Artrotomi

Blotlægning af leddet og åbning af dets hulrum udføres kirurgisk, og denne manipulation i ortopædisk og traumatologisk kirurgi defineres som artrotomi, som kan udføres ved hjælp af forskellige kirurgiske tilgange. [ 1 ]

Indikationer for proceduren

Indikationer for artrotomi er behovet for enhver operation på leddene, der kræver adgang til deres strukturer – til kirurgisk eliminering af eksisterende problemer hos patienter, især:

• ledbrud, som kræver åben repositionering af knoglefragmenter og deres interne fiksering i den korrekte position;
• ligamentrupturer - til deres rekonstruktion;
• ophobning af purulent ekssudat i ledkapslen ved inflammatoriske ledsygdomme. For eksempel udføres arthrotomi ved purulent gigt eller synovitis i ethvert led, purulent bursit i knæleddet, skulder- eller albueleddet for at fjerne pus fra ledhulen - dræning, når der ikke er nogen forbedring efter arthrocentese (intraartikulær punktering).

Det er umuligt at undvære bred kirurgisk adgang til leddet:

• ved fjernelse af osteofytter, knogle- og bruskfragmenter, intraartikulære cyster eller tumorer;
• når excision af synovialmembranen er nødvendig - synovektomi af leddene, som kan anvendes i tilfælde af leddegigt og reaktiv arthritis, slidgigt, osteokondromatose;
• i tilfælde af intraartikulær artrodese – kunstig stabilisering af leddet i tilfælde af dets deformation eller patologiske mobilitet;
• ved artroplastik – genoprettelse af ledmobilitet hos patienter med ankylose eller medfødte leddefekter;
• hvis installation af ledimplantater er planlagt – led-endoproteser.

Forberedelse

Som regel udføres kirurgiske indgreb i leddene planlagt, derfor udføres alle nødvendige undersøgelser i den fase, hvor patienternes problemer identificeres og bestemmes – klinisk diagnostik af leddene – og en behandlingsstrategi vælges. Ortopædkirurgi bliver ofte uundgåelig, når medicin og fysioterapi er ineffektive. [ 2 ]

Før en artrotomioperation udført på et klinisk hospitalsmiljø, omfatter forberedelsen nødvendigvis en afklaring af tilstanden af et specifikt led, hvis præoperative visualisering udføres: røntgen, ultralyd, CT eller MR.

Patienterne gennemgår også en generel blodprøve; test for hepatitis, RW og HIV; et koagulogram og en generel klinisk analyse af synovialvæsken.

En uge før operationen bør du stoppe med at tage antikoagulantia, herunder dem, der indeholder acetylsalicylsyre, og dit sidste måltid bør være mindst 10-12 timer før operationen.

Teknik artrotomier

Teknikken til at udføre denne kirurgiske manipulation afhænger af den specifikke diagnose, formålet med interventionen og den adgangsmetode, som kirurgen anvender på forskellige led, som har deres egne karakteristika for knogle- og ledbåndsanatomi. [ 3 ]

For at lindre smerter under operationen (afhængigt af dens volumen og placering) anvendes både generel anæstesi og regional eller lokal anæstesi.

Arthrotomi af hofteleddet

Til kirurgisk dræning af septisk artritis i hofteleddet eller udførelse af synovektomi i tilfælde af synovitis i hofteleddet anvendes følgende standardmetoder: Smith-Petersen artrotomi - anterior (iliofemoral) tilgang; Watson-Jones anterolateral tilgang; Langenbeck posterolateral tilgang - med et snit i blødt væv fra den posteriore superior iliac spine til den større trochanter (tuberkelen øverst på femur - Trochanter major) og åbning af ledkapslen med et T-formet snit.

Ved total hoftealloplastik er de mest almindelige tilgange posterior, direkte anterior og direkte lateral. For eksempel er direkte lateral hofteartrotomi et snit, som kirurgen begynder at lave 3 cm tættere på den midterste tredjedel af den store trochanter, fortsætter langs femurlinjen til dens tuberkel (adskillige centimeter før den); der laves et snit i huden og det subkutane væv til Fascia lata (lårets brede fascia), som også er indskåret i længderetningen foran den laterale fremspring på Trochanter major. Derefter, for at nå ledkapslen, blotlægges glutealmusklerne (m. gluteus medius og m. gluteus maximus) og adskilles ved stump dissektion på niveau med den store trochanter.

Arthrotomi af knæleddet

Afhængigt af diagnosen og formålet med det kirurgiske indgreb kan knæleddets artrotomi udføres ved hjælp af forskellige teknikker: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Således udføres Textors artrotomi ved at lave et tværgående bueformet snit, der begynder ved den ene kondyl af lårbenet og slutter ved den modsatte - under patella (knæskallen), med skæringspunktet mellem patellarligamenterne (Retinaculum patellae mediale og Ligamentum patellae).

Arthrotomi ifølge Voino-Yasenetsky eller arthrotomi gennem den laterale parapatellare tilgang udføres ved hjælp af to langsgående snit på siderne af knæskallen.

I tilfælde af meniskruptur, fjernelse af knæskallen og total artroplastik i tilfælde af slidgigt i knæleddet (gonartrose), anvendes medial parapatellar artrotomi for at få adgang til leddet. I dette tilfælde foretages fire snit: to anteriore longitudinelle - på begge sider af knæskallen, et gennem det laterale støtteligament og et andet longitudinelt - over kanten af den øvre del af knæskallen til midten af kanten af Tuberculum medialis (mediale tuberkel i skinnebenet). [ 5 ]

Ankelarthrotomi

Kirurgisk fiksering af en fraktur med forskydning i området omkring den eksterne eller interne malleolus er anerkendt som den mest tilstrækkelige kirurgiske behandling, der sikrer normal biomekanik i ankelleddet efter sådanne skader.

Kirurgiske tilgange til ankelartrotomi: anterior (medial) og anterolateral, lateral og posterolateral.

Ved den anteriore tilgang dissekeres huden og det subkutane væv over leddet langs benets midterlinje – langs skinnebenet (os tibia) og lægbenet (os fibula) med en vertikal dissektion af benets aponeurose mellem senerne i fingrenes lange ekstensorer og storetåen – med isolering og beskyttelse af grenene af peroneusnerven (kutan og dyb) samt karrene i fodryggen. Incisionen kan foretages medialt for senen i den forreste skinnebensmuskel med dens laterale abduktion (sammen med vaskulærnervebundtet). Derefter indskæres ledkapslen, og leddet blotlægges.

Lateral artrotomi af ankelleddet udføres ved et snit foran eller bag fibulas laterale kant med dens fortsættelse mellem underbenets muskler - m. peroneus tertius (fibular) og m. peroneus longus (lang fibular).

Arthrotomi med en posterior tilgang - gennem et snit langs den posterolaterale kant af calcaneus-senen (achillessenen) til dens indsættelse på calcaneus; der kan også laves to longitudinelle snit - på begge sider af akillessenen. Brugen af denne teknik giver kirurgen adgang til den distale ende af skinnebenet, bagsiden af anklen, den bageste ende af talus og talocalcaneusleddet.

Arthrotomi af skulderleddet

Ifølge klinisk erfaring er åbning af ledhulen for dræning en mere effektiv metode til behandling af septisk artritis i skulderleddet; arthrotomi anvendes også i tilfælde af kronisk eller habituelle skulderdislokationer.

Anterior artrotomi af skulderleddet (ifølge Langenbeck) eller deltopektoral tilgang udføres ved et snit, der starter fra den forreste overflade af den laterale ende af skulderbladet (acromion) og derefter går ned ca. 8 cm langs den forreste kant af det midterste bundt af skuldermusklen deltoideus (m. deltoideus) - med dissektion af fascia (til ledsenen) og deling af musklen ved stump dissektion. Ledkapslen blotlægges efter strækning af muskelfibrene og dissektion af den lange sene på caput longum (langt hoved) af biceps brachii-musklen, der passerer gennem skulderleddet.

Adgang til skulderleddet kan være anterolateral, når snittet også starter fra acromion, men derefter går ned langs den indre kant af biceps brachii-musklen - langs dens mediale rille (sulcus bicipitalis medialis).

Arthrotomi af albueleddet

Ved Langenbeck-albueartrotomi skæres det bløde væv på leddenes dorsale overflade i længderetningen - fra den nederste tredjedel af overarmsknoglen til den øverste tredjedel af underarmen; olecranon-processen gennemskæres på tværs, og den mediale epikondyl af overarmsknoglen afskæres.

Arthrotomi kan udføres ved at skære mellem den bageste underarmsmuskel, extensor carpi ulnaris (m. extensor carpi ulnaris) og anconeus-musklen. Incisionen laves langs den linje, der forbinder humerus' laterale epikondyl og grænsen mellem den proximale og midterste tredjedel af ulna. Incisionen strækkes, og den fælles fascia af extensor carpi ulna skæres over; senen i den øvre del af anconeus-musklen blotlægges, extensor carpi ulnaris' udspring afkobles fra den laterale epikondyl, og musklerne trækkes tilbage for at blotlægge den anterolaterale overflade af ledkapslen. Der skæres langs den forreste kant af albueleddets radiale kollaterale ligament (collaterale radiale) - fra den laterale epikondyl til radius' ringformede ligament.

Kontraindikationer til proceduren

Der er sådanne kontraindikationer for arthrotomi som:

• infektiøse og akutte inflammatoriske sygdomme med feber;
• forværring af kroniske sygdomme;
• infektioner i vævet omkring leddet;
• trombocytopeni og nedsat blodkoagulation;
• alvorlig hjerte- og lungesvigt;
• dyb venetromboflebitis – under indgreb i leddene i underekstremiteterne.

Konsekvenser efter proceduren

Konsekvenserne af denne operation omfatter:

• udvikling af betændelse i ledkapslens indre slimhinde – synovitis;
• dannelse af blodpropper i venerne i underekstremiteterne;
• gradvis dannelse af ossifikationer i det bløde væv, der støder op til det opererede led;
• hudnekrose forårsaget af forringelse af blodforsyningen i det kirurgiske indgrebsområde;
• atrofi af muskelvæv;
• ledkontrakturer og begrænsning af deres mobilitet på grund af fibrøse adhæsioner og ar.

Under en artrotomi af knæleddet er der risiko for skade på grenene af nerven peroneus communis og grenene af nerven saphena poplitea med udvikling af en postoperativ tumor - neurom. Derudover er en rift af patellarsenen fra skinnebenet under denne operation - på grund af overdreven strækning af ledkapslen og det omgivende væv - mulig. [ 6 ]

Komplikationer efter proceduren

Som med enhver kirurgisk procedure kan der opstå komplikationer efter arthrotomi, herunder:

• infektion af et kirurgisk sår med udvikling af en inflammatorisk proces;
• allergisk reaktion på anæstesi;
• langvarig eller konstant smerte omkring leddet.

Komplikationer efter artrotomi kan være i form af et hæmatom i det periartikulære væv, de kan også være forbundet med skader på blodkar (med blødning) eller nervegrene. For eksempel er der som følge af blotlægning af skulderleddet risiko for ændring af den posteriore circumflex humerusarterie eller nerver - suprascapular eller axillary. [ 7 ]

Pas efter proceduren

Efter artrotomi består plejen af at skinne det opererede led (i tilfælde af operation i skulder- eller albueleddet kan en immobiliserende ortose anvendes), antiseptisk behandling af postoperative suturer og administration af antibakterielle, antiinflammatoriske, smertestillende, trombolytiske og antiødematøse lægemidler.

Varigheden af immobiliseringen afhænger af både den indledende diagnose og omfanget af operationen. [ 8 ]

Genoptræning efter artrotomi er en ret langvarig proces med obligatorisk terapeutisk træning og forskellige fysioterapeutiske procedurer. Graden af genoprettelse af den normale bevægelsesfrihed i leddene varierer afhængigt af den enkelte patients tilstand.