Behandling af dysfunktionel livmoderblødning

Behandlingsmål for dysfunktionel uterin blødning

Generelle mål for behandling af livmoderblødning i puberteten:

• stoppe blødning for at undgå akut hæmoragisk syndrom;
• stabilisering og korrektion af menstruationscyklussen og endometriums tilstand;
• antianæmisk behandling;
• korrektion af patienters mentale tilstand og samtidige sygdomme.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Indikationer for hospitalsindlæggelse er:

• kraftig (overdreven) livmoderblødning, der ikke kan kontrolleres med lægemiddelbehandling;
• livstruende fald i hæmoglobin (under 70-80 g/l) og hæmatokrit (under 20%);
• behovet for kirurgisk behandling og blodtransfusion.

Lægemiddelbehandling af dysfunktionel uterinblødning

Der er tegn på lav effekt af etamsylat i anbefalede doser til at stoppe kraftig uterin blødning.

Stadie I. Hos patienter med uterin blødning anbefales det at anvende plasminogen-til-plasmin-hæmmere (tranexaminsyre eller aminocapronsyre) i den første behandlingsfase. Blødningsintensiteten reduceres ved at reducere blodplasmas fibrinolytiske aktivitet. Tranexaminsyre ordineres oralt i en dosis på 4-5 g i løbet af den første time af behandlingen, derefter 1 g hver time, indtil blødningen stopper helt. Intravenøs administration af 4-5 g af lægemidlet er mulig i løbet af den første time, derefter drypadministration af 1 g i timen i 8 timer. Den samlede daglige dosis bør ikke overstige 30 g. Ved høje doser øges risikoen for at udvikle intravaskulært koagulationssyndrom, og ved samtidig brug af østrogener er sandsynligheden for tromboemboliske komplikationer høj. Det er muligt at anvende lægemidlet i en dosis på 1 g 4 gange dagligt fra 1. til 4. dag af menstruationen, hvilket reducerer blodtabet med 50%.

Det er pålideligt bevist, at der sker en signifikant reduktion i blodtab hos patienter med menoragi ved brug af NSAID'er, monofasiske kombinerede p-piller og danazol. Danazol anvendes meget sjældent til piger med livmoderblødning i puberteten på grund af alvorlige bivirkninger (kvalme, dybere stemme, hårtab og øget fedtethed, akne og hirsutisme).

NSAID'er (mefenaminsyre, ibuprofen, nimesulid) regulerer metabolismen af arachidonsyre ved at undertrykke aktiviteten af cyclooxygenase type 1 og 2, reducerer produktionen af prostaglandiner og thromboxaner i endometriet og reducerer dermed mængden af blodtab under menstruation med 30-38%.

Ibuprofen ordineres med 400 mg hver 4.-6. time (daglig dosis - 1200-3200 mg) på dage med menoragi. For mefenaminsyre er startdosis 500 mg, derefter 250 mg 4 gange dagligt. Nimesulid ordineres med 50 mg 3 gange dagligt. Forøgelse af den daglige dosis kan forårsage en uønsket stigning i protrombintid og lithiumindhold i blodserum.

Effektiviteten af NSAID'er er sammenlignelig med effektiviteten af aminocapronsyre og kombinerede orale præventionsmidler.

For at øge effektiviteten af hæmostatisk behandling er kombineret brug af NSAID'er og hormonbehandling berettiget og passende. Undtagelserne er patienter med hyperprolaktinæmi, strukturelle anomalier i kønsorganerne og skjoldbruskkirtelpatologi.

Methylergometrin (methylergobrevin) kan ordineres i kombination med etamsylat. Hvis der er eller er mistanke om en endometriepolyp eller livmoderfibroid, er det bedre at afstå fra at ordinere methylergometrin på grund af muligheden for øget blødning og forekomst af smerter i underlivet.

Præformede fysiske faktorer kan anvendes som alternative metoder: stimulering af mælkekirtlerne, vibrationsmassage af areolaen, elektroforese med calciumchlorid, galvanisering af de øvre cervikale sympatiske ganglier, elektrisk stimulering af livmoderhalsen med lavfrekvente pulserende strømme, lokal eller laserterapi, akupunktur.

Indikationer for hormonel hæmostase:

• manglende effekt fra symptomatisk behandling;
• moderat eller svær anæmi på grund af langvarig blødning;
• tilbagevendende blødning i fravær af organiske sygdomme i livmoderen.

Lavdosis-kombinationspræparater med 3. generations progestogener (desogestrel 150 mcg eller gestoden 75 mcg) er de mest almindeligt anvendte lægemidler til patienter med kraftig og acyklisk uterin blødning. Ethinylestradiol i kombinationspræparater giver en hæmostatisk effekt, og progestogener stabiliserer stroma og basallaget af endometriet. Kun monofasiske kombinationspræparater anvendes til at stoppe blødning.

Der findes mange ordninger for brug af kombinerede p-piller til hæmostatiske formål hos patienter med livmoderblødning. Den mest populære ordning er som følger: 1 tablet 4 gange dagligt i 4 dage, derefter 1 tablet 3 gange dagligt i 3 dage, derefter 1 tablet 2 gange dagligt, og derefter 1 tablet dagligt indtil slutningen af den anden pakke med lægemidlet. Uden for blødning ordineres kombinerede p-piller i 3 cyklusser for at regulere menstruationscyklussen, 1 tablet dagligt (21 dages brug, 7 dages pause). Varigheden af hormonbehandling afhænger af sværhedsgraden af den indledende jernmangelanæmi og hastigheden af genopretning af hæmoglobinniveauet. Brugen af kombinerede p-piller i denne behandling er forbundet med en række alvorlige bivirkninger - forhøjet blodtryk, tromboflebitis, kvalme og opkastning, allergier. Derudover er der vanskeligheder med at vælge passende antianæmisk behandling.

Den høje effektivitet ved at bruge lavdosis monofasiske COC'er (Marvelon, Regulon, Rigevidon, Zhanin) i en dosis på en halv tablet hver 4. time, indtil fuldstændig hæmostase er påvist. Dette er baseret på data om, at den maksimale koncentration af COC'er i blodet opnås 3-4 timer efter oral administration af lægemidlet og falder signifikant i de næste 2-3 timer. Den samlede hæmostatiske dosis ethinylestradiol varierer i dette tilfælde fra 60 til 90 mcg, hvilket er mere end 3 gange mindre end den traditionelt anvendte dosis af dette lægemiddel. I de følgende dage reduceres den daglige dosis af COC'er med 1/2 tablet om dagen. Når den daglige dosis reduceres til 1 tablet, anbefales det at fortsætte med at tage lægemidlet under hensyntagen til hæmoglobinniveauet. Som regel bør varigheden af den første cyklus med COC-indtagelse ikke være mindre end 21 dage, regnet fra den første dag fra starten af hormonel hæmostase. I løbet af de første 5-7 dage efter indtagelse af p-piller er en midlertidig forøgelse af endometriums tykkelse mulig, som aftager uden blødning ved fortsat behandling.

For at regulere menstruationsrytmen og forhindre gentagelse af livmoderblødning ordineres lægemidlet efterfølgende i henhold til standardregimet for indtagelse af kombinerede p-piller (21-dages kure med 7-dages pauser imellem). Alle patienter, der tog lægemidlet i henhold til det beskrevne regime, viste god tolerabilitet uden bivirkninger.

Der er tegn på lav effektivitet af brugen af lave doser gestagener på baggrund af kraftig uterin blødning og i den 2. fase af menstruationscyklussen med menorrhagi.

Hos patienter med kraftig blødning gives høje doser progestogener (medroxyprogesteron 5-10 mg, mikroniseret progesteron 100 mg eller dydrogesteron 10 mg) hver 2. time eller 3 gange dagligt, indtil blødningen er effektivt stoppet. Ved menoragi kan medroxyprogesteron ordineres med 5-10-20 mg dagligt i 2. fase (i tilfælde af ikke-leverbetændelse) eller 10 mg dagligt fra 5. til 25. dag i menstruationscyklussen (i tilfælde af ovulatorisk menoragi). Hos patienter med anovulatorisk uterin blødning bør progestogener ordineres i 2. fase af menstruationscyklussen under kontinuerlig brug af østrogener. Det er muligt at anvende mikroniseret progesteron i en daglig dosis på 200 mg 12 dage om måneden under kontinuerlig østrogenbehandling. Med henblik på efterfølgende regulering af menstruationscyklussen ordineres gestagener [progesteron (utrogestan) 100 mg 3 gange dagligt, dydrogesteron (duphaston) 10 mg 2 gange dagligt] i cyklussens 2. fase i 10 dage.

Høj effektivitet i at stoppe blødninger med antihomotoksiske lægemidler er blevet bevist. Traumeel C (2,2 ml) og ovaryum compositum (2,2 ml) administreres intramuskulært i én sprøjte hver 4. time. Gyneko-hel og valerianachehl ordineres oralt i form af en alkoholopløsning (20 dråber af hver opløsning pr. 50 ml vand 3 gange dagligt). Blødningen stopper 12-18 timer efter påbegyndelse af brug af antihomotoksiske lægemidler.

Fortsat blødning på baggrund af hormonel hæmostase er en indikation for hysteroskopi for at afklare tilstanden af endometrium.

Alle patienter med livmoderblødning i puberteten får ordineret jernpræparater for at forebygge og profylaktisk forhindre udviklingen af jernmangelanæmi. Høj effektivitet af jernsulfat i kombination med ascorbinsyre, som giver patienten 100 mg divalent jern om dagen (Sorbifer Durules), er blevet bevist. Den daglige dosis jernsulfat vælges under hensyntagen til niveauet af hæmoglobin i blodserumet. Kriteriet for korrekt valg og tilstrækkelighed af ferroterapi til jernmangelanæmi er tilstedeværelsen af en retikulocytkrise, dvs. en stigning i antallet af retikulocytter med 3 gange eller mere på den 7.-10. dag, hvor man tager et jernholdigt lægemiddel. Antianæmisk terapi ordineres i en periode på mindst 1-3 måneder. Jernsalte bør anvendes med forsigtighed hos patienter med samtidig gastrointestinal patologi. Derudover omfatter andre muligheder fenuler, tardiferon, ferroplex, ferro-folgamma, maltofer.

Ved tilbagevendende eller langvarig (mere end 2 måneder) uterin blødning, påvisning af patogen mikroflora eller opportunistisk mikroflora i uacceptable koncentrationer efter separat diagnostisk curettage, udføres antibakteriel behandling under hensyntagen til følsomheden af den vaginale eller cervikale kanalflora over for antibiotika. Makrolidgruppe: roxithromycin (rulid) 150 mg 2 gange dagligt i 7-10 dage, josamycin (vilprofen) 150 mg 2 gange dagligt i 7-10 dage, eller fluorquinolongruppe: ofloxacin 200 mg

2 gange dagligt i 7-10 dage, eller en gruppe cefalosporiner: ceftriaxon (lendacin) 1 g 2 gange dagligt i 5 dage, eller en gruppe penicilliner: amoxiclav 625 mg

3 gange dagligt i 7 dage, eller metronidazol (Metrogil) 0,5% 100 ml intravenøst via drop én gang dagligt i 3 dage. Derudover er det nødvendigt at ordinere antiprotozoale eller svampedræbende midler [fluconazol (Diflucan, Mycosyst) 150 mg én gang, nystatin 500.000 IE 4 gange dagligt i 10-14 dage, ketoconazol (Nizoral) 200 mg dagligt i 7 dage]. Alternativ behandling kan omfatte

Komplekse antihomotoksiske lægemidler bør anvendes (Gynecohel 3 gange dagligt, 10 dråber i 3-6 måneder, Traumeel C 1 tablet 3 gange dagligt i 3 måneder, Mucosa compositum 2,2 ml intramuskulært 2 gange om ugen i 3 måneder, Metro-Adnex-Injel 2,2 ml intramuskulært 2 gange dagligt i 3 måneder).

Fase II af behandlingen af uterin blødning i puberteten omfatter terapi, der sigter mod at regulere menstruationscyklussen og forhindre gentagelse af blødning, korrektion af fysiske og psykiske lidelser under hensyntagen til individuelle karakteristika, typer og former for uterin blødning i puberteten.

• Korrektion af spiseadfærd (kaloriindhold og varieret ernæring i tilstrækkelige mængder).
• Overholdelse af arbejds- og hvileregimet, hærdning.
• Holdningskorrektion (hvis nødvendigt).
• Sanering af infektionsfokus.
• Ikke-medicinsk anti-tilbagefaldsterapi: akupunktur, magnetoterapi, elektropunktur.
• Vitaminterapi.
• Kompleks antihomotoksisk behandling.
• Terapi med det formål at forbedre centralnervesystemets funktioner.

Vitaminbehandling: vitamin- og mineralkompleks; cyklisk vitaminbehandling: glutaminsyre 0,5-1 g 2-3 gange dagligt, E-vitamin 200-400 mg dagligt, folsyre 1 mg 3 gange dagligt i 10-15 dage i den forventede 2. fase af cyklussen, ascorbinsyre 0,5 g 3 gange dagligt i 10-15 dage i den forventede 2. fase af cyklussen, magnesium B6 1 tablet 2-3 gange dagligt i 3 måneder 2 gange om året.

Kompleks antihomotoksisk terapi. Den udføres under hensyntagen til definitionen af det reguleringssystem, der spiller en ledende rolle i patogenesen, de reguleringssystemer, der er involveret i sygdommens patogenese hos en specifik patient, og fordelingen af patologiske symptomer mellem disse systemer, samt identifikation af det primære "dræningssystem", der er mest nedsat.

Coenzym compositum, ubiquinon compositum, tonsilla compositum, ovarium compositum, 2,2 ml intramuskulært 2 gange om ugen i 2,5-3 måneder, gynecohel 10 dråber 3 gange dagligt, gormel SN 10 dråber 3 gange dagligt.

Ved nedsat drænfunktion i mave-tarmkanalen (forstoppelse, diarré, luft i maven og andre symptomer - Nux Vomica-Homaccord 10 dråber 3 gange dagligt, Mucosa Compositum 2,2 ml intramuskulært 2 gange om ugen, primært ved nedsat tyktarmsfunktion; Duodenohel - ved nedsat tyndtarmfunktion; Gastricumel - ved nedsat mavefunktion. Ved nedsat drænfunktion i nyrerne: Populus Compositum SR, Renel, Berberis-Homaccord, Solidago Compositum S, Aesculus Compositum. Ved nedsat leverdrænfunktion: Hepel, Hepar Compositum, Curdlipid, Cheledonium Homaccord, Nux Vomica-Homaccord, Leptandra Compositum. Ved nedsat huddrænfunktion: PsoriNohel H, Traumeel S, Cutis Compositum. Det førende antihomotoksiske lægemiddel til fjernelse af homotoksiner fra det patologiske fokus ved at kontrollere humoral interstitiel transport og genoprette den normale lymfesystemets tilstand er lymfomyosot, 10 dråber 3 gange dagligt.

Terapi rettet mod forbedring af centralnervesystemets funktioner: vinpocetin (cavinton) 1-2 mg/kg dagligt, cinnarizin i en daglig dosis på 8-12,5 mg 1-2 gange dagligt, pentoxifyllin (trental) 10 mg/kg dagligt, glycin 50-100 mg 2-3 gange dagligt i 1-2 måneder, piracetam (nootropil) 50-100 mg 1-2 gange dagligt fra 2-3 uger til 2 måneder, phenytoin (diphenin) 1-2 tabletter dagligt i 3-6 måneder, carbamazepam (finlepsin) 1/2 tablet 2 gange dagligt i 2-4 uger.

Antihomotoksiske lægemidler: valerianachel, 10 dråber 3 gange dagligt - hvis symptomer på psykoemotionel agitation dominerer, nervochel - hvis depression dominerer, 1 tablet 3 gange dagligt, cerebrum compositum 2,2 ml intramuskulært 2 gange om ugen i 3 måneder, vertigochel, 10 dråber 3 gange dagligt.

Evaluering af effektiviteten af behandling af dysfunktionel uterin blødning

En lige så vigtig del af den udførte behandling af uterin blødning er vurderingen og identifikationen af arten af den lave effektivitet af de foreslåede behandlingsmetoder. Ved vurderingen af mulige varianter af kliniske resultater i opfølgningen anses den mest acceptable af dem ikke kun for at være ophør af blødning, men også etablering af regelmæssige menstruationscyklusser.

Der blev opnået bevis for, at den højeste sandsynlighed for tilbagefald blev observeret i tilfælde, hvor blødning forekom hos patienter på baggrund af hypoøstrogenisme. Den højeste vurdering af den terapeutiske opløsning blev opnået ved ordination af ikke-hormonel behandling, hvor sandsynligheden for de mest gunstige resultater (ifølge opfølgningsdata) er fra 75% til 90% for alle typer livmoderblødning i puberteten.

Den kliniske betydning af hormonbehandling påvises kun i tilstrækkelig grad ved indtagelse af p-piller og kun med den hyperøstrogene type i fravær af tilbagefald. Hos patienter med normøstrogenisme viser denne type behandling den højeste risiko for uregelmæssige menstruationscyklusser. Hos patienter med hypoøstrogenisme er der i sene stadier efter p-pillerbehandling en høj sandsynlighed for uregelmæssige cyklusser og tilbagefald.

Den mindst succesfulde behandling for patienter med forskellige typer funktionelle forstyrrelser i menstruationscyklussen i puberteten var brugen af progestogener. Den højeste sandsynlighed for tilbagefald blev observeret i gruppen af patienter med hyperøstrogenisme.

Under hensyntagen til typiske og atypiske former for uterin blødning i puberteten er der tegn på, at sandsynligheden for tilbagefald af blødning hos patienter med atypiske former var lav. I tilfælde af ikke-hormonel behandling var der ikke blot ingen tilbagefald, men der blev heller ikke påvist tilfælde af uregelmæssige cyklusser. Effektiviteten af kombinations-p-piller og progestogener var også ret høj.

I tilfælde af den typiske form for uterin blødning var effektiviteten af alle typer behandling signifikant reduceret sammenlignet med den atypiske form. Den mindst effektive var brugen af gestagener (høj sandsynlighed for tilbagefald). Fjernresultater af brugen af kombinationspræparater viste den højeste sandsynlighed for uregelmæssige cyklusser.

Negative og ikke helt tilfredsstillende virkninger af den udførte terapi er ikke kun forbundet med brugen af specifikke terapeutiske foranstaltninger. Fra et klinisk synspunkt kan den være ineffektiv på grund af tilfældige, ukontrollerede faktorer, der meget vel kan bestemme patientens resistens over for de valgte behandlingsmetoder. Samtidig kan det ikke benægtes, at lægen, når han vurderer sin egen erfaring, skal afklare virkningen på behandlingens kvalitet af faktorer, der kan kontrolleres, herunder faktorer forbundet med ufuldstændig viden om årsagerne til og mekanismerne for udviklingen af denne patologi, samt faktorer baseret på en fejlagtig fortolkning af kliniske manifestationer og "generelt accepterede" misforståelser om brugen af en bestemt behandlingsmetode. Nogle af de faktorer, der kan kontrolleres, er kliniske og parakliniske tegn, der bestemmer typen af livmoderblødning i puberteten. I overensstemmelse med de generelle principper for dannelsen af funktionelle forstyrrelser er brugen af midler med en specifik effekt på et hvilket som helst af elementerne i det "dysregulerede" funktionelle system upassende. Enhver procedure til genoprettelse af selvregulering bør interagere organisk med alle systemets komponenter og ikke selektivt med nogen af dem. Selv en specifik ekstern effekt forårsager nødvendigvis en uspecifik systemisk reaktion, og det er også muligt at opnå en effekt, der forværrer forstyrrelsen af hele systemets koordinerede aktivitet. Derfor bør genoprettende foranstaltninger begynde med brugen af de mindst specifikke effekter, der har en positiv effekt på hele kroppen. I praksis skal lægen løse et dobbelt problem. Når der opstår livmoderblødning, der truer med at forårsage alvorlige komplikationer, skal klinikeren først og fremmest eliminere årsagen til dette "målsymptom" ved hjælp af specifikke metoder. Men selvom behandlingsmetoden i fremtiden viser sig at være yderst effektiv til hæmostase, er dens anvendelse snarere ikke helt berettiget. En klar illustration af fordelen ved en uspecifik tilgang er den udførte analyse af sandsynligheden for udfaldsmuligheder for forskellige typer og former for livmoderblødning i puberteten i tilfælde af brug af forskellige terapeutiske tilgange.

Kirurgisk behandling af dysfunktionel uterin blødning

Skrabning af kroppens og livmoderhalsens slimhinde (separat) under kontrol af et hysteroskop hos piger udføres meget sjældent. Indikationer for kirurgisk behandling er:

• akut kraftig livmoderblødning, der ikke stopper trods lægemiddelbehandling;
• tilstedeværelsen af kliniske og ultralydsmæssige tegn på polypper i endometrie og/eller cervikalkanal.

I tilfælde af behov for at fjerne en ovariecyste (endometrioid, dermoid, follikulær eller corpus luteumcyste, der varer ved i mere end 3 måneder) eller for at afklare diagnosen hos patienter med en volumetrisk formation i området omkring livmodervedhængene, er terapeutisk og diagnostisk laparoskopi indiceret.

Indikationer for konsultation med andre specialister

• Konsultation af en endokrinolog er nødvendig, hvis der er mistanke om skjoldbruskkirtelpatologi (kliniske symptomer på hypo- eller hypertyreose, diffus forstørrelse eller knudeformationer af skjoldbruskkirtlen ved palpation).
• Konsultation med en hæmatolog - ved begyndelsen af livmoderblødning i puberteten med menarche, indikationer på hyppige næseblod, forekomst af petekkier og hæmatomer, øget blødning fra snit, sår og kirurgiske manipulationer, påvisning af en stigning i blødningstid.
• Konsultation af en læge - i tilfælde af livmoderblødning under puberteten på baggrund af langvarig vedvarende subfebril temperatur, acyklisk blødning, ofte ledsaget af smertesyndrom, fravær af et patogent infektiøst agens i udskillelsen af urogenitalkanalen, relativ eller absolut lymfocytose i den generelle blodprøve, positive resultater af tuberkulintesten.
• Konsultation med en terapeut - ved livmoderblødning i puberteten på baggrund af kroniske systemiske sygdomme, herunder sygdomme i nyrer, lever, lunger, hjerte-kar-system osv.
• Konsultation med en psykoterapeut eller psykiater - for alle patienter med livmoderblødning i puberteten med henblik på psykoterapeutisk korrektion under hensyntagen til den psykotraumatiske situations karakteristika, klinisk typologi og individets reaktion på sygdommen.

Omtrentlige perioder med uarbejdsdygtighed

I ukomplicerede tilfælde forårsager sygdommen ikke permanent invaliditet. Mulige perioder med invaliditet (fra 10 til 30 dage) kan skyldes sværhedsgraden af de kliniske manifestationer af jernmangelanæmi på baggrund af langvarig eller kraftig blødning, samt behovet for hospitalsindlæggelse for kirurgisk eller hormonel hæmostase.

Videre ledelse

Patienter med uterin blødning i puberteten kræver konstant dynamisk overvågning en gang om måneden, indtil menstruationscyklussen stabiliserer sig, hvorefter hyppigheden af kontrolundersøgelser kan begrænses til en gang hver 3.-6. måned. Ultralyd af bækkenorganerne bør udføres mindst en gang hver 6.-12. måned, elektroencefalografi - efter 3.-6. måneder. Alle patienter bør trænes i reglerne for at opretholde en menstruationskalender og vurdere blødningsintensiteten, hvilket vil bestemme behandlingens effektivitet.

Patienter bør informeres om, hvorvidt det er tilrådeligt at korrigere og opretholde optimal kropsvægt (både i tilfælde af under- og overvægt) og at normalisere arbejds- og hvilemønstre.

Information til patienten

• Normalisering af arbejds- og hvileregime.
• En afbalanceret kost (med obligatorisk inkludering af kød i kosten, især kalvekød).
• Hærdning og idræt (udendørs spil, gymnastik, skiløb, skøjteløb, svømning, dans, yoga).

Vejrudsigt

De fleste unge piger reagerer positivt på lægemiddelbehandling, og inden for det første år udvikler de fuld ovulatorisk menstruationscyklus og normal menstruation. Prognosen for pubertetsblødning fra livmoderen i forbindelse med hæmostatisk patologi eller systemiske kroniske sygdomme afhænger af graden af kompensation for eksisterende lidelser. Piger, der forbliver overvægtige og har tilbagevendende pubertetsblødning fra livmoderen i alderen 15-19 år, bør inkluderes i risikogruppen for endometriecancer.