Behandling af infektionsafhængig bronkialastma

Behandlingsprogrammet omfatter følgende hovedområder.

Ætiologisk behandling (i den akutte fase) - eliminering af akut eller forværring af kronisk inflammatorisk proces i det bronkopulmonale system, sanering af andre infektionsfokus.

I tilfælde af bronkial astma forårsaget af Candida-svampe er det nødvendigt at stoppe kontakten med skimmelsvampe på arbejdet og derhjemme, bruge desinfektionsmidler med svampedræbende opløsninger; begrænse forbruget af produkter, der indeholder gærsvampe (ost, øl, vin, gærdej); desinficere infektionsfokus med svampedræbende lægemidler.

1. Lægemiddelbehandling: antibiotika (under hensyntagen til floraens følsomhed og individuel tolerance); sulfonamider med forlænget frigivelse; i tilfælde af intolerance over for antibiotika og sulfonamider - nitrofuraner, metronidazol (Trichopolum), antiseptiske midler (dioxidin), fytoncider (chlorophyllipt); antivirale midler.

Ved bærerskab af Candida-svampe udføres desinficering med levorin, nystatin i 2 uger. Ved udtalte kliniske manifestationer af candidomykose udføres behandling med antimykotiske midler med systemisk virkning: amphotericin B, diflucan, nizoral, ancotil. Det foretrukne lægemiddel er diflucan (fluconazol), som ikke har allergifremkaldende og toksiske egenskaber.

2. Bronkopulmonal sanering - endotrakeal sanering, terapeutisk fibrobronkoskopi (især ved purulent bronkitis, bronkiektasi).
3. Konservativ eller kirurgisk behandling af infektionsfokus i ØNH-organerne og mundhulen.

Desensibilisering (i remissionsfasen).

1. Specifik desensibilisering overfor bakterielle allergener.
2. Behandling af sputum autolysat. Sputum fra en patient med bronkial astma har en meget heterogen antigensammensætning, får egenskaber som et autoantigen og spiller en vigtig rolle i sygdommens patogenese. Sputum indeholder forskellige antigener, herunder bakterieceller, såvel som celler fra trakeal og bronkial sekretion. Behandling af sputum autolysat er en type metode til specifik hyposensibilisering, der er mest effektiv ved infektionsafhængig bronkial astma. Afhængigt af sygdommens sværhedsgrad og den tid, der er gået siden den sidste eksacerbation, laves autolysatfortyndinger fra 1:40.000-1:50.000 til 1:200.000-1:500.000. Sputum autolysat injiceres subkutant i skulderens ydre overflade. 3 cyklusser med 10-13 injektioner hver udføres med intervaller på 2 uger imellem dem. Det fulde behandlingsforløb omfatter 30-50 injektioner. Behandlingen begynder med en dosis på 0,1 ml, derefter i den første cyklus 0,2-0,3 ml, i den anden cyklus - 0,3-0,4 ml, i den tredje - 0,3 ml. Hele behandlingsforløbet varer 3,5-4,5 måneder, pauser mellem kurene - 3-6 måneder. Positive behandlingsresultater ses hos 80-90% af patienterne (AV Bykova, 1996).

Kontraindikationer for behandling med sputumautolysat:

• alvorlig forværring af bronkial astma; alder over 60 år;
• glukokortikoidafhængighed.

3. Uspecifik hyposensibilisering og brugen af Intal og Ketotifen.

Immunmodulerende midler og ekstrakorporale terapimetoder (hæmosorption, plasmaferese, ultraviolet eller laserbestråling af blod).

Indvirkning på det patofysiologiske stadium.

1. Genoprettelse af bronkial dræningsfunktion: bronkodilatatorer, slimløsende midler, postural dræning, brystmassage.
2. Fysioterapi.
3. Baroterapi.
4. Saunabehandling. Det anbefales at besøge saunaen 2-3 gange om ugen. Efter et hygiejnisk brusebad og efterfølgende gnidning med et tørt håndklæde placeres patienten i saunakabinen to gange i 6-10 minutter med 5 minutters interval ved en temperatur på 85-95 °C og en relativ luftfugtighed på 15%. Efter at have forladt saunakabinen tager patienten et varmt brusebad og hviler i 30 minutter.

Saunaens virkningsmekanisme: afslapning af bronkialmusklerne, øget blodtilførsel til slimhinden i de øvre luftveje, reduktion af lungevævets elastiske modstand.

Kontraindikationer: udtalt aktiv inflammatorisk proces i det bronkopulmonale system, høj arteriel hypertension, arytmi og patologiske forandringer i EKG, anfald af bronkial astma og dens udtalte forværring.

5. Speleterapi.

Glukokortikoider ved inhalation eller oral indtagelse (indikationer og behandlingsmetoder er de samme som for atopisk astma). Behovet for glukokortikoidbehandling observeres oftere end ved atopisk bronkial astma.

Behandling af den dyshormonale variant

Korrektion af glukokortikoidinsufficiens.

1. Substitutionsterapi for binyrebarkinsufficiens - brug af glukokortikoider oralt eller parenteralt med administration af lægemidlet ved den maksimale dosis i første halvdel af dagen (dvs. under hensyntagen til binyrernes døgnrytme).
2. Aktivering af binyrebarkfunktionen - behandling med ethimizol, glycyram, brug af fysioterapeutiske metoder (DKV, ultralyd i binyrebarkområdet). Ved absolut glukokortikoidinsufficiens er aktivering kontraindiceret.
3. Brug af glukokortikoider ved inhalation.
4. Behandling af komplikationer ved glukokortikoidbehandling.

Reduktion af kortikoafhængighed

1. Ekstrakorporale behandlingsmetoder (hæmosorption, plasmaferese).
2. Behandling med lægemidler, der forhindrer mastcelledegranulering (Intal, Ketotifen).
3. Laserbestråling af blod.
4. Aflastning og diætbehandling i kombination med akupunktur.
5. Ved kortikosteroidresistent bronkial astma anbefaler nogle forfattere at tilføje ikke-hormonelle immunsuppressive midler (cytostatika) til glukokortikoidbehandlingen: 6-mercaptopurin (initial daglig dosis - 150-200 mg, vedligeholdelsesbehandling - 50-100 mg), matioprin (initial daglig dosis - 200-250 mg, vedligeholdelsesbehandling - 100-150 mg), cyclophosphamid (initial dosis - 200-250 mg, vedligeholdelsesbehandling - 75-100 mg). Behandlingsforløbet er 3-6 måneder, en gentagelse af forløbet er mulig efter 3-6 måneder.

Korrektion af dysovarielle lidelser.

Patienter med bronkial astma med dysovarielle lidelser (utilstrækkelig funktion af det gule legeme) behandles med syntetiske progestiner i anden fase af menstruationscyklussen. Turinal og Norcolut anvendes oftest (de indeholder hormonet fra det gule legeme). Behandling med progestiner genopretter funktionen af beta2-adrenoreceptorer, øger deres følsomhed over for adrenalins virkninger og hjælper med at forbedre bronkiernes passage. Effektiviteten af behandling med progestiner øges ved samtidig administration af vitamin E, C og folsyre, glutaminsyre, under hensyntagen til menstruationscyklussens faser.

Anvendelsesskema for syntetiske progestiner, vitaminer og glutaminsyre til behandling af patienter med bronkial astma med dysovarielle lidelser

Faser af menstruationscyklussen	Dage i menstruationscyklussen
Fase I	1-15 dage
folsyre	0,002 g 3 gange dagligt oralt
glutaminsyre	0,25 g 3 gange dagligt oralt
Fase II	16-28 dage
norkolut (turinal)	0,005 g dagligt i 10 dage
ascorbinsyre	0,3 g 3 gange dagligt oralt
a-tocopherolacetat	en kapsel dagligt oralt (vitamin E)

Behandlingen varer i 3 måneder (tre menstruationscyklusser). Hvis effekten er positiv, gentages behandlingsforløbene med intervaller på 2-3 måneder.

Behandling med syntetiske progestiner udføres i perioden med aftagende forværring af bronkial astma på baggrund af grundbehandling eller i remissionsfasen.

Kontraindikationer for behandling med syntetiske progestiner:

• tumorer af enhver lokalisering;
• akutte sygdomme i leveren og galdevejene;
• akut tromboflebitis med en historie med tromboemboliske komplikationer;
• diabetes mellitus (relativ kontraindikation);
• kronisk tromboflebitis, åreknuder, kroniske lever- og nyresygdomme.

Korrektion af forstyrrelser i produktionen af mandlige kønshormoner.

Behandling ordineres til mænd over 50 år med udvikling af kliniske manifestationer af androgenmangel, mandlig overgangsalder, især hos personer, der får glukokortikoider. Det mest hensigtsmæssige er brugen af langtidsvirkende androgener - sustanon-250 eller omnodren 1 ml intramuskulært en gang hver 3.-4. uge.

Bronkodilatatorer, slimløsende midler, massage.

De bruges til at genoprette bronkial passage (metoderne er de samme som for atopisk bronkial astma).

Behandling af autoimmun patogenetisk variant

Behandlingsprogrammet omfatter følgende områder:

1. Begrænsning (stop) af vævsdenaturalisering og autosensibiliseringsprocesser, bekæmpelse af infektion, herunder virusinfektion.
2. Behandling af atopi (uspecifik hyposensibilisering, intal, antistaminmidler).
3. Glukokortikoidbehandling.
4. Immunmodulerende terapi (thymomimetiske lægemidler - thymalin, T-aktivin; antilymfocytglobulin ved reduktion af mængden af T-suppressorer)

Antilymfocytglobulin indeholder antistoffer mod lymfocytter, hvilket blokerer deres interaktion med antigener. Når lægemidlet ordineres i små doser, stimulerer det T-lymfocytternes suppressorfunktion og hjælper med at reducere syntesen af IgE. Antilymfocytglobulin administreres intravenøst via drop i en dosis på 0,5-0,7 mg/kg. Den positive effekt viser sig 3-5 uger efter administration. Følgende bivirkninger er mulige: forhøjet kropstemperatur, kulderystelser, infektiøse komplikationer. Kontraindikationer for behandling med antilymfocytglobulin: epidermal sensibilisering, intolerance over for protein og serumpræparater.

Immunsuppressive midler, cytostatika

Patienter med den autoimmune variant af bronkial astma udvikler næsten altid glukokortikoidafhængighed og kortikosteroidresistens, forskellige komplikationer ved systemisk glukokortikoidbehandling. I forbindelse med ovenstående anbefales det at inkludere cytostatika i behandlingskomplekset. I denne situation udviser de følgende positive effekter:

• immunsuppressivt middel (undertrykker dannelsen af antipulmonale antistoffer dannet som følge af patienters sensibilisering over for lungevævsantigener); autoimmun astma er forårsaget af allergiske reaktioner af type III-IV;
• antiinflammatorisk;
• reducere dosis og antallet af bivirkninger af glukokortikoider betydeligt.

De mest almindeligt anvendte immunsuppressive midler er:

Methotrexat er en antagonist af folsyre, som er nødvendig for syntesen af RNA og DNA, undertrykker proliferationen af mononukleære celler og fibroblaster, dannelsen af autoantistoffer mod det bronkopulmonale system og reducerer migrationen af neutrofiler til inflammationsstedet. Det ordineres i en dosis på 7,5-15 mg om ugen i 6-12 måneder.

De vigtigste bivirkninger af methotrexat er:

• leukopeni, trombocytopeni;
• udvikling af infektiøse komplikationer;
• giftig hepatitis;
• ulcerøs stomatitis;
• lungefibrose;
• hårtab.

Kontraindikationer for behandling med methotrexat:

• leukopeni;
• trombocytopeni; lever- og nyresygdomme; graviditet;
• aktiv inflammatorisk proces af enhver lokalisering; mavesår.

Behandlingen bør udføres under kontrol af antallet af leukocytter og blodplader i det perifere blod (1-2 gange om ugen) og indikatorer for lever- og nyrefunktion.

Cyclosporin A (sandimmun) er et cytostatisk polypeptid produceret af svampen Tolypodadium inflatum.

Virkningsmekanisme for cyclosporin:

• undertrykker selektivt funktionen af T-lymfocytter;
• blokerer transkriptionen af gener, der er ansvarlige for syntesen af interleukiner 2, 3, 4 og 5, som deltager i inflammation, derfor har cyclosporin en antiinflammatorisk virkning;
• undertrykker degranulering af mastceller og basofiler og forhindrer dermed frigivelse af inflammatoriske og allergimediatorer fra dem.

Cyclosporin A administreres oralt i en dosis på 5 mg/kg pr. dag i 3-6 måneder.

Lægemidlet kan have følgende bivirkninger:

• gingival hyperplasi;
• hypertrikose;
• leverdysfunktion;
• paræstesi;
• rysten;
• arteriel hypertension;
• trombocytopeni;
• leukopeni.

Behandlingen udføres under kontrol af indholdet af blodplader, leukocytter, lever- og nyrefunktion i blodet. Kontraindikationer for cyclosporin er de samme som for methotrexat.

Monoklonale antistoffer mod T-lymfocytter og cytokiner samt interleukin-antagonister anvendes også som immunsuppressive midler.

Efferent terapi (hæmosorption, plasmaferese).

Midler, der forbedrer mikrocirkulationen og forhindrer trombedannelse (heparin 10-20 tusind IE pr. dag i 4 uger, curantil op til 300 mg/dag).

Bronkodilatatorer, slimløsende midler.

Psykotropisk terapi (beroligende midler, psykotrope lægemidler, rationel psykoterapi, autotræning).

Behandling af adrenerg ubalance

Ved adrenerg ubalance forstyrres forholdet mellem beta- og alfa-adrenerge receptorer, hvor alfa-adrenerge receptorer bliver dominerende. Aktiviteten af beta-adrenerge receptorer ved denne type bronkial astma er kraftigt reduceret. Ofte er hovedårsagen til udviklingen af adrenerg ubalance en overdosis af adrenerge lægemidler.

Behandlingsprogrammet omfatter følgende områder:

1. Fuldstændig seponering af adrenomimetikum, indtil følsomheden af beta-adrenerge receptorer er genoprettet.
2. Øget aktivitet af beta2-adrenerge receptorer, genoprettelse af deres følsomhed:
   • glukokortikoider (primært parenteralt i doser svarende til dem for astmatisk status, for eksempel hydrocortisonhemisuccinat initialt med en dosis på 7 mg/kg kropsvægt, derefter 7 mg/kg hver 8. time i 2 dage, hvorefter dosis gradvist reduceres med 25-30% pr. dag til den minimale vedligeholdelsesdosis);
   • aflastning og diætbehandling;
   • baroterapi;
   • korrektion af hypoxæmi (indånding af en ilt-luftblanding med et iltindhold på 35-40%;
   • lindring af metabolisk acidose ved intravenøs dropadministration af natriumbicarbonat under kontrol af plasma-pH (normalt administreres ca. 150-200 ml 4% natriumbicarbonatopløsning);
3. Intravenøs administration af euphyllin på baggrund af brug af glukokortikoider (initial dosis på 5-6 mg/kg som drop i 20 minutter, og derefter indtil forbedring ved en dosis på 0,6-0,9 mg/kg/t, men ikke mere end 2 patienter).
4. Behandling med membranstabiliserende lægemidler (Intal, natriumnedocromil) reducerer behovet for inhalation af beta2-adrenerge stimulanter og glukokortikoider.
5. Nedsat aktivitet af alfa-adrenerge receptorer: brug af pyrroxan (0,015 g 3 gange dagligt oralt i 2 uger, det er muligt at bruge droperidol - 1-2 gange dagligt intramuskulært 1 ml 0,25% opløsning. Behandling med alfa-adrenerge blokkere udføres under nøje overvågning af blodtrykket og er kontraindiceret ved arteriel hypotension, alvorlige organiske læsioner i hjertet og blodkarrene.
6. Nedsat aktivitet af kolinerge receptorer: behandling med atrovent, troventol, platifschline, atropin, belladonna-præparater.
7. Behandling med antioxidanter (E-vitamin, autotransfusion af blod bestrålet med ultraviolet lys, helium-neonlaser).
8. Brug af midler, der optimerer mikroviskositeten af lipidmatrixen i membraner (inhalation af et liposomalt præparat af lilje, fremstillet af naturlig fosfat-dylcholin; behandling med lipostabil).
9. Brug af beta2-adrenerge stimulanter efter genoprettelse af beta2-adrenerge receptorers følsomhed over for dem.

Behandling af den neuropatogenetiske variant

1. Medicinske virkninger på centralnervesystemet (udført på en differentieret måde under hensyntagen til arten af forstyrrelserne i centralnervesystemets funktionelle tilstand):
   • beroligende midler (elenium - 0,005 g 3 gange dagligt, seduxen - 0,005 g 2-3 gange dagligt osv.);
   • neuroleptika (chlorpromazin - 0,0125-0,025 g 1-2 gange dagligt); sovepiller (radedorm 1 tablet før sengetid); antidepressiva (amitriptylin - 0,0125 g 2-3 gange dagligt).
2. Ikke-medicinske virkninger på centralnervesystemet: psykoterapi (rationel, patogenetisk, suggestion i vågen og hypnotisk tilstand), autogen træning, neurolingvistisk programmering.
3. Effekt på det autonome nervesystem:
   • akupunktur;
   • elektroakupunktur;
   • novocainblokader (intrakutan paravertebral, vagosympatisk);
   • punktmassage.
4. Generel styrkende terapi (multivitaminbehandling, adaptogener, fysioterapi, spabehandling).

Behandling af træningsinduceret astma

Anstrengelsesudløst astma udvikles under eller efter fysisk aktivitet. Som en uafhængig variant af sygdommen observeres den hos 3-5% af patienter med bronkial astma, hvor kun submaksimal fysisk aktivitet forårsager bronkial obstruktion, i fravær af tegn på allergi, infektion, dysfunktion i det endokrine system og nervesystemet.

Behandlingsprogrammet for anstrengelsesudløst astma omfatter følgende områder:

1. Brug af beta2-adrenerge agonister - 1-2 inhalationer 5-10 minutter før fysisk aktivitet.
2. Behandling med mastcellestabilisatorer (Intal, Tailed). Intal inhaleres i en daglig dosis på 40-166 mg, Tailed - 4-6 mg. Disse lægemidler kan anvendes som patogenetisk behandling af bronkial hyperreaktivitet (forløb 2-3 måneder), samt forebyggende 20-30 minutter før fysisk aktivitet.
3. Behandling med calciumantagonister (nifedipin). Dette lægemiddel kan anvendes til patogenetisk behandling (30-60 mg/dag i 2-3 måneder) eller som en forebyggende foranstaltning 45 minutter før fysisk aktivitet. Tabletter af calciumantagonister tygges, holdes i munden i 2-3 minutter og synkes.
4. Inhalation af magnesiumsulfat (enkeltdosis - 0,3-0,4 g, forløb med 10-14 inhalationer).
5. Ergoterapi er brugen af et træningsprogram med stigende intensitet af fysisk aktivitet ved hjælp af ergometre (cykelergometer, løbebånd, stepper osv.). Et to-måneders ergoterapiforløb med 3-4 sessioner om ugen på en cykelergometer eliminerer fuldstændigt bronkospasme efter træning hos 43% af patienterne og reducerer dens sværhedsgrad hos 40% af patienterne.
6. Viljestyret kontrol over vejrtrækningen i hvile og under fysisk anstrengelse. Vejrtrækning i kontrolleret hypoventilation med en respirationsfrekvens på 6-8 slag pr. minut i 30-60 minutter 3-4 gange om dagen eliminerer eller reducerer betydeligt sværhedsgraden af bronkospasmer efter anstrengelse.
7. Inhalationer af antikolinergika berodual og troventol som et forløb og forebyggende behandling.
8. Et behandlingsforløb med heparininhalationer.

Det er blevet fastslået, at heparininhalationer forhindrer udviklingen af astmaanfald efter fysisk anstrengelse. Heparin virker som en specifik blokker af inositoltrifosfatreceptorer og blokerer frigivelsen af calcium i mastceller og andre celler.

9. Brug af punktmassage. Det stopper obstruktive reaktioner på niveau med store bronkier, eliminerer hyperventilation som reaktion på fysisk anstrengelse. Bremsemetoden anvendes, massagetiden for ét punkt er 1,5-2 minutter, højst 6 punkter anvendes til proceduren.
10. Forebyggelse af bronkospasme forårsaget af kold luft og fysisk aktivitet:
    • vejrtrækning gennem en speciel plejende maske, som skaber en varme- og masseudvekslingszone, der ligeledes reducerer tabet af varme og fugt fra bronkierne;
    • vibrationspåvirkning af kroppen som helhed med mekaniske vibrationer af infra- og lavlydfrekvenser i 6-8 minutter før fysisk aktivitet.

Virkningsmekanismen er at reducere tilførslen af mediatorer i mastceller.

Behandling af aspirinastma

Aspirin-astma er en klinisk og patogenetisk variant af bronkial astma forbundet med intolerance over for acetylsalicylsyre (aspirin) og andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Det er ofte kombineret med nasal polypose, og et sådant syndrom kaldes den astmatiske triade (astma + intolerance over for acetylsalicylsyre + nasal polypose).

Efter indtagelse af acetylsalicylsyre og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler dannes leukotriener fra arachidonsyre i cellemembranen på grund af aktivering af 5-lipoxygenase-signalvejen, hvilket forårsager bronkospasme.

Behandlingsprogrammet for aspirininduceret bronkial astma omfatter følgende områder:

1. Eliminer fødevarer, der indeholder naturlige og tilsatte salicylater.

Fødevarer, der indeholder salicylater

Naturligt forekommende				Indeholder tilsatte salicylater
Frugter	Bær	Grøntsager	Blandet gruppe
Æbler Abrikoser Grapefrugter Drue Citroner Ferskner Meloner Appelsiner Blommer Svesker	Solbær Kirsebær Brombær Hindbær Jordbær Jordbær Tranebær Stikkelsbær	Agurker Peber Tomater Kartoffel Radise Majroe	Mandelnød Forskellige sorter Korinter Rosin Vintergrønt	Rodgrøntsagsdrikke Pebermyntebolsjer Slik med grønne tilsætningsstoffer Konfekture med tilsætningsstoffer fra grøntsager

2. Udelukkelse af lægemidler, der indeholder aspirin, samt ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler: citramon, asfen, askofen, novocephalgin, theophedrin, acetylsalicylsyre i kombination med ascorbinsyre (forskellige muligheder), indomethacin (methindol), voltaren, brufen osv.
3. Udelukkelse af fødevarer, der indeholder tartrazin. Tartrazin anvendes som et gulkalorie-fødevaretilsætningsstof og er et derivat af kultjære. Krydsintolerance over for tartrazin observeres hos 30% af patienter med aspirinintolerance. Derfor er produkter, der indeholder tartrazin, udelukket fra kosten for patienter med aspirin-astma: gule kager, glasurblandinger, gul is, gult slik, sodavand, småkager.
4. Udelukkelse af lægemidler, der indeholder tartrazin: inderal, dilantin, elixophyllin, tandeliksir, multivitaminer osv.
5. Behandling med membranstabiliserende lægemidler (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Desensibilisering med acetylsalicylsyre for at reducere følsomheden over for det. Til patienter med lav følsomhed over for aspirin (tærskeldosis - 160 mg og mere) anbefales en af følgende desensibiliseringsordninger:
   • Aspirin tages i løbet af dagen med to timers intervaller i stigende doser på 30, 60, 100, 320 og 650 mg;
   • Aspirin tages i 2 dage med tre timers intervaller:
     • på den første dag 30, 60, 100 mg;
     • på den anden dag 150, 320, 650 mg med en overgang til en vedligeholdelsesdosis på 320 mg på de efterfølgende dage.

For patienter med lav følsomhed over for aspirin (tærskeldosis mindre end 160 mg) udviklede EV Evsyukova (1991) et desensibiliseringsskema med små doser aspirin, hvor initialdosis er 2 gange mindre end tærsklen. Derefter øges dosis en smule i løbet af dagen med 3-timers intervaller under kontrol af forcerede ekspiratoriske flow-indekser. I de følgende dage øges aspirindosis gradvist til tærskeldosis og tages 3 gange dagligt. Efter opnåelse af gode bronkiale patensindekser overgås til vedligeholdelsesadministration af én tærskeldosis aspirin om dagen, som tages i flere måneder.

Patienter med meget høj følsomhed over for aspirin (tærskeldosis 20-40 mg) gennemgår et AUFOK-forløb bestående af 5 sessioner før desensibilisering, hvor intervallet mellem de første tre sessioner er 3-5 dage, og mellem de resterende - 8 dage. Funktionen af ekstern respiration undersøges 20 minutter før og 20 minutter efter AUFOK. Efter AUFOK-forløbet ses en stigning i tærsklen for følsomhed over for aspirin på 2-3 gange.

7. I meget alvorlige tilfælde af aspirin-astma udføres behandling med glukokortikoider.

Behandling af kolinergisk (vagotonisk) bronkial astma

Den kolinerge variant af bronkial astma er den variant, der opstår med en høj tonus i vagusnerven.

Behandlingsprogrammet omfatter følgende aktiviteter.

1. Brug af perifere M-antikolinergika (atropin, platifillin, belladonnaekstrakt, belloid).
2. Inhalationsbrug af M-antikolinergika: iprotropiumbromid (Atrovent), oxitropiumbromid (Oxyvent), glycotropiumbromid (Robinul). Disse lægemidler er mere foretrukne sammenlignet med platyphyllin, atropin, belladonna, da de ikke trænger ind i blod-hjerne-barrieren og ikke har en negativ effekt på mukociliær transport. De anvendes 2 inhalationer 4 gange dagligt.
3. Brug af kombinationslægemidlet berodual, bestående af det beta2-adrenerge stimulerende middel fenoterol og det antikolinerge ipratropiumbromid. Det anvendes 2 inhalationer 4 gange dagligt.
4. Akupunktur - reducerer manifestationerne af vagotoni.

Behandling af fødevarebronkial astma

1. Eliminerings- og hypoallergenisk diæt.

Udelukk produkter, der forårsager anfald af fødevarebronkial astma hos patienten, samt produkter, der er mere tilbøjelige til at forårsage astma (fisk, citrusfrugter, æg, nødder, honning, chokolade, jordbær). Ved allergi over for kornprodukter, udelukkes ris, hvede, byg og majs. Ved allergi over for kyllingeæg er det nødvendigt også at udelukke kyllingekød, da der samtidig er sensibilisering over for det.

2. Aflæsning og diætbehandling.
3. Enterosorption.
4. Mastcellestabilisatorer (ketotifen).
5. Ekstrakorporale behandlingsmetoder (hæmosorption, plasmaferese).

Behandling af natlig bronkial astma

Natlig bronkial astma er forekomsten af kvælningssymptomer udelukkende eller med en klar overvægt i løbet af natten og de tidlige morgentimer.

Omkring 74% af patienter med bronkial astma vågner mellem kl. 1-5 om morgenen på grund af øget bronkospasme, mens der ikke er nogen signifikante forskelle mellem atopiske og ikke-atopiske former af sygdommen. Ofte er natlige kvælningsanfald i den indledende fase af bronkial astma det eneste tegn på sygdommen, og derfor diagnosticeres bronkial astma ikke af en læge, når patienten undersøges i løbet af dagen.

Hovedårsagerne til natlige anfald af bronkial astma:

• tilstedeværelsen af døgnrytmer med ændringer i bronkial passage (selv hos raske individer observeres maksimal bronkial passage fra kl. 13:00 til 17:00, minimum - fra kl. 3:00 til 5:00 om morgenen). Hos patienter med natlig bronkial astma er tilstedeværelsen af en døgnrytme af bronkial passage tydeligt bemærket, med dens forværring om natten;
• daglige udsving i barometertryk, relativ luftfugtighed og lufttemperatur. Luftvejene hos patienter med bronkial astma er overfølsomme over for et fald i den omgivende lufttemperatur om natten;
• øget kontakt af en patient med bronkial astma med aggressive allergener om aftenen og natten (høj koncentration af sporesvampe i luften på varme sommernætter; kontakt med sengetøj, der indeholder allergener - fjerpuder, dermatofagoide mider i madrasser osv.);
• indflydelsen af den vandrette position (i den vandrette position forværres mucociliær clearance, hosterefleksen falder, og vagusnervens tonus øges);
• effekten af gastroøsofageal refluks, især ved spisning før sengetid (bronkospasme fremkaldes refleksivt, især hos personer med øget bronkial reaktivitet; en irriterende effekt af aspireret surt indhold på luftvejene om natten er også mulig). Sådanne patienter anbefales ikke at tage theophedrin om eftermiddagen (det reducerer tonus i den nedre øsofageale lukkemuskel);
• effekten af diafragmabrok (dette forekommer hos nogle patienter), svarende til effekten af gastroøsofageal refluks;
• øget aktivitet af vagusnerven, især i den kolinerge variant af bronkial astma og øget følsomhed af bronkierne over for acetylcholin om natten;
• den højeste koncentration af histamin i blodet er om natten;
• øget tendens hos mastceller og basofiler til at degranulere om natten;
• nedsat koncentration af katekolaminer og cAMP i blodet om natten;
• døgnrytmen af kortisolsekretion med et fald i niveauet i blodet om natten;
• døgnrytmer af ændringer i antallet af adrenoreceptorer på lymfocytter hos patienter med bronkial astma (lymfocytter bærer beta-adrenoreceptorer af samme type som bronkial glat muskulatur), den minimale tæthed af beta-adrenoreceptorer bemærkes i de tidlige morgentimer.

Forebyggelse og behandling af natlige anfald af bronkial astma

1. Opretholdelse af konstante behagelige forhold i soveværelset (dette er især vigtigt for patienter med øget meteotropisk følsomhed).
2. I tilfælde af allergi over for husmider - deres grundige destruktion (radikal behandling af lejligheder med de nyeste akaricide lægemidler, udskiftning af sengetøj - skummadrasser, puder osv.).
3. Bekæmpelse af støv i rum ved hjælp af filtreringssystemer, der fjerner næsten 100% af svampesporer, pollen, husstøv og andre partikler fra luften. Systemerne omfatter en aerosolgenerator, ventilatorer, ioniseringsenheder og elektrostatisk ladede filtre.
4. Patienter med gastroøsofageal refluks rådes til ikke at spise før sengetid, til at indtage en hævet stilling i sengen og får ordineret syreneutraliserende midler og omsluttende midler. I nogle tilfælde (især i tilfælde af diafragmabrok) er kirurgisk behandling mulig.
5. For at forbedre mucociliær clearance ordineres bromhexin, især før sengetid, 0,008 g 3 gange dagligt og 0,008 g om natten, eller ambroxol (lasolvan), en metabolit af bromhexin, 30 mg 2 gange dagligt og om natten.
6. Patienter med svær hypoxæmi anbefales at indånde ilt under søvn (dette hjælper med at øge mætningen af hæmoglobin med ilt og reducerer antallet af astmaanfald om natten). For at reducere hypoxæmi anbefales også langvarig brug af Vectarion (Almitrine) 0,05 g 2 gange dagligt.
7. Ved hjælp af kronoterapiprincippet. Foreløbigt måles bronkial passage på forskellige tidspunkter i tre dage. Efterfølgende anbefales det at tage bronkodilatatorer i perioder med forventet forværring af respirationsfunktionen. Derfor ordineres inhalationer af beta-adrenerge agonister 30-45 minutter før dette tidspunkt, Intal - 15-30 minutter, Beclomet - 30 minutter, og oral indtagelse af euphyllin - 45-60 minutter. Hos de fleste patienter forhindrer kronoterapi pålideligt natlige anfald af bronkial astma.

Selvbehandlingsprogrammer for patienter med bronkial astma er blevet udviklet i udlandet. Patienterne overvåger bronkiernes åbenhed i løbet af dagen ved hjælp af bærbare spirometre og peak flowmetre; de justerer deres beta-adrenerge agonister i overensstemmelse hermed og reducerer derved antallet af astmaanfald.

8. Langvarig indtagelse af theofyllinpræparater er den primære måde at forebygge natlige anfald af bronkial astma. Traditionelt resulterer indtagelse af disse præparater i lige store doser to gange dagligt (morgen og aften) i en lavere koncentration af theofyllin i blodet om natten end om dagen på grund af forringelsen af dets absorption om natten. Hvis natlige kvælningsanfald dominerer, er det derfor optimalt at tage en tredjedel af den daglige dosis om morgenen eller ved frokosttid og to tredjedele af dosis om aftenen.

Anden generations theophylliner med forlænget frigivelse anvendes i stigende grad (de virker i 24 timer og tages én gang dagligt).

Når en daglig dosis af andengenerations theophyllin med forlænget frigivelse tages om morgenen, observeres den højeste koncentration af theophyllin i serum i løbet af dagen, og natkoncentrationen er 30 % lavere end gennemsnittet i 24 timer. Derfor bør der i tilfælde af natlig bronkial astma tages daglige theophyllinpræparater med forlænget frigivelse om aftenen.

Lægemidlet Unifil, når det blev ordineret i en dosis på 400 mg kl. 20.00 til mere end 3.000 patienter med natlige eller morgenlige kvælningsanfald, forhindrede pålideligt disse anfald hos 95,5% af patienterne (Dethlefsen, 1987). Det huslige lægemiddel Teopec (forlænget theophyllin af første generation, virker i 12 timer) til natlige kvælningsanfald tages om natten i en dosis på 0,2-0,3 g.

9. Langvarig brug af β-adrenomimetika. Disse lægemidler ophobes i lungevævet på grund af deres høje lipidopløselighed og har dermed en langvarig virkning. Disse er formoterol (ordineret med 12 mcg 2 gange dagligt som en doseret aerosol), salmeterol, terbutalin retard i tabletter (tag 5 mg kl. 8 og 10 mg kl. 20), saltos i tabletter (tag 6 mg 3 gange dagligt).

Det er blevet fastslået, at den optimale dosis er 1/2 af den daglige dosis om morgenen og 2/3 om aftenen.

10. Indtagelse af antikolinerge lægemidler.

Ipratropiumbromid (Atrovent) - inhalationer på 10-80 mcg, giver en effekt i 6-8 timer.

Oxytropiumbromid i inhalationer på 400-600 mcg giver en bronkodilaterende effekt i op til 10 timer.

Behandling med disse lægemidler, inhaleret før sengetid, forebygger natlige anfald af bronkial astma. Disse lægemidler er mest effektive ved kolinerg bronkial astma, og deres effekt er mere udtalt ved infektionsafhængig bronkial astma end ved atonisk astma.

11. Regelmæssig behandling med mastcellestabilisatorer hjælper med at forhindre astmaanfald om natten. Intal, ketotifen og azelastin, et depotmedicin, anvendes. Det forsinker frigivelsen af mediatorer fra mastceller og neutrofiler, modvirker virkningerne af leukotrienerne C4 og D4, histamin og serotonin. Azelastin tages med 4,4 mg 2 gange dagligt eller i en dosis på 8,8 mg 1 gang dagligt.
12. Spørgsmålet om effektiviteten af afteninhalationer af glukokortikoider til forebyggelse af natlig bronkial astma er ikke endeligt afgjort.

Klinisk undersøgelse

Bronkial astma af mild til moderat sværhedsgrad

Undersøgelse hos en terapeut 2-3 gange om året, lungelæge, øre-næse-hals-læge, tandlæge, gynækolog - 1 gang om året. Generel blodprøve, sputum, spirografi 2-3 gange om året, EKG - 1 gang om året.

Allergologisk undersøgelse - som angivet.

Terapeutiske og sundhedsforbedrende foranstaltninger: doseringsfaste - en gang hver 7.-10. dag; akupunktur, uspecifik desensibilisering to gange om året; terapeutisk mikroklima; psykoterapi; spabehandling; udelukkelse af kontakt med allergenet; specifik desensibilisering i henhold til indikationer; åndedrætsøvelser.

Svær bronkial astma

Undersøgelse af en terapeut en gang hver 1-2 måned, af en pulmonolog, allergolog - en gang om året; undersøgelser er de samme som for mild og moderat bronkial astma, men kortikosteroidafhængige patienter gennemgår urin- og blodprøver for glukoseindhold to gange om året.

Terapeutiske og sundhedsforbedrende foranstaltninger: doseringsfaste - en gang hver 7.-10. dag; ikke-allergisk diæt, hyposensibiliserende terapi, åndedrætsøvelser, fysioterapi, psykoterapi, halo- og speleoterapi, massage, urtemedicin, bronkodilatatorer.

Med hensyn til observation på apoteket for enhver form og sværhedsgrad af bronkial astma er det nødvendigt at sørge for patientuddannelse. Patienten skal kende essensen af bronkial astma, metoder til selvstoppende astmaanfald, situationer, hvor det er nødvendigt at kontakte en læge, individuelle astmaudløsere, der bør undgås, tegn på forværring af tilstanden og bronkial åbenhed, og en individuel daglig dosis af forebyggende lægemidler til astmakontrol.