Behandling af akromegali og gigantisme

Behandling af akromegali bør være omfattende og udføres under hensyntagen til sygdommens form, stadie og fase. Først og fremmest sigter den mod at reducere niveauet af væksthormon i blodserum ved at undertrykke, ødelægge eller fjerne den aktive STH-secernerende tumor, hvilket opnås ved hjælp af radiologiske, kirurgiske, farmakologiske behandlingsmetoder og deres kombination. Det korrekte valg af behandlingsmetode og dens tilstrækkelighed er forebyggelsen af efterfølgende komplikationer. I tilfælde af komplikationer forbundet med tab af tropiske funktioner i hypofysen, forstyrrelser i den funktionelle aktivitet i forskellige organer og systemer, tilføjes midler til behandlingen, der korrigerer neurologiske, endokrine og metaboliske lidelser.

De mest almindelige metoder til behandling af sygdommen omfatter forskellige typer ekstern bestråling (røntgenbehandling, tele-y-behandling af den interstitielle hypofyseregion, protonstrålebestråling af hypofysen). Mindre almindeligt anvendte er implantation af radioaktive isotoper i hypofysen - guld ( ¹⁹⁸ Au) og yttrium ⁹⁰ I) - for at ødelægge tumorceller, samt kryodestruktion af tumoren ved hjælp af flydende nitrogen. Bestråling af hypofysen forårsager perivaskulær hyalinose, som opstår 2 måneder eller mere efter bestråling. Blandt de anførte metoder er den mest lovende bestråling af hypofysen med en protonstråle (i en dosis på 45 Gy til 150 Gy afhængigt af tumorvolumen). Bestråling er indiceret i den aktive fase af akromegali og fravær af hurtig udvikling af visuelle og neurologiske lidelser, alvorligt cefalgisk syndrom, samt i tilfælde af ineffektivitet af tidligere kirurgisk behandling eller kontraindikationer for den.

Indikationer for kirurgisk behandling er nu betydeligt udvidet. Hvis hypofysetumoren er lille og ikke strækker sig ud over sella turcica, er den foretrukne metode selektiv transnasal transsfenoidal adenomektomi, som giver direkte effekt på hypofysetumoren med minimal traume på det omgivende væv. Komplikationer forbundet med kirurgi (liquorrhea, meningitis, blødning) er sjældne (mindre end 1% af tilfældene). Ved betydelige hypofysetumorer og ekstrasellær vækst udføres adenomektomi ved hjælp af en transfrontal tilgang. Indikationer for sådan kirurgi er progressiv indsnævring af synsfelterne, neurologiske lidelser, vedvarende hovedpine og mistanke om en ondartet tumor.

Tidlige tegn på klinisk remission inkluderer forsvinden af sved, reduktion af hudfoldstykkelse og bløddelsstørrelse, nedsat hævelse, normalisering af blodtryk og kulhydratmetabolisme. Et objektivt kriterium for behandlingens tilstrækkelighed er et fald i niveauet af somatotropisk hormon i blodserum, tab af den indledende paradoksale følsomhed af somatotropisk hormon over for thyroliberin, L-dopa og parlodel. De beskrevne metoder er de eneste, der er tilstrækkelige til at kontrollere somatotropisk sekretion hos patienter med hypofyseformen af akromegali. En positiv effekt af bestråling observeres i 60% af tilfældene. Et fald i niveauet af væksthormon i blodet og remission af sygdommen observeres normalt 1-2 år efter bestråling. I tilfælde af kirurgisk indgreb afsløres en positiv effekt meget tidligere. Den optimale mulighed i dette tilfælde er en kombination af kirurgisk behandling med efterfølgende strålebehandling.

Ideen om den centrale oprindelse af akromegali bidrog til introduktionen i klinisk praksis af lægemidler, der selektivt påvirker visse monoaminerge systemer i hjernen og korrigerer somatotropisk sekretion. Den positive effekt af alfa-adrenoblokkere (phentolamin) og antiserotonerge lægemidler (cyproheptadin, methysergid) på akromegali er blevet beskrevet.

Den positive effekt af dopaminerge receptorstimulanter (L-dopa, apomorfin, bromocriptin og dets analoger - abergin, pergolid, norprolac) i sygdommen er blevet bevist. Det mest lovende af lægemidlerne i denne serie er parlodel (2-brom-α-ergocryptin, bromocriptin) - et semisyntetisk ergotalkaloid, som har en selektiv, langvarig effekt, der blokerer somatotropisk sekretion. Normalt fremmer lægemidlet en stigning i niveauet af væksthormon i blodet, mens der ved akromegali ifølge forskellige forfattere i cirka 40-60% af tilfældene er en paradoksal reaktion på administrationen af lægemidlet, udtrykt i et signifikant fald i niveauet af somatotropisk hormon. Manifestationen af dette fænomen er forbundet med en ændring i receptoraktiviteten i adenomatøse celler, hvilket er karakteristisk for den hypothalamiske form af akromegali. Brugen af parlodel forbedrer den kliniske tilstand, genopretter nedsatte funktioner og korrelerer med normaliseringen af biokemiske og hormonelle parametre. Under påvirkning af parlodel, som forårsager en reversibel blokade af hypersekretion af somatotropisk hormon, observeres en stigning i antallet af elektrontætte granuler i tumorcellernes cytoplasma og en krænkelse af exocytose, hvilket indikerer ændringer i hormonets sekretion og ikke tumorcellernes syntetiske evner.

Før behandlingsstart bør graden af følsomhed over for lægemidlet fastslås ved en enkelt dosis på 2,5 mg (1 tablet) parlodel. Et fald i niveauet af somatotropisk hormon i blodserum på 50 % eller mere fra det oprindelige niveau inden for 4 timer efter indtagelse af lægemidlet er et kriterium for dets effektivitet ved efterfølgende langvarig brug. Den initiale dosis af lægemidlet er 2,5 mg med en gradvis stigning. Parlodel administreres 6 timer (4 gange dagligt) efter måltider. Den optimale terapeutiske dosis er 20-30 mg af lægemidlet pr. dag. Effektiviteten af behandlingen påvirkes ikke af det initiale niveau af somatotropisk hormon, tidligere behandling samt køns- og aldersforskelle. Ved langvarig brug kan der observeres et "escape"-syndrom, dvs. tab af følsomhed over for lægemidlet, hvilket kræver en øgning af dosis eller en ændring af behandlingsmetoden.

Brug af lægemidlet i tilfælde af overfølsomhed over for det er indiceret i kombination med rutinemæssige behandlingsmetoder. Parlodel anbefales til brug som et middel til præoperativ forberedelse, såvel som i perioden efter afslutning af strålebehandling, indtil den kliniske effekt af bestråling viser sig. Som monoterapi kan det anvendes i tilfælde af ineffektivitet eller kontraindikationer for rutinemæssige metoder til behandling af akromegali. I dette tilfælde bør Parlodel-behandling udføres livslangt, da selv ved langvarig brug af lægemidlet fører dets seponering til en gentagen stigning i niveauet af somatotropisk hormon og en forværring af sygdommen.

Et lovende middel til at kontrollere somatotropisk sekretion ved akromegali er somatostatin, men dets korte virkningsvarighed begrænser dets udbredte kliniske anvendelse. I øjeblikket er somatostatinanaloger med en virkningsvarighed på op til 9 timer dukket op. Introduktionen af forlængede former for somatostatin vil muliggøre effektiv fysiologisk korrektion af den somatotropiske funktion i former forbundet med hypersekretion af væksthormon. Følgende somatostatinanaloger anvendes i øjeblikket: octreotid (200-300 mcg/dag), depot-octreotid-sandostatin-LAR (3-30 mg intramuskulært én gang hver 28. dag), intranasal form af octreotid (500 mcg/dag).

Symptomatisk behandling af akromegali er primært forbundet med korrektion af eksisterende endokrine og somatiske lidelser. Da diabetes mellitus ved akromegali er karakteriseret ved udtalt insulinresistens, foretrækkes det at anvende orale hypoglykæmiske lægemidler, primært fra biguanidgruppen. I nærvær af sekundær hypofunktion af skjoldbruskkirtlen, binyrerne og kønskirtlerne udføres kompenserende hormonbehandling.

Prognose, forebyggelse af akromegali og gigantisme

Prognosen for akromegali bestemmes primært af tumorsyndromets sværhedsgrad og sygdommens karakteristika. Ved benignt forløb er prognosen for livs- og arbejdsevne gunstig. Tilstrækkelig behandling fremmer langvarig remission i mange år. Ved malignt forløb bestemmes prognosen af rettidigheden af tumorfjerning. Et dødeligt udfald er normalt en konsekvens af kardiovaskulær og lungeinsufficiens, samt cerebrale lidelser og diabetes mellitus. Arbejdsevnen afhænger af sygdommens stadium og forløb. Ved benignt akromegali opretholdes arbejdsevnen i lang tid. Vedvarende tab af arbejdsevne er forbundet med udvikling af panhypopituitarisme, syns- og neurologiske lidelser, udtalte ændringer i bevægeapparatet, progression af kardiopulmonal insufficiens og svær diabetes mellitus.

Patienter med akromegali kræver konstant lægeligt tilsyn af en endokrinolog, neurolog og øjenlæge.

Der findes ingen klare data om effektiviteten af forebyggelse af akromegali. Forekomsten af forbigående akromegaloide forandringer hos kvinder under puberteten eller graviditeten er en relativ kontraindikation for efterfølgende graviditeter. Sådanne patienter bør afstå fra aborter og kastration. Ud fra dette synspunkt er korrekt behandling af hypergonadotropisk hypogonadisme og klimakterisk syndrom en forebyggelse af akromegali. Forebyggelse af komplikationer forbundet med sygdommen afhænger af rettidig diagnose af akromegali og tilstrækkelig behandling.