Behandling af hypotrofi

Behandling af hypotrofi hos børn af første grad udføres normalt ambulant, og børn med hypotrofi af anden og tredje grad - på hospitalet. Behandling af hypotrofi hos sådanne børn skal udføres omfattende, dvs. omfatte afbalanceret ernæringsstøtte og diætbehandling, farmakoterapi, tilstrækkelig pleje og rehabilitering af det syge barn.

I 2003 udviklede og offentliggjorde WHO-eksperter anbefalinger til håndtering af børn med underernæring, som regulerede alle foranstaltninger til pleje af børn med underernæring. De identificerede 10 hovedtrin:

• forebyggelse/behandling af hypoglykæmi;
• forebyggelse/behandling af hypotermi;
• forebyggelse/behandling af dehydrering;
• korrektion af elektrolytubalance;
• forebyggelse/behandling af infektion;
• korrektion af mikronæringsstofmangel;
• forsigtig start af fodring;
• sikring af vægtøgning og vækst;
• at yde sensorisk stimulering og følelsesmæssig støtte;
• yderligere rehabilitering.

Aktiviteterne udføres i etaper under hensyntagen til sværhedsgraden af det syge barns tilstand, startende med korrektion og forebyggelse af livstruende tilstande.

Det første trin sigter mod at behandle og forebygge hypoglykæmi og tilhørende mulige bevidsthedsforstyrrelser hos børn med hypotrofi. Hvis bevidstheden ikke er nedsat, men blodserumglukoseniveauet er under 3 mmol/l, gives barnet en bolusadministration af 50 ml af en 10% glukose- eller sukroseopløsning (1 tsk sukker pr. 3,5 spiseskefulde vand) oralt eller gennem en nasogastrisk sonde. Derefter fodres sådanne børn ofte - hvert 30. minut i 2 timer i et volumen på 25% af volumenet af en regelmæssig enkeltmadning, efterfulgt af en overgang til fodring hver 2. time uden natpause. Hvis barnet er bevidstløst, sløvt eller har hypoglykæmiske kramper, skal det have en 10% glukoseopløsning intravenøst med en hastighed på 5 ml/kg. Derefter korrigeres glykæmien ved at administrere glukoseopløsninger (50 ml 10% opløsning) eller sukrose gennem en nasogastrisk sonde og skifte til hyppig fodring hvert 30. minut i 2 timer og derefter hver 2. time uden natpause. Alle børn med unormale serumglukoseniveauer anbefales at gennemgå antibakteriel behandling med bredspektrede lægemidler.

Det andet trin er at forebygge og behandle hypotermi hos børn med BEM. Hvis barnets rektaltemperatur er under 35,5 °C, skal han eller hun varmes op med det samme: iføre sig varmt tøj og en hue, pakkes ind i et varmt tæppe, placeres i en opvarmet vugge eller under en strålevarmekilde. Et sådant barn skal straks fodres, ordineres et bredspektret antibiotikum og regelmæssigt overvåges for serumglykæmi.

Det tredje trin er behandling og forebyggelse af dehydrering. Børn med hypotrofi har udtalte forstyrrelser i vand-elektrolytmetabolismen, deres basalcellekarcinom (BCC) kan være lav selv på baggrund af ødem. På grund af risikoen for hurtig dekompensation af tilstanden og udvikling af akut hjertesvigt hos børn med hypotrofi, bør intravenøs administration ikke anvendes til rehydrering, undtagen i tilfælde af hypovolæmisk shock og tilstande, der kræver intensiv pleje. Standard saltvandsopløsninger, der anvendes til rehydreringsbehandling for tarminfektioner og først og fremmest for kolera, anvendes ikke til børn med hypotrofi på grund af deres for høje indhold af natriumioner (90 mmol/l Na ⁺ ) og en utilstrækkelig mængde kaliumioner. I tilfælde af underernæring bør en speciel opløsning til rehydrering af børn med hypotrofi anvendes - ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition), hvoraf 1 liter indeholder 45 mmol natriumioner, 40 mmol kaliumioner og 3 mmol magnesiumioner.

Hvis et barn med hypotrofi har klinisk udtalte tegn på dehydrering eller vandig diarré, anbefales det at gennemgå rehydreringsbehandling oralt eller via en nasogastrisk sonde med en ReSoMal-opløsning med en hastighed på 5 ml/kg hvert 30. minut i 2 timer. I de næste 4-10 timer administreres opløsningen med 5-10 ml/kg i timen, hvorved administrationen af rehydreringsopløsningen erstattes med fodring med modermælkserstatning eller modermælk kl. 4, 6, 8 og 10. Sådanne børn skal også fodres hver 2. time uden natpause. Deres tilstand bør overvåges konstant. Hvert 30. minut i 2 timer og derefter hver time i 12 timer bør puls og respirationsfrekvens, hyppighed og volumen af vandladning, afføring og opkastning vurderes.

Det fjerde trin har til formål at korrigere elektrolytubalancen hos børn med hypotrofi. Som nævnt ovenfor er børn med svær hypotrofi karakteriseret ved overskydende natrium i kroppen, selvom serumnatriumniveauet er reduceret. Mangel på kalium- og magnesiumioner kræver korrektion i løbet af de første 2 uger. Ødem ved hypotrofi er også forbundet med elektrolytubalance. Behandling af hypotrofi bør ikke bruge diuretika, da dette kun kan forværre eksisterende lidelser og forårsage hypovolæmisk shock. Det er nødvendigt at sikre regelmæssig indtagelse af essentielle mineraler i tilstrækkelige mængder i barnets krop. Det anbefales at bruge kalium i en dosis på 3-4 mmol/kg pr. dag, magnesium - 0,4-0,6 mmol/kg pr. dag. Mad til børn med hypotrofi bør tilberedes uden salt, kun ReSoMal-opløsning anvendes til rehydrering. For at korrigere elektrolytforstyrrelser anvendes en speciel elektrolyt-mineralopløsning, der indeholder (i 2,5 l) 224 g kaliumchlorid, 81 g kaliumcitrat, 76 g magnesiumchlorid, 8,2 g zinkacetat, 1,4 g kobbersulfat, 0,028 g natriumselenat, 0,012 g kaliumiodid, med en mængde på 20 ml af denne opløsning pr. 1 l fødevare.

Det femte trin er rettidig behandling og forebyggelse af infektiøse komplikationer hos børn med underernæring og sekundær kombineret immundefekt.

Det sjette trin bruges til at korrigere mikronæringsstofmangel, hvilket er typisk for enhver form for hypotrofi. Dette trin kræver en meget afbalanceret tilgang. Trods den forholdsvis høje forekomst af anæmi kræver behandling af hypotrofi ikke brug af jernpræparater i de tidlige stadier af amning. Sideropeni korrigeres først, når tilstanden er stabiliseret, i mangel af tegn på en infektiøs proces, efter genoprettelse af de vigtigste funktioner i mave-tarmkanalen, appetitten og stabil vægtøgning, dvs. tidligst 2 uger efter behandlingsstart. Ellers kan denne behandling øge tilstandens sværhedsgrad betydeligt og forværre prognosen, når en infektion er overlejret. For at korrigere mikronæringsstofmangel er det nødvendigt at sikre indtagelse af jern i en dosis på 3 mg/kg pr. dag, zink - 2 mg/kg pr. dag, kobber - 0,3 mg/kg pr. dag, folsyre (på den første dag - 5 mg, og derefter - 1 mg/dag) med efterfølgende ordination af multivitaminpræparater under hensyntagen til individuel tolerance. Det er muligt at ordinere individuelle vitaminpræparater:

• ascorbinsyre i form af en 5% opløsning intravenøst eller intramuskulært 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 gange dagligt i tilpasningsfasen for grad II-III hypotrofi eller oralt 50-100 mg 1-2 gange dagligt i 3-4 uger i reparationsfasen;
• E-vitamin - oralt 5 mg/kg pr. dag fordelt på 2 doser om eftermiddagen i 3-4 uger i tilpasnings- og reparationsfasen;
• calciumpantothenat - oralt 0,05-0,1 g 2 gange dagligt i 3-4 uger i reparationsfasen og forbedret ernæring;
• pyridoxin - oralt 10-20 mg én gang dagligt før kl. 8 i 3-4 uger i tilpasnings- og reparationsfasen;
• retinol - oralt 1000-5000 IE fordelt på 2 doser om eftermiddagen i 3-4 uger i genopretningsfasen og den forbedrede ernæringsfase.

Det syvende og ottende trin omfatter en afbalanceret kostbehandling, der tager hensyn til tilstandens sværhedsgrad, nedsat mave-tarmfunktion og fødevaretolerance. Behandling af svær hypotrofi kræver ofte intensiv behandling, da graden af forringelse af deres metaboliske processer og fordøjelsessystemfunktioner er så stor, at konventionel kostbehandling ikke er i stand til at forbedre deres tilstand væsentligt. Derfor er kompleks ernæringsstøtte indikeret ved svære former for hypotrofi, der bruger både enteral og parenteral ernæring.

Parenteral ernæring i den indledende periode bør udføres gradvist ved kun at bruge aminosyrepræparater og koncentrerede glukoseopløsninger. Fedtemulsioner ved hypotrofi tilføjes først til parenterale ernæringsprogrammer 5-7 dage efter behandlingsstart på grund af deres utilstrækkelige absorption og en høj risiko for udvikling af bivirkninger og komplikationer. For at undgå risikoen for at udvikle alvorlige metaboliske komplikationer, såsom hyperalimentationssyndrom og "refeeding syndrom" , er en afbalanceret og minimal parenteral ernæring nødvendig i tilfælde af PEM. "Refeeding syndrom" er et kompleks af patofysiologiske og metaboliske lidelser forårsaget af successiv udtømning, overmætning, forskydning og forstyrret interaktion mellem fosfor-, kalium-, magnesium-, vand-natrium- og kulhydratmetabolisme samt polyhypovitaminose. Konsekvenserne af dette syndrom er undertiden fatale.

Behandling af svær hypotrofi udføres ved hjælp af kontinuerlig enteral sondeernæring: kontinuerlig langsom strøm af næringsstoffer ind i mave-tarmkanalen (mave, tolvfingertarm, jejunum) med optimal udnyttelse, på trods af den patologiske proces. Strømningshastigheden af næringsstofblandingen ind i mave-tarmkanalen bør ikke overstige 3 ml/min, kalorieindholdet - ikke mere end 1 kcal/ml, og osmolariteten - ikke mere end 350 mosmol/l. Det er nødvendigt at anvende specialiserede produkter. Det mest berettigede er brugen af blandinger baseret på dyb hydrolysat af mælkeprotein, som sikrer maksimal absorption af næringsstoffer under forhold med betydelig hæmning af fordøjelses- og absorptionskapaciteten i fordøjelseskanalen. Et andet krav til blandinger til børn med svær hypotrofi er fravær eller lavt indhold af laktose, da disse børn har svær disaccharidasemangel. Ved kontinuerlig enteral sondeernæring er det nødvendigt at overholde alle asepsisregler og om nødvendigt sikre steriliteten af næringsblandingen, hvilket kun er muligt ved brug af færdiglavede flydende næringsblandinger. Da energiforbruget til fordøjelse og assimilering af næringsstoffer er meget lavere end ved bolusadministration af ernæringsblandingen, er denne type ernæring mest berettiget. Denne type diætbehandling forbedrer fordøjelsen i hulrummet og øger gradvist tarmens absorptionskapacitet. Kontinuerlig enteral sondeernæring normaliserer motiliteten i den øvre mave-tarmkanal. Proteinkomponenten (uanset om den semi-elementære eller polymere diæt) i sådan ernæring modulerer mavens sekretoriske og syredannende funktion, opretholder tilstrækkelig eksokrin funktion i bugspytkirtlen og sekretion af cholecystokinin, sikrer normal motilitet i galdevejssystemet og forhindrer udvikling af komplikationer såsom galdeslam og kolelithiasis. Proteinet, der kommer ind i jejunum, modulerer sekretionen af chymotrypsin og lipase. Varigheden af perioden med kontinuerlig enteral sondeernæring varierer fra flere dage til flere uger afhængigt af sværhedsgraden af nedsat fødetolerance (anoreksi og opkastning). Ved gradvist at øge kalorieindholdet i maden og ændre dens sammensætning, overgås til bolusadministration af ernæringsblandingen med 5-7 gange daglig fodring med kontinuerlig sondeernæring om natten. Når mængden af dagmadning når 50-70%, ophører kontinuerlig sondeernæring helt.

Behandling af moderat og mild hypotrofi udføres ved hjælp af traditionel diætbehandling baseret på princippet om madforyngelse og en gradvis ændring i kosten med tildeling af:

• tilpasningsstadium, forsigtig, minimal ernæring;
• fase af reparativ (mellemliggende) ernæring;
• stadie med optimal eller forbedret ernæring.

I perioden med bestemmelse af fødevaretolerance tilpasses barnet til den nødvendige mængde, og vand-mineral- og proteinstofskiftet korrigeres. I rekonvalescensperioden korrigeres protein-, fedt- og kulhydratstofskiftet, og i perioden med forbedret ernæring øges energibelastningen. Hvis der er hypotrofi, reduceres mængden i de indledende behandlingsperioder, og fodringshyppigheden øges. Den nødvendige daglige mængde føde for et barn med hypotrofi er 200 ml/kg eller 1/5 af barnets faktiske kropsvægt. Væskemængden er begrænset til 130 ml/kg pr. dag, og i tilfælde af svær ødem - 100 ml/kg pr. dag.

Anbefalet fodringsregime ved underernæring i stadiet "Forsigtig fodring" (WHO, 2003)

Dag	Frekvens	Enkelt volumen, ml/kg	Daglig volumen, ml/kg pr. dag
1-2	Om 2 timer	11	130
3-5	Om 3 timer	16	130
6-7+	Om 4 timer	22	130

Ved første grad af hypotrofi varer tilpasningsperioden normalt 2-3 dage. På den første dag ordineres 2/3 af den nødvendige daglige fødevaremængde. I perioden med bestemmelse af fødevaretolerance øges mængden gradvist. Når den nødvendige daglige fødevaremængde er nået, ordineres forbedret ernæring. I dette tilfælde beregnes mængden af proteiner, fedtstoffer og kulhydrater ud fra den nødvendige kropsvægt (lad os antage, at mængden af fedt beregnes ud fra den gennemsnitlige kropsvægt mellem den faktiske og den nødvendige vægt). Ved anden grad af hypotrofi ordineres 1/2-2/3 af den nødvendige daglige fødevaremængde på den første dag. Den manglende fødevaremængde genopfyldes ved at tage rehydreringsopløsninger oralt. Tilpasningsperioden slutter, når den nødvendige daglige fødevaremængde er nået.

I den første uge af overgangsperioden beregnes mængden af proteiner og kulhydrater ud fra den vægt, der svarer til patientens faktiske kropsvægt plus 5% af den, og fedt - ud fra den faktiske vægt. I den anden uge beregnes mængden af proteiner og kulhydrater ud fra den faktiske vægt plus 10% af den, og fedt - ud fra den faktiske vægt. I den tredje uge svarer fodringshyppigheden til alderen, mængden af proteiner og kulhydrater beregnes ud fra den faktiske vægt plus 15% af den, og fedt - ud fra den faktiske vægt. I den fjerde uge beregnes mængden af proteiner og kulhydrater omtrent ud fra den forventede kropsvægt, og fedt - ud fra den faktiske vægt.

I perioden med forbedret ernæring øges indholdet af proteiner og kulhydrater gradvist, deres mængde beregnes ud fra den forventede vægt, mængden af fedt - ud fra den gennemsnitlige vægt mellem den faktiske og forventede. I dette tilfælde overstiger energi- og proteinbelastningen på den faktiske kropsvægt belastningen hos raske børn. Dette skyldes en betydelig stigning i energiomkostningerne hos børn i rekonvalescensperioden med hypotrofi. I fremtiden bringes barnets kost tættere på normale parametre ved at udvide produktudvalget, øge den daglige mængde mad, der forbruges, og reducere antallet af måltider. Sammensætningen af de anvendte blandinger ændres, kalorieindholdet og indholdet af essentielle næringsstoffer øges. I perioden med forbedret ernæring anvendes hyperkaloriske ernæringsblandinger. Proteinindtaget korrigeres med hytteost, proteinmoduler; fedtindtaget - med fedtmodulblandinger, fløde, grøntsager eller smør; kulhydratindtaget - med sukkersirup, grød (efter alder).

Omtrentlig sammensætning af modermælkserstatninger* (WHO, 2003)

	F-75 (lancering)	F-100 (efterfølgende)	F-135 (efterfølger)
Energi, kcal/100 ml	75	100	135
Protein, g/100 ml	0,9	2,9	3.3
Laktose, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7,7
Na, mmol/100 ml	0,6	1.9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Proteinenergiindhold, %	5	12	10
Andel af energi fra fedtstoffer, %	36	53	57
Osmolaritet, mosmol/l	413	419	508

* For fattige udviklingslande.

Fodringsmængden bør øges gradvist under nøje overvågning af barnets tilstand (puls og respirationsfrekvens). Hvis respirationsfrekvensen stiger med 5 per minut i løbet af de næste 2 4-timers fodringer, og pulsen stiger med 25 eller mere per minut, reduceres fodringsmængden, og den efterfølgende stigning i mængden af en enkelt fodring sænkes (16 ml/kg per fodring - 24 timer, derefter 19 ml/kg per fodring - 24 timer, derefter 22 ml/kg per fodring - 48 timer, og hver efterfølgende fodring øges med 10 ml). Hvis det tolereres godt, gives der i stadiet med forbedret ernæring kalorierig ernæring (150-220 kcal/kg per dag) med et øget næringsindhold, men mængden af proteiner overstiger ikke 5 g/kg per dag, fedt - 6,5 g/kg per dag, kulhydrater - 14-16 g/kg per dag. Den gennemsnitlige varighed af stadiet med forbedret ernæring er 1,5-2 måneder.

Den primære indikator for tilstrækkeligheden af diætbehandling er vægtøgning. En god vægtøgning er en vægtøgning på over 10 g/kg pr. dag, en gennemsnitlig vægtøgning er 5-10 g/kg pr. dag, og en lav vægtøgning er mindre end 5 g/kg pr. dag. Mulige årsager til dårlig vægtøgning:

• utilstrækkelig ernæring (mangel på natmadning, forkert beregning af ernæring eller manglende hensyntagen til vægtøgning, begrænsning af fodringshyppigheden eller -mængden, manglende overholdelse af reglerne for tilberedning af ernæringsblandinger, manglende korrektion under amning eller regelmæssig fodring, utilstrækkelig pleje af barnet);
• mangel på specifikke næringsstoffer, vitaminer;
• den nuværende infektiøse proces;
• psykiske problemer (grublerier, opkastning, manglende motivation, psykisk sygdom).

Det niende trin involverer sensorisk stimulering og følelsesmæssig støtte. Børn med hypotrofi har brug for øm og kærlig omsorg, kærlig kommunikation mellem forældre og barn, massage, terapeutiske øvelser, regelmæssige vandbehandlinger og gåture i frisk luft. Børn har brug for at blive leget med i mindst 15-30 minutter om dagen. Den mest optimale lufttemperatur for børn med hypotrofi er 24-26 °C med en relativ luftfugtighed på 60-70%.

Det tiende trin involverer langsigtet rehabilitering, herunder:

• ernæring med tilstrækkelig hyppighed og mængde, tilstrækkelig kalorieindhold og et tilstrækkeligt indhold af essentielle næringsstoffer;
• god pleje, sensorisk og følelsesmæssig støtte;
• regelmæssige lægeundersøgelser;
• tilstrækkelig immunprofylakse;
• vitamin- og mineralkorrektion.

Farmakoterapi er tæt forbundet med kostkorrektion. Substitutionsterapi ordineres til alle børn med hypotrofi. Denne terapi omfatter enzymer, hvor de mest optimale er mikrosfæriske og mikroindkapslede former for pankreatin. Enzympræparater ordineres i lang tid med en hastighed på 1000 U/kg lipase pr. dag i 3 doser under måltider eller under hovedmåltider. En obligatorisk betingelse for behandling af hypotrofi er ordination af vitamin- og mikronæringsstofpræparater (trin 6). I tilpasningsfasen, såvel som i andre faser med lav fødevaretolerance eller i mangel af vægtøgning, er det berettiget at ordinere insulin med en hastighed på 1 U pr. 5 g i kombination med intravenøs administration af koncentrerede glukoseopløsninger. I fasen med metabolisk genoprettelse, med en konstant stigning i kropsvægt, er ordination af andre lægemidler med anabolsk effekt indiceret for dens konsolidering og en vis stimulering:

• inosin - oralt før måltider, 10 mg/kg dagligt fordelt på 2 doser om eftermiddagen i 3-5 uger;
• orotinsyre, kaliumsalt - oralt før måltider, 10 mg/kg pr. dag i 2 doser om eftermiddagen i 3-5 uger i den forbedrede ernæringsfase med tilfredsstillende fødevaretolerance (eller under indtagelse af enzympræparater), med dårlig vægtøgning;
• levocarnitin - 20% opløsning oralt 30 minutter før måltider, 5 dråber (til for tidligt fødte babyer), 10 dråber (til børn under et år), 14 dråber (til børn fra 1 år til 6 år) 3 gange dagligt i 4 uger;
• eller cyproheptadin oralt med 0,4 mg/kg én gang dagligt kl. 20-21 i 2 uger.

Behandling af hypotrofi med et udtalt underskud i kropsvægt og højde på baggrund af substitutionsterapi (grundlæggende) med vitaminer og enzymer (i tilfælde af en forsinkelse i knoglealder i forhold til pasalderen) bør ledsages af intramuskulær administration af nandrolon med 0,5 mg/kg én gang om måneden i 3-6 måneder.