Arteriel hypertension - Årsager, patogenese og grader

Parenkymatøse nyresygdomme omfatter akut og kronisk glomerulonefritis, kronisk pyelonefritis, obstruktiv nefropati, polycystisk nyresygdom, diabetisk nefropati, hydronefrose, medfødt renal hypoplasi, nyreskade, renin-secernerende tumorer, renoprivative tilstande, primær natriumretention (Liddle, Gordon syndromer).

Hyppigheden af påvisning af arteriel hypertension ved parenkymatøse nyresygdomme afhænger af den nosologiske form af nyrepatologien og nyrefunktionens tilstand. I næsten 100% af tilfældene ledsages arteriel hypertensionsyndrom af en reninsekreterende nyretumor (reninom) og læsioner i de vigtigste nyrekar (renovaskulær hypertension).

Ved diffuse nyresygdomme påvises arterielt hypertensionsyndrom oftest ved sygdomme i renale glomeruli og kar: primær glomerulonefritis, systemiske bindevævssygdomme (systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi), vaskulitis (nodulær periarteritis), diabetisk nefropati. Hyppigheden af arteriel hypertension ved disse sygdomme og bevaret nyrefunktion svinger inden for 30-85%. Ved kronisk glomerulonefritis er hyppigheden af arteriel hypertension i gennemsnit 50-60% og afhænger i høj grad af den morfologiske variant af nyreskade. Oftest (op til 70-85%) påvises arteriel hypertension ved den mesangiokapillære variant af glomerulonefritis og fokal segmental glomerulosklerose, sjældnere ved membranøs, mesangioproliferativ og IgA-GN (fra 40 til 50%). Mindst hyppigt registreres arteriel hypertension ved glomerulonefritis med minimale ændringer. Hyppigheden af arteriel hypertension ved diabetisk nefropati er fra 50 til 70%. Meget sjældnere (ca. 20%) påvises arteriel hypertension ved sygdomme i nyretubuli og interstitium (renal amyloidose, interstitial, lægemiddelinduceret nefritis, tubulopati). Efterhånden som nyrefunktionen falder, stiger hyppigheden af arteriel hypertension kraftigt og når 85-90% i stadiet af nyresvigt ved alle nyresygdomme.

På nuværende tidspunkt er der identificeret flere faktorer i patogenesen af renal arteriel hypertension: natrium- og væskeretention, dysregulering af pressor- og depressorhormoner, øget dannelse af frie radikaler, renal iskæmi og genforstyrrelser.

[ 1 ], [ 2 ]

Vand- og natriumretention

Den mest betydningsfulde faktor i patogenesen af arteriel hypertension ved diffuse nyresygdomme er natriumretention, ledsaget af en stigning i volumenet af ekstracellulær væske og størrelsen af hjertets minutvolumen. Dette er den mest almindelige mekanisme for udvikling af renal arteriel hypertension. Volumenafhængig hypertension opdages hos 80-90% af patienter med akut glomerulonefritis og kronisk nyresvigt.

Som følge af natriumretention ændres elektrolytindholdet i karvæggen (ophobning af natrium- og calciumioner i den), dens ødem opstår, hvilket fører til en øget følsomhed af karrene over for de pressoriske virkninger af vasokonstriktorhormoner (angiotensin II, katekolaminer, vasopressin, vasokonstriktorhormoner i endotelet). Disse ændringer er grundlaget for udviklingen af høj perifer resistens (HPR) og total renal vaskulær resistens.

Således påvirker natrium- og væskeretention i nyrerne begge faktorer for blodtryksregulering - størrelsen af hjertets minutvolumen og TPR.

De primære årsager til natriumretention ved nyresygdomme er skader på renale glomeruli med efterfølgende reduktion i massen af aktive nefroner, inflammation i nyreparenkym, øget reabsorption i de proximale, distale tubuli og samlekanal samt primære tubulointerstitielle lidelser.

De præsenterede data om natriums rolle i mekanismen for udvikling af arteriel hypertension og eksistensen af mange faktorer, der fører til natriumretention, bestemmer behovet for at begrænse bordsalt i kosten og om nødvendigt ordinere diuretika til behandling af renal arteriel hypertension.

Dysregulering af pressor- og depressorsystemerne

Renal arteriel hypertension, uafhængigt af volumen, påvises hos 5-10% af patienterne. Ved denne variant af hypertension forbliver det cirkulerende blodvolumen og hjertets minutvolumen som regel inden for normale værdier. Årsagen til stigningen i blodtrykket er en stigning i vaskulær tonus på grund af dysregulering af de pressor- og depressorhormonelle systemer, hvilket fører til en stigning i den perifere arterielle modstand.

Fysiologiske regulatorer af vaskulær tonus er vasoaktive hormoner: vasokonstriktorer (angiotensin II, katekolaminer, endoteliner) og vasodilaterende (kininer, prostaglandiner, endotel-afslappende faktor, calcitonin-gen-relateret peptid osv.). Ved nyresygdomme opdages en forstyrrelse af den fysiologiske balance i vasokonstriktor-vasodilatorsystemet til fordel for vasokonstriktorer.

Ved nyresygdomme forekommer aktivering af en af de stærkeste vasokonstriktorer - angiotensin II - når den renale hæmodynamik er forringet som følge af akut immuninflammation eller sklerotiske processer. Ud over øget dannelse af systemisk angiotensin II aktiveres lokalt RAAS i nyrerne med produktion af vasokonstriktorhormonet direkte i nyrevævet. Den kombinerede effekt af aktiveret systemisk og renal angiotensin II fremkalder konstriktion af både resistive kar (arterioler med mellemstor diameter), som primært bestemmer den renale vaskulære modstand, og intrarenale kar, hvilket fører til en stigning i den renale vaskulære modstand.

I de senere år er der blevet tillagt stor betydning for den øgede aktivitet i det sympatiske nervesystem i forbindelse med udviklingen af renal arteriel hypertension. Den sklerotisk ændrede nyre fungerer som en kilde til afferente signaler til hypothalamus, under hvis påvirkning udskillelsen af noradrenalin og en hidtil ukendt, endnu stærkere end noradrenalin, katekolamin - vasoaktivt neuropeptid Y - aktiveres. Neuropeptid Y frigives sammen med noradrenalin i perivaskulære nerveender. Dets virkningsperiode er længere end noradrenalins. Dette peptid fremmer udskillelsen af andre vasoaktive hormoner. Ved nyresygdomme ses en direkte afhængighed af aktiviteten af angiotensin II-sekretion og niveauet af katekolaminer, hvilket signifikant forstærker hormonernes konstriktoriske effekt. Øget aktivitet i det sympatiske nervesystem ved nyresygdomme ledsages normalt af vasokonstriktion og en stigning i OPS, samt dannelsen af en karakteristisk hyperkinetisk type blodcirkulation.

Det fysiologiske system af renale vasodilatorhormoner er repræsenteret af renale prostaglandiner, kallikrein-kinin-systemet. Deres fysiologiske egenskaber: vasodilatation og øget natriumudskillelse - modvirker udviklingen af arteriel hypertension. Ved nyresygdomme er deres syntese kraftigt reduceret. Genetisk skade på kallikrein-kinin-systemets renale receptorsystem kan være vigtig, hvilket bidrager til udviklingen af renal arteriel hypertension.

En vigtig rolle i udviklingen af arteriel hypertension spilles også af et fald i produktionen af det vasodilatoriske lipid medullin fra nyremedulla, hvis virkninger i øjeblikket undersøges i detaljer.

Endotelhormoner spiller også en vigtig rolle i dannelsen af renal arteriel hypertension: den aktive vasodilator NO og den mest kraftfulde af de kendte endogene vasokonstriktorer - endoteliner. Forsøg har vist, at blokade af NO-dannelse fører til udvikling af arteriel hypertension. Forøget syntese af NO fra L-arginin er nødvendig for udviklingen af et normalt natriuretisk respons under natriumbelastning. Hos saltfølsomme hypertensive rotter fører blokade af NO-dannelse til en stigning i arterielt tryk, og sekventiel administration af L-arginin ledsages af normalisering af arterielt tryk. Ved kronisk nyresvigt observeres en kraftig stigning i koncentrationen af endotelin-1 og hæmning af NO-frigivelse. Ved nyresygdomme fører en ubalance i dette system med et fald i NO-syntese og en stigning i koncentrationen af endoteliner i blodet til udvikling af arteriel hypertension på grund af en kraftig stigning i TPS, som forstærkes af natriumretention i kroppen.

Efterhånden som nyresvigt udvikler sig, øges hyppigheden og sværhedsgraden af arteriel hypertension. Natrium- og væskeophobningens rolle i patogenesen af arteriel hypertension øges, og de fleste andre mekanismer, der er fælles for alle arterielle hypertensionstilfælde, bevarer deres betydning, herunder øget reninproduktion i skrumpede nyrer, udtømning af deres produktion af depressorhormoner og dysregulering af endotelhormoner. Med udviklingen af uræmi opstår yderligere faktorer, der bidrager til udvikling og vedligeholdelse af arteriel hypertension.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dannelse af frie radikaler

I de senere år har forskere, der studerer mekanismerne bag udviklingen af arteriel hypertension ved kronisk nyresvigt, fået opmærksomhed på aktiveringen af lipidperoxidation og rollen af proteinmetabolitten asymmetrisk dimethylarginin. Ved kronisk nyresvigt øges aktiviteten af frie radikaler kraftigt, og antioxidantaktiviteten reduceres signifikant, hvilket kan forstærke arteriel hypertension og bidrage til en stigning i OPS på grund af forskellige mekanismer. Disse omfatter inaktivering af NO-produktion, øget dannelse af vasokonstriktormetabolitter på grund af oxidation af arachidonsyre i glomerulære membraner, direkte vasokonstriktorvirkning af frie iltradikaler, øget fibrose og åreforkalkning i blodkarrene. Akkumulering af asymmetrisk dimethylarginin ved kronisk nyresvigt fører til blokade af NO-syntetase, hvilket forårsager en stigning i OPS i blodkarrene og blodtrykket.

Renal iskæmi

I de senere år er rollen af iskæmisk nyreskade blevet aktivt diskuteret som et koncept for udvikling af kronisk nyresvigt og arteriel hypertension hos ældre patienter, der ikke tidligere har haft nyresygdomme. I denne patientkategori opstod kronisk nyresvigt på baggrund af generaliseret åreforkalkning med skader på nyrearterierne (se "Iskæmisk nyresygdom").

Genetiske lidelser

Problemet med genforstyrrelser i forbindelse med opståen af renal arteriel hypertension er i øjeblikket under aktiv undersøgelse. Den patogenetiske rolle af renin-genekspression og genforstyrrelser i optagelsen af KKS-hormoner er allerede blevet nævnt ovenfor. Der har været rapporter om genforstyrrelser i NO-syntetase-enzymet og endothelinreceptorer. Forskere har været meget opmærksomme på polymorfien af angiotensin-konverterende enzym (ACE)-genet som en faktor i udviklingen og etableringen af renal arteriel hypertension, hvilket bestemmer dens sværhedsgrad, graden af skade på målorganerne og progressionshastigheden af nyresvigt.

I en opsummering af dataene om patogenesen af renal arteriel hypertension skal det understreges, at hver af de præsenterede mekanismer kan være den eneste årsag til dens udvikling, men hos de fleste patienter er flere faktorer involveret i sygdommens patogenese.

Grader af arteriel hypertension

I øjeblikket bestemmes graden af arteriel hypertension ud fra tre hovedkriterier: blodtryksniveau, ætiologisk faktor og graden af skade på målorganerne.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blodtryksniveau

Grader af arteriel hypertension efter blodtryksniveau hos personer i alderen 18 år og derover

Kategori	Systolisk blodtryk, mmHg	Diastolisk blodtryk, mmHg
Optimal	<120	<80
Normal	120-129	80-84
Øget normal	130-139	85-89
Arteriel hypertension:
1. grad	140-159	90-99
II-grad	160-179	100-109
III. grad	>180	>110
Isoleret systolisk	>140	<90

I 2003 foreslog amerikanske kardiologer den 7. revision af klassificeringen af arteriel hypertension efter stadier (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Klassificering af arteriel hypertension efter stadier

Kategorier	Systolisk blodtryk, mmHg	Diastolisk blodtryk, mmHg
Normal	<120	<80
Øget normal	120-139	80-89
Fase I	140-159	90-99
Fase II	160 og derover	100 og derover

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ætiologisk faktor for arteriel hypertension

Ifølge ætiologi er arteriel hypertension opdelt i 2 grupper: hypertension med ukendt ætiologi - essentiel arteriel hypertension, som udgør langt størstedelen af patienter med arteriel hypertension (mere end 95%), og hypertension med kendt ætiologi eller sekundær arteriel hypertension.

Blandt de forårsagende faktorer for sekundær arteriel hypertension er sygdomme i nyrerne, aorta, det endokrine system og nervesystemet, samt graviditet, komplikationer under kirurgiske indgreb og medicinering.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikationer af renal arteriel hypertension

Komplikationer ved arteriel hypertension er de samme som ved hypertension. Accelereret udvikling af åreforkalkning, koronar hjertesygdom og forekomst af hjerterytmeforstyrrelser er mulige. Med udviklingen af venstre ventrikel svigt opstår åndenød med anfald af hjerteastma, og lungeødem kan udvikle sig. Derefter udvikles tilstoppethed i det systemiske kredsløb. Hypertensiv encefalopati opstår som følge af iskæmi og ødem i hjernen og manifesterer sig ved de samme symptomer som ved hypertension (svaghed, døsighed, nedsat hukommelse og koncentration, hovedpine, nedsat intelligens, depression).

Hypertensive kriser (yderligere akut stigning i blodtrykket) kan være forbundet med forværring af nyresygdom, såvel som med følelsesmæssig eller fysisk stress, overdreven salt- og/eller væskeindtagelse. Kriser forekommer oftest hos patienter, der er i hæmodialysebehandling. Klinisk manifesterer de sig ved forværring af cerebrale, kardiale eller, mindre almindeligt, okulære symptomer, akut venstre ventrikel svigt.

Accelereret udvikling af nefrosklerose og kronisk nyresvigt betragtes også som komplikationer ved arteriel hypertension. Populationsstudier i de senere år har vist, at hos patienter med nyresygdom var faldet i glomerulær filtration højere, jo højere arterietrykket var. Analyse af årsagerne til dette fænomen viste, at en "syg" nyre, sammenlignet med en "rask", er meget mere følsom over for selv en lille stigning i arterietrykket. Ved nyresygdom er der en række faktorer, der aktiveres under udsættelse for højt arterielt tryk. Der er en overtrædelse af autoreguleringen af renal blodgennemstrømning med efterfølgende transmission af øget systemisk arterielt tryk til glomerulære kapillærer og med udviklingen af intraglomerulær hypertension og hyperfiltration - de vigtigste faktorer i den accelererede udvikling af nefrosklerose.

Som følge af forstyrrelser i nyreblodforsyningen og endoteldysfunktion i nyresygdomme, der opstår med arteriel hypertension, opstår der dysregulering af vasoaktive hormoner (angiotensin II, endotel, prostaglandiner, nitrogenoxid osv.). Dette øger forstyrrelser i nyreblodforsyningen, stimulerer produktionen af cytokiner, vækstfaktorer (TGF-beta, blodpladevækstfaktor og andre biologisk aktive stoffer), aktiverer processerne interstitiel fibrose og glomerulær sklerose.

Afhængigheden af udviklingshastigheden af nyresvigt på værdien af arterietrykket hos nefrologiske patienter er blevet bekræftet af multicenterkontrollerede studier, først og fremmest af MDRD-studiet. I dette studie var faldet i glomerulær filtration hos patienter med forskellige nyresygdomme og proteinuri på over 1 g/dag omkring 9 ml/min pr. år med et gennemsnitligt arterietryk på 107 mm Hg (ca. 140/90 mm Hg), mens faldet i filtration, alt andet lige, var omkring 3 ml/min pr. år hos patienter med et gennemsnitligt arterietryk på ikke over 90 mm Hg (ca. 120/80 mm Hg). Det betyder, at terminal nyresvigt, der kræver behandling med ekstrakorporale metoder til blodrensning, i det første tilfælde vil udvikle sig efter omkring 7-10 år og i det andet - efter 20-30 år. De præsenterede data, senere bekræftet af andre studier, viste, at et blodtryksniveau signifikant lavere end 140/90 mmHg er optimalt med hensyn til overlevelse hos patienter med nyresygdom. Denne tilgang var grundlaget for konceptet om "måltryk" for patienter med nyresygdom.

De nuværende anbefalinger fra internationale ekspertgrupper er, at det for at forhindre progression af kronisk nyresygdom er nødvendigt at holde blodtrykket under 130/80 mm Hg. Hos patienter med kronisk nyresvigt og/eller proteinuri på over 1 g/dag bør det optimale blodtryk ikke overstige 125/75 mm Hg. At opnå sådanne værdier er en ret vanskelig opgave på grund af et stort antal objektive og subjektive faktorer. Samtidig anbefales det ikke at reducere systolisk blodtryk til < 110 mm Hg.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]