Behandling af ektopisk ACTH-produktionssyndrom

Behandling af ektopisk ACTH-produktionssyndrom kan være patogenetisk og symptomatisk. Den første involverer fjernelse af tumoren - kilden til ACTH - og normalisering af binyrebarkens funktion. Valget af behandling for ektopisk ACTH-produktionssyndrom afhænger af tumorens placering, tumorprocessens omfang og patientens generelle tilstand. Radikal fjernelse af tumoren er den mest succesfulde behandlingsform for patienter, men den kan ofte ikke udføres på grund af sen topisk diagnose af den ektopiske tumor og den udbredte tumorproces eller omfattende metastase. I tilfælde af tumor-inoperabilitet anvendes strålebehandling, kemoterapi eller en kombination af begge. Symptomatisk behandling sigter mod at kompensere for metaboliske processer hos patienter: eliminering af elektrolytubalance, proteindystrofi og normalisering af kulhydratmetabolismen.

Langt størstedelen af tumorer, der forårsager ektopisk ACTH-produktionssyndrom, er ondartede, så strålebehandling ordineres efter kirurgisk fjernelse. MO Tomer et al. beskrev en 21-årig patient med hurtig klinisk udvikling af hyperkorticisme forårsaget af thymuskarcinom. Undersøgelsesresultaterne tillod at udelukke hypofysekilden til ACTH-hypersekretion. En tumor i mediastinum blev påvist ved hjælp af computertomografi af thorax. Før operationen blev metopiron (750 mg hver 6. time) og dexamethason (0,25 mg hver 8. time) administreret for at reducere binyrebarkens funktion. En 28 g thymustumor blev fjernet under operationen. Efter operationen blev ekstern bestråling af mediastinum ordineret i en dosis på 40 Gy i 5 uger. Som et resultat af behandlingen opnåede patienten klinisk og biokemisk remission. Mange forfattere anser kombinationen af kirurgiske og strålebehandlingsmetoder for mediastinale tumorer for at være den bedste metode til behandling af ektopiske tumorer.

Kemoterapeutisk behandling af ektopisk ACTH-produktionssyndrom er ret begrænset. Der findes i øjeblikket ingen specifik generel antitumorbehandling for APUD-tumorer og ACTH-secernerende tumorer. Behandlingen kan udføres individuelt og afhænger af tumorens placering. FS Marcus et al. beskrev en patient med Itsenko-Cushing syndrom og gastrisk carcinoid med metastaser. På baggrund af antitumorkemoterapi vendte patientens ACTH-niveauer tilbage til det normale, og der var en markant klinisk forbedring af hyperkorticisme.

Brugen af antitumorbehandling hos patienter med ektopisk ACTH-syndrom kan undertiden føre til døden. FD Johnson rapporterede om to patienter med primært apudom, småcellet leverkarcinom og kliniske manifestationer af hyperkorticisme. Under sit antitumorkemoterapiforløb (intravenøs cyclophosphamid og vincristin) døde de på den 7. og 10. dag efter behandlingens start. Derudover rapporterede SD Cohbe et al. om en patient, hvis brystkræft udviklede sig til ektopisk ACTH-syndrom. Kort efter administration af kemoterapi døde patienten også. Det er blevet foreslået, at der hos patienter med ektopisk tumor og overskydende kortikosteroider opstår den såkaldte carcinoidkrise, når der ordineres antitumorlægemidler. Det kan være forårsaget af intolerance over for kemikalier på baggrund af hyperkorticisme.

Behandling af patienter med ektopisk ACTH-produktionssyndrom involverer ikke kun direkte virkning på tumoren. De kliniske symptomer på syndromet og sværhedsgraden af patientens tilstand afhænger af graden af hyperkorticisme. Derfor er et vigtigt punkt i behandlingen normalisering af binyrebarkens funktion. Til disse formål anvendes en kirurgisk behandlingsmetode - bilateral total adrenalektomi eller medicin - blokkere af binyrebarkens biosyntese.

Hos patienter med ektopisk ACTH-syndrom er kirurgisk fjernelse af binyrerne en høj livsrisiko på grund af tilstandens sværhedsgrad. Derfor gennemgår de fleste patienter lægemiddelblokade af hormonbiosyntesen i binyrebarken. Behandling, der sigter mod at normalisere binyrebarkens funktion, anvendes også som forberedelse til kirurgisk fjernelse af en tumor eller under strålebehandling. Når radikale metoder til behandling af ektopisk ACTH-syndrom er umulige, forlænger lægemidler, der blokerer biosyntesen af kortikosteroider, patienternes levetid. Disse omfatter metopiron, elipten eller orimeten og mamomit (glutethimid), chloditan (o'r'DDD) eller trilostan. De anvendes både ved Itsenko-Cushings sygdom og hos patienter med ektopisk ACTH-syndrom. Metopiron ordineres i en dosis på 500-750 mg 4-6 gange dagligt, den daglige dosis er 2-4,5 g. Orimeten hæmmer omdannelsen af kolesterol til pregnenolon. Dette lægemiddel kan have bivirkninger: det har en beroligende egenskab, forårsager appetitløshed og hududslæt. Som følge heraf er dosis af lægemidlet begrænset til 1-2 g/dag.

En mere vellykket behandling er en kombinationsbehandling med metopiron og orimeten. Der opnås en signifikant reduktion af binyrefunktionen, og lægemidlernes toksiske effekt reduceres. Deres dosis vælges afhængigt af patientens følsomhed.

Sammen med effekten på tumoren og binyrebarkens funktion er symptomatisk behandling indiceret for patienter med syndromet med ektopisk ACTH-produktion. Det sigter mod at normalisere elektrolytforstyrrelser, proteinkatabolisme, steroiddiabetes og andre manifestationer af hyperkorticisme. For at normalisere hypokaliæmi og manifestationer af hypokalæmisk alkalose anvendes veroshpiron, som fremmer en forsinkelse i udskillelsen af kalium fra nyrerne. Det ordineres i en dosis på 150-200 mg/dag. Sammen med veroshpiron administreres patienter forskellige kaliumpræparater, og saltindtaget er begrænset. I tilfælde af manifestationer af ødemsyndrom ordineres diuretika med forsigtighed - furosemid, brinaldix og andre i kombination med veroshpiron og et kaliumpræparat. Produkter, der indeholder kalium, er indiceret, såvel som retabolil i en dosis på 50-100 mg hver 10.-14. dag for at reducere proteindystrofi.

Hyperglykæmi og glukosuri, som ofte ses hos patienter, kræver også udnævnelse af sukkersænkende behandling. Biguanider, især silybin-retard, betragtes som de mest egnede lægemidler til behandling af steroiddiabetes. Kosten bør være fri for letfordøjelige kulhydrater.

Patienter med hyperkorticisme udvikler osteoporose i skelettet, oftest i rygsøjlen. Svært smertesyndrom forbundet med nervekompression og sekundære radikulære manifestationer tvinger ofte patienterne til at være sengeliggende. Calciumpræparater og calcitriol (calcitonin) ordineres for at reducere osteoporose.

Hjerteglykosider og digitalispræparater anvendes ved kardiopulmonal insufficiens. I betragtning af steroidkardiopati forbundet med hypokaliæmi, hypertension og proteindystrofi er det nødvendigt at ordinere isoptin, panangin, kaliumorotat. I tilfælde af vedvarende takykardi er cordarone, cordanum og alfablokkere indiceret.

Septiske komplikationer hos patienter med hyperkorticisme er alvorlige, så tidlig brug af antibiotika og bredspektrede antibakterielle lægemidler er nødvendig. På grund af den hyppige forekomst af infektion i urinvejene er det tilrådeligt at ordinere sulfanilamidlægemidler (phthalazol, bactrim) og nitrofuranderivater (furadonin, furagin).