen i nyrerne og urinlederen på dette tidspunkt praktisk talt er irreversibel. Følgelig kan effektiviteten af behandlingen af megaloureter øges, først og fremmest ved at forbedre diagnostikken af denne udviklingsdefekt, dvs. ved mere udbredt introduktion af uroroentgenologiske undersøgelsesmetoder i praksis på somatiske børnehospitaler og -klinikker.

Kirurgisk behandling af megaureter er indiceret i alle aldre efter diagnose og præoperativ forberedelse i henhold til de generelle krav. Ventetaktikker for denne sygdom er uberettigede. Plastikkirurgi giver et bedre resultat, jo tidligere de udføres.

Nefroreterektomi anvendes kun i tilfælde af irreversible destruktive ændringer i nyrerne, et kraftigt fald i dens funktion og tilstedeværelsen af en sund kontralateral nyre.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) mener, at hovedopgaverne ved rekonstruktiv plastikkirurgi for neuromuskulær dysplasi i urinlederen er fjernelse af det område, der skaber obstruktionen, modellering af diameteren til en normal kaliber, neoimplantation i blæren og antirefluxkirurgi.

Erfaring viser, at simpel ureterreimplantation ikke skaber en tilfredsstillende fungerende åbning, da resektion af den distale sektion beskadiger hele den komplekse antirefluksmekanisme. Kirurgisk behandling af megaureter bør sigte mod at normalisere urodynamikken og eliminere ureterrefluks (VUR). Direkte eller indirekte ureterocystoneostomi uden antireflukskorrektion kompliceres af VUR hos de fleste patienter, hvilket bidrager til udviklingen af irreversible destruktive processer i nyreparenkym. Antirefluksoperationer kan være vellykkede, forudsat at der skabes en lang submukøs kanal. Diameteren af den reimplanterede ureter bør være tæt på normal. Derfor er det ikke tilstrækkeligt at resektere den overskydende længde af sektionen ved rekonstruktion af ureter.

Megaureteroperationer

Operation af Bischoff

Den tilsvarende halvdel af blæren og bækkendelen af urinlederen mobiliseres. Ureteren dissekeres, hvorved bækkendelen af sektionen bevares. Den udvidede del af den distale sektion resekeres. Et rør dannes fra den resterende del og sys sammen med den bevarede del af den intramurale sektion af urinlederen. I tilfælde af en bilateral anomali udføres kirurgisk behandling af megaureteren på begge sider.

J. Williams implanterer, efter resektion af megaloureteren, urinlederen skråt ind i blærevæggen, hvilket skaber en "manchet" fra væggen.

Drift ifølge V. Gregor

Der laves et nedre pararektalt snit. Peritonealsækken dissekeres stumpt og flyttes til den modsatte side. Ureteren blotlægges og isoleres ekstraperitonealt fra åbningen i blæren. Derefter isoleres blærens bagvæg og dissekeres til slimhinden fra det sted, hvor urinlederen går ind mod apex i en afstand af 3 cm. Ureteren placeres i såret, og blærens væg sys ovenpå med knuder. Såret sys tæt.

V. Politano, V. Leadbetter: Den reimplanterede ureter føres først 1-2 cm under blærens slimhinde og bringes først derefter op til overfladen og fikseres.

Nogle forfattere udskærer indsnævringen af urinlederåbningen og syr dens ende ind i den dannede åbning i blærevæggen.

Operation ifølge NA Lopatkin - A.Yu. Svidler

Efter at ureteren er dannet ved hjælp af M. Bishovs metode, nedsænkes den under den serøse membran i den nedadgående colon, dvs. der udføres ureteroenteropexy. Ifølge forfatterne er ureteren godt "indlejret" i det omgivende væv, og der dannes et vaskulært netværk mellem tarmen og ureteren, hvilket giver yderligere blodforsyning. Ulempen ved denne behandling af megaureteren er, at den kun kan udføres på venstre side. På højre side kan nedsænkningen kun være antiperistaltisk, hvilket forstyrrer urinpassagen. Derudover eliminerer denne operation ikke udvidelsen af den nedre uretercystoid. En betydelig ulempe ved denne metode er behovet for fuldstændig mobilisering af den nedre cystoid, hvilket fører til fuldstændig avaskularisering og denervering.

Under hensyntagen til disse mangler udviklede N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkina (1978) en ny metode til kirurgisk behandling af megaureter, som består i dannelsen af en intramural ventil, samtidig med at vaskulariseringen og innervationen af urinlederen, dens muskellag, opretholdes, samt lumen af den udvidede del indsnævres til en spaltelignende del ved hjælp af duplikering.

Operation af N. Lopatkin-LN Lopatkina

Der laves et bueformet snit i lyskeregionen. Snittets øvre vinkel kan nå ribbebuen. Den udvidede del af urinlederen mobiliseres. Et særligt træk ved dette stadie er den ekstremt forsigtige holdning til urinlederkarrene. Det mest berørte område, der har mistet kontraktilitet (normalt den nedre cystoideus), resekeres ikke langs kanten af den intercystoide stenose, men trækker sig 1 cm tilbage, dvs. langs den nedre cystoideus. En ureteral duplikation dannes langs de resterende udvidede cystoider (med fuld bevarelse af dens kar) på en skinne med en kontinuerlig sutur af krom catgut, startende fra den intercystoide stenose. Suturerne skal være konvergerende. Et særligt træk ved ureterocystoanastomosen er dannelsen af en antirefluksryg fra flappen på den nedre cystoideus (foran dens åbning).

Åbningen ligner en sneglelignende formation. Således indsnævrer urinlederens forvrængning lumen, og den resulterende blinde kanal fungerer som en anatomisk ventil: i vandladningsøjeblikket eller når det intravesikale tryk stiger, strømmer urinstrømmen til urinlederen og fylder begge dens kanaler. Den blinde kanal, der er overfyldt med urin, berører den gennemgående kanal med sine vægge og blokerer urinstrømmen fra blæren til bækkenet.

Kirurgisk behandling af megaureter foreslået af N.A. Lopatkin og L.N. Lopatkina (1978) adskiller sig kvalitativt fra interventioner baseret på resektion af urinlederen efter bredde. Forfatterne opnår en indsnævring af urinlederens lumen ikke ved at skære en strimmel af en bestemt bredde ud, men ved at skabe en duplikering. Denne teknik har en række fordele. Resektion efter bredde forstyrrer blodforsyningen til den unormale urinleder over en betydelig afstand. Når en lang såroverflade arrer, bliver urinlederen til et stift rør med en kraftigt forringet kontraktilitet. Dannelsen af en duplikering forstyrrer ikke dens blodforsyning, og på grund af væggens "fordobling" forbedres urinlederens peristaltiske aktivitet noget. Ved neoimplantation forhindrer den "fordoblede" væg, der danner en kam omkring den kunstige åbning, refluks.

AV Lyulko (1981) udfører denne operation som følger. Ureteren blotlægges ekstraperitonealt med et kølleformet snit og mobiliseres langs den udvidede del. Derefter, efter at have trukket sig 2 cm tilbage fra blærevæggen, resekteres den nedre cystoid, og dens distale ende invagineres ind i blæren gennem åbningen. Langs de resterende udvidede cystoider i den centrale del af ureteren, mens dens mesenterium og kar bevares, dannes en duplikering ved at påføre en kontinuerlig catgut-sutur på en skinne. Derefter føres den centrale ende ind i blæren gennem dens invaginerede distale ende ved hjælp af en specialfremstillet klemme. Begge ender sys med afbrudte catgut-suturer. Hvis den distale ende af den invaginerede ureter er meget smal, og det ikke er muligt at føre enden ind, dissekeres den på langs og fastgøres yderligere til duplikeringen med separate catgut-suturer.

AV Lyulko, TA Chernenko (1981) udførte eksperimentelle undersøgelser, som viste, at den dannede "papil" ikke atrofierer, men flader ud og er dækket af urinblærens epitel. Selv når der skabes et højt intravesikalt tryk, forhindrer den dannede anastomose i de fleste tilfælde forekomsten af VUR.

Det er ekstremt vanskeligt at udvikle en behandlingsplan for patienter med bilateral neuromuskulær dysplasi i urinlederen i stadie III af sygdommen med symptomer på kronisk nyresvigt. Hos sådanne patienter kan kirurgisk behandling udføres i to faser. Først anlægges nefrostomirør, og derefter udføres radikalt kirurgisk indgreb på de distale sektioner. I de senere år er denne taktik blevet opgivet. Først udføres intensiv afgiftningsterapi, antibakteriel behandling og et regime med tvungen hyppig vandladning.

Efter en vis forbedring af tilstanden og et fald i aktiviteten af pyelonefritissymptomer, udføres en radikal operation med efterfølgende længerevarende dræning af den opererede ureter og blære. Hos sådanne patienter er en en-trins operation på begge sider effektiv, da der i den postoperative periode er en meget høj risiko for forværring af pyelonefritis eller udvikling af dens purulente former i nyren, der drænes af den ikke-opererede ureter. I tilfælde, hvor patientens tilstand ikke tillader en en-trins korrigerende operation på begge sider, anlægges en nefrostomi på den anden side.

Kirurgi for neuromuskulær dysplasi i urinlederne bør betragtes som et trin i den komplekse terapi. Før og efter operationen bør patienter ordineres antiinflammatoriske lægemidler strengt under kontrol af antibiotikum. Små børn (under 3 år) og ældre børn med kliniske manifestationer af kronisk nyresvigt i den umiddelbare postoperative periode ordineres ud over intensiv antibakteriel behandling infusionsbehandling i 5-7 dage. Overvågning og korrektion af blodplasmas elektrolytsammensætning og normalisering af syre-basebalancen er nødvendig. Blodtransfusioner i fraktionerede doser afhængigt af barnets alder med intervaller på 2-3 dage samt vitaminbehandling er indiceret. For hurtigere at desinficere urinlederne og blæren er det nødvendigt at vaske drænrørene, der er indsat i urinlederne, og blæren med en opløsning af dimethylsulfoxid eller andre antiseptiske midler.

Efter udskrivelse fra hospitalet skal patienterne være under overvågning af en urolog på apoteket, og pædiatriske patienter - under overvågning af en børnelæge. Hver 10.-14. dag i 10-12 måneder er det nødvendigt at udføre antibakteriel behandling med et skift af lægemidler, helst baseret på data fra bakteriologisk analyse af urin og antibiogram. Det tilrådes at kombinere oral administration af antibakterielle midler med deres lokale anvendelse ved iontoforese (iontoforese af antiseptika, kaliumiodid, neostigminmethylsulfat, stryknin, induktothermium, elektrisk stimulering). Udnævnelsen af hyaluronidase, pyrimidinbaser, aloe vera og andre biogene stimulanter i den postoperative periode bidrager til at forbedre blodforsyningen til den opererede ureter, reducere sklerose og forbedre reparative processer i urinvejsvæggen og i det omgivende væv.

Videre ledelse

Ambulant overvågning af patienter, der har gennemgået kirurgisk behandling af megaureter, bør udføres af en urolog og en nefrolog, og for pædiatriske patienter - af en børnelæge. God PMS-patient og fravær af forværring af pyelonefritis i 5 år gør det muligt at fjerne barnet fra registeret.

Vejrudsigt

Den postoperative prognose for megaureter afhænger i høj grad af bevarelsen af nyrefunktionen.