Doppler-analyse af arterier i underekstremiteterne

Hos raske individer blev lokaliseringen af UPA, OBA og SCA udført på alle undersøgte individer. I tilfælde af vaskulær skade blev der ikke opnået blodgennemstrømningssignaler i UPA hos 1,7% af de undersøgte individer, i OBA - hos 2,6%, i SCA - hos 3,7%, hvilket hos 96% af de undersøgte individer var en konsekvens af karokklusion i det undersøgte område, bekræftet af angiografidata. Signaler fra en af arterierne: PBA eller PBA (ATS) - blev ikke opnået hos 1,8% af raske individer, og hos patienter faldt hyppigheden af lokalisering af underbensarterierne kraftigt afhængigt af læsionens prævalens.

Normalt er det arterielle signal kort og trekomponents. Den indledende lyd er høj og højfrekvent, og de to efterfølgende har lavere lydstyrke og lavere tonalitet. Ændringer i lydkarakteristikaene for blodgennemstrømningssignaler over stenosezonen er forbundet med en stigning i blodgennemstrømningshastigheden gennem den indsnævrede zone og med den ledsagende turbulens. Efterhånden som stenosen øges, ændres Doppler-signalets karakteristika: frekvensen falder, varigheden øges, og trekomponentstrukturen forsvinder. Ved okklusion er ændringerne de samme som ved svær stenose, men de er mere udtalte, signalerne har en endnu lavere tonalitet og fortsætter gennem hele hjertecyklussen.

Auskultatorisk analyse af Doppler-blodgennemstrømningssignaler er den indledende fase af ultralydsundersøgelsen og giver med en vis erfaring en god mulighed for at lokalisere kar og skelne mellem normale og patologiske blodgennemstrømningssignaler. Metoden er særlig vigtig ved brug af ultralydstetoskoper, der ikke har optageudstyr.

Evaluering af Doppler-kurver for blodgennemstrømningshastighed i arterierne i underekstremiteterne

Registrering af Doppler-blodgennemstrømningssignaler i form af analoge hastighedskurver (Dopplerogram) gør det muligt at udføre en kvalitativ og kvantitativ analyse af blodgennemstrømningshastigheden i de undersøgte kar.

[ 1 ], [ 2 ]

Kvalitativ analyse af Doppler-blodstrømningshastighedskurver

Den normale perifere arterielle blodgennemstrømningskurve består, ligesom det auskultatoriske signal, af tre komponenter:

1. den største afvigelse i systole på grund af direkte blodgennemstrømning;
2. omvendt blodgennemstrømning i tidlig diastole forbundet med arteriel refluks på grund af høj perifer modstand;
3. afvigelse i sen diastole forårsaget af fremadrettet blodgennemstrømning på grund af arterievæggenes elasticitet.

Efterhånden som den stenotiske sygdom skrider frem, ændrer pulsbølgens form sig og transformeres fra hovedtypen til kollateraltypen. Hovedkriterierne for bølgeformforstyrrelser er forsvinden af den omvendte blodgennemstrømningskomponent, afstumpning af hastighedstoppen og forlængelse af pulsbølgens hastigheds stignings- og faldtid.

Normalt er alle kurver karakteriseret ved en stejl stigning og fald, en skarp top af den første komponent og en udtalt bølge af omvendt blodgennemstrømning. I tilfælde af SFA-okklusion detekteres deformationen af Dopplerogrammer fra SCA-niveauet, og i tilfælde af OPA-okklusion registreres kurvens kollaterale type på alle steder.

Kvantitativ og semi-kvantitativ analyse af Doppler-kurver for blodgennemstrømningshastighed i arterierne i underekstremiteterne

Kvantitativ evaluering af dopplerogrammer kan udføres baseret på analyse af både analoge blodstrømningshastighedskurver og spektrogramdata af Doppler-blodstrømningssignaler i realtid. Ved kvantitativ evaluering analyseres amplitude- og tidsparametrene for dopplerogrammet, og ved semikvantitativ evaluering analyseres dets beregnede indekser. På grund af tilstedeværelsen af faktorer, der ændrer formen af dopplerhastighedskurven, er der imidlertid problemer forbundet med fortolkningen og den kvantitative evaluering af dopplerogrammer. Kurvens amplitude afhænger således af sensorens position og dens hældningsvinkel i forhold til blodstrømningsaksen, dybden af ultralydpenetration i vævet, sensorens afstand fra det primære indsnævringsområde, forstærkningsindstillingen, baggrundsinterferens, superposition af venøs støj osv. Hvis ultralydstrålen skærer karret delvist (ikke langs hele aksen), og især hvis den rettes mod karrets akse i en vinkel, der nærmer sig 90 ^°, opnås fejlagtige resultater. I denne henseende har en række forskere foreslået (som en mere foretrukken) en semi-kvantitativ metode til dopplerogram-evaluering - beregning af forhold, der karakteriserer bølgeformen og repræsenterer relative indekser (f.eks. pulsationsindeks, dumpingfaktor), hvis værdi ikke påvirkes af de ovennævnte faktorer. En række forfattere kritiserer dog denne metode og foretrækker kvantitativ evaluering af blodgennemstrømningssignaler baseret på spektralanalysedata; andre forskere forbinder pålideligheden af ikke-invasiv evaluering af vaskulær skade kun med duplex-scanning, hvor bestemmelse og analyse af blodgennemstrømningssignaler udføres i den visualiserede del af det vaskulære system.

Samtidig er der en række situationer, hvor den eneste mulige og diagnostisk signifikante ikke-invasive metode til vurdering af vaskulær skade er analyse af formen og kvantitativ vurdering af Dopplerogrammet: når mulighederne for at måle SVD er begrænsede, når det er umuligt at anvende manchetten i en position proksimalt for sensoren, når manchettens påføringssted falder sammen med det kirurgiske sår, når man vurderer iliacarteriernes tilstand, og også når en falsk høj SVD bestemmes i kar, der er inkompressible som følge af forkalkning eller sklerose af arterievæggen, på trods af tilstedeværelsen af arteriel sygdom. Ifølge J. Yao et al.s passende formulering muliggør registrering af pulsbølgen i perifere arterier genkendelse af lemmeriskæmi, svarende til hvordan EKG bruges til at diagnosticere myokardieiskæmi.

Spektralanalyse af Doppler-blodstrømningssignaler

Spektralanalyse af Doppler-blodgennemstrømningssignaler er blevet udbredt i arbejde med kontinuerlige Doppler-systemer til vurdering af okklusive læsioner i de ekstrakranielle dele af carotisbassinet, når undersøgelsesområdet er i umiddelbar nærhed af sensorens placering, og det er muligt at undersøge karrene langs deres længde.

Tilgængeligheden af perifere arterier til lokalisering af blodgennemstrømningen kun på bestemte punkter, hvor de er tættest på kropsoverfladen, og de varierende grader af afstand mellem de primære læsionssteder og undersøgelsespunktet reducerer værdien af spektralanalyse til vurdering af perifere læsioner. Ifølge dataene er optagelse af Doppler-spektrumsignaler mere end 1 cm distalt for hovedlæsionsstedet derfor diagnostisk ubetydelig og praktisk talt umulig at skelne fra Doppler-signaler optaget proksimalt for stenosestedet. Doppler-signalspektre af blodgennemstrømning i fælles femoralarterier med 50% monofokal stenose af iliacarterier på forskellige placeringer - der er ingen korrelation mellem spektralanalysedata og graden af stenose: spektraludvidelse (SB) - den primære stenoseindikator, der karakteriserer den turbulente strømningsprofil - varierer meget - fra 19 til 69%. Årsagen til et så bredt interval af SB-værdier med samme grad af indsnævring bliver tydelig, hvis vi husker skemaet for forekomst af strømningsturbulens. I et kar er blodgennemstrømningen laminar. Et fald i tværsnittet under stenose fører til en stigning i strømningshastigheden. Når karret udvider sig kraftigt efter indsnævring, observeres en "strømningsseparation", bevægelsen ved væggene aftager, der opstår omvendte strømninger, og der dannes turbulens. Derefter får strømningen igen en laminar karakter. Derfor er det spektrum, der opnås umiddelbart efter indsnævring af karret og har en spektral udvidelse på 69%, det eneste diagnostisk signifikante i dette tilfælde.

Det maksimale Doppler-frekvensskift i systole, som bestemmer blodgennemstrømningshastigheden, stiger med stenose og falder med okklusion. Det vaskulære modstandsindeks faldt med overgangen fra stenose til okklusion, og den spektrale udvidelse steg. De største ændringer blev observeret for pulsationsindekset med overgangen fra normal til okklusion.

En sammenlignende evaluering af spektralanalysedata af Doppler-blodgennemstrømningssignaler og analoge hastighedskurver viste, at de mest følsomme tegn på udvikling af okklusiv sygdom var: fald eller forsvinden af den omvendte blodgennemstrømningsbølge, stigning i A/D-forholdet (primært på grund af forlængelse af decelerationsfasen), fald i IP _GK og forekomst af DF < 1. Således var omvendt blodgennemstrømning i OBA fraværende hos alle patienter med iliacarterieokklusion og stenose > 75 %. Ved SFA-okklusion observerede vi dog omvendt blodgennemstrømning i underbensarterierne hos 14 % af patienterne og i popliteaarterien hos 4,3 % af patienterne. Lignende observationer blev beskrevet af M. Hirai, W. Schoop. Det mest indikative og derfor mest anvendte indeks for okklusiv sygdom er Goessling-King-pulsationsindekset - IP _GK. Ændringer i IP _GK i normen og i enkeltsegmenterede proksimale læsioner blev udtrykt i en stigning i værdien af IP _i distal retning; Værdien af IP _ecoBA i normen var den højeste, med et gennemsnit på 8,45 ± 3,71, og individuelle variationer lå inden for 5,6-17,2. IP _GK faldt signifikant ved okklusion og faldt kraftigt ved stenose. Vi bemærkede et fald i IP _ecoBA sammenlignet med normen ved SFA-okklusion, og en mere distalt placeret læsion af benets arterier påvirkede ikke denne indikator. De opnåede data er i overensstemmelse med resultaterne fra andre forfattere, der viste afhængigheden af IP _GK af både proksimale og distale læsioner:

I isolerede læsioner i SFA eller arterier i benet viste faldet i IP _GK på de tilsvarende niveauer sig også at være yderst pålideligt. I læsioner på flere niveauer var dynamikken i IP _GK vigtig for diagnosticering af primært distale læsioner.

Segmentalt systolisk blodtryk i underekstremiteterne

For at blodgennemstrømningen kan forekomme mellem to punkter i det vaskulære system, skal der være en trykforskel (trykgradient). Samtidig stiger det systoliske tryk, når den arterielle pulsbølge bevæger sig mod periferien af underekstremiteterne. Denne stigning er en konsekvens af bølgerefleksion fra et område med relativt høj perifer modstand og forskelle i eftergivenheden af væggene i de centrale og perifere arterier. Således vil det systoliske tryk målt ved anklen normalt være højere end ved armen. I denne situation skal det diastoliske og middeltryk gradvist falde for at opretholde blodgennemstrømningen i distal retning. Samtidig har fysiologiske undersøgelser vist, at der ved okklusive sygdomme kun forekommer et signifikant fald i det diastoliske tryk i underekstremiteterne ved svær proximal stenose, mens det maksimale systoliske tryk falder ved lavere grader af sygdommen. Derfor er bestemmelse af det maksimale systoliske blodtryk en mere følsom ikke-invasiv metode til diagnosticering af arteriel stenose.

Den første metode til at måle segmentalt systolisk tryk ved okklusive sygdomme i underekstremiteterne blev foreslået af T. Winsor i 1950, og ikke-invasiv måling af segmentalt systolisk tryk ved hjælp af Doppler-metoden blev først beskrevet i 1967 af R. Ware og C. Laenger. Metoden involverer brugen af en pneumatisk manchet, der påføres tæt omkring det undersøgte segment af ekstremiteten, og kan anvendes, hvor det er muligt at påføre en manchet. Manchettrykket, hvorved blodgennemstrømningen genoprettes (som registreres ved Dopplerografi) i den distale del af ekstremiteten i forhold til manchetten under dekompression, er det systoliske blodtryk på manchetniveau eller segmentalt systolisk tryk. De nødvendige betingelser for at opnå nøjagtige resultater er en tilstrækkelig manchetdekompressionshastighed, gentagne (op til tre gange) målinger og den passende længde og bredde af manchetten.

Udenlandske forskere lægger særlig vægt på størrelsen af manchetter til måling af segmentalt systolisk tryk. Efter en lang og bred diskussion om dette emne udviklede American Heart Association anbefalinger, hvorefter bredden af den pneumatiske manchet skal være 40 % af omkredsen i det undersøgte segment eller overstige diameteren af det undersøgte lemsområde med 20 %, og manchettens længde skal være dobbelt så bred.

For at udføre multilevel manometri er det nødvendigt at have 10 manchetter: 6 armmanchetter og 4 lårmanchetter. Armmanchetterne påføres begge arme for at bestemme trykket i brachialarterierne og på begge skinneben under knæleddet og over anklen, og lårmanchetterne påføres låret i den øvre og nedre tredjedel. SBP måles på alle fire niveauer af underekstremiteten baseret på signaler fra de distale dele af det vaskulære system: ZBBA - ved anklen eller ATS - i det første interdigitale rum. Luft pumpes ind i manchetten, der er placeret omkring ekstremiteten, til et niveau, der overstiger det systoliske blodtryk med 15-20 mm Hg. Doppler-sensoren placeres over arterien distalt for manchetten. Derefter frigives luft langsomt fra manchetten, indtil Doppler-blodgennemstrømningssignalerne er genoprettet. Det tryk, hvorved blodgennemstrømningen genoprettes ved registreringspunktet distalt for manchetten, er det systoliske tryk på dens niveau. Først bestemmes trykket i de øvre lemmer på skulderniveau ved hjælp af signaler fra brachialarterien. Normalt set - i mangel af læsioner i arterierne, der forsyner blod til de øvre lemmer - registreres en moderat asymmetri af blodtrykket lig med 10-15 mm Hg. I denne henseende betragtes det højere blodtryk som det systemiske tryk. Derefter måles det segmentale systoliske tryk på alle fire niveauer af underekstremiteten, startende fra den nedre manchet ved hjælp af signaler fra de distale dele af det vaskulære system (som allerede nævnt, ZBBA - ved anklen eller ATS - i det første interdigitale rum). I mangel af signaler fra ATS, som kan være forbundet med anatomiske varianter af dets udvikling, for eksempel med den spredte type, kan SBA placeres over ankelleddet. Hvis der er blodstrømningssignaler fra begge arterier, måles trykket med den, der har en højere segmental systolisk trykværdi på alle fire niveauer, og det segmentale systoliske tryk måles med den anden arterie på to niveauer af skinnebenet - for at udelukke mulig arteriel skade. Det tilrådes at følge målesekvensen fra den distale manchet til den proximale, da trykmålingen i de distale manchetter ellers vil finde sted under forhold med postokklusiv reaktiv hyperæmi.

For at udelukke indflydelsen af individuelle forskelle på profilen af segmentalt systolisk tryk, beregnes trykindekset (PI), som blev foreslået af T. Winsor i 1950, for hvert manchetniveau baseret på værdien af systemisk tryk. Trykindekset er forholdet mellem det tryk, der opnås på et specifikt niveau, og det systemiske tryk målt på skulderen (i russisk litteratur kaldes trykindekset også ankeltrykindekset (API), selvom sidstnævnte, for at være præcis, kun afspejler forholdet mellem trykket på anklen (IV-manchet) og det systemiske tryk). Normalt dannes en komplet profil af segmentalt systolisk tryk for hver lem baseret på de absolutte værdier af segmentalt systolisk tryk og trykindekset på alle niveauer af lemmet.

Normalt kan det segmentale systoliske tryk målt i den øverste tredjedel af låret overstige brachialtryk med 30-40 mm Hg, hvilket skyldes behovet for at tilføre overtryk til manchetten for at komprimere lårets muskelmasse.

Et trykindeks på over 1,2 indikerer fravær af hæmodynamisk signifikant skade på APS. Hvis PI ₁ er inden for 0,8-1,2, er tilstedeværelsen af en stenotisk proces i APS meget sandsynlig. Hvis PI ₁ er mindre end 0,8, er der en okklusion af APS.

En forskel i segmentalt systolisk tryk mellem lemmerne i den øverste tredjedel af låret på 20 mm Hg eller derover tyder på tilstedeværelsen af okklusiv sygdom over lyskefolden på den side med lavere tryk. Samtidig kan et sådant fald i trykket i den øverste tredjedel af låret forekomme ved kombinerede læsioner i SFA og GBA. I disse situationer er metoden til kompressionsmåling af segmentalt systolisk tryk i OBA sammen med analyse af Dopplerogrammer af blodgennemstrømningen i OBA nyttig til at detektere spredning af sygdommen til APS.

Normalt bør gradienten af segmentalt systolisk tryk mellem to tilstødende manchetter med en måleteknik med fire manchetter ikke overstige 20-30 mm Hg. En gradient på over 30 mm Hg tyder på tilstedeværelsen af en udtalt stenotisk proces, og i tilfælde af okklusion er den lig med eller overstiger 40 mm Hg.

Fingertryk i underekstremiteterne bestemmes normalt, når der er mistanke om okklusion af fingerarterierne eller plantarbuen. Normalt er det systoliske tryk i fingrene omkring 80-90 % af brachialtrykket. Et finger-/brachialtrykindeks under 0,6 betragtes som patologisk, og en værdi under 0,15 (eller en absolut trykværdi på mindre end 20 mm Hg) forekommer normalt hos patienter med hvilesmerter. Princippet for måling af fingertryk er det samme som på andre niveauer i underekstremiteterne, og specielle fingermanchetter bør være 2,5 x 10 cm store eller overstige diameteren af den finger, der undersøges, med 1,2 gange.

Måling af fingertryk i klinisk praksis ved hjælp af ultralyds-Doppler anvendes sjældent på grund af vanskeligheder med at lokalisere fingerpulsårerne i fødderne, især distalt i forhold til fingermanchettens anvendelsessted. Problemet med at lokalisere fingerpulsårerne eksisterer også hos raske individer, men hos patienter med dekompenseret arteriel cirkulation på grund af reduceret blodgennemstrømning, udslettelse af distale kar, hyperkeratose og andre årsager bliver det vanskeligt at lokalisere distale kar ved hjælp af ultralyds-Doppler. Derfor anvendes fotoplethysmografi normalt til at måle fingertryk.

Trods fremskridtene inden for ikke-invasiv diagnostik med at fastslå tilstedeværelsen af arteriel okklusiv sygdom, er det fortsat vanskeligt at bestemme skadesniveauet nøjagtigt.

Det vanskeligste problem er den præcise lokalisering og kvantitative vurdering af APS-læsioner, især i kombination med SFA-læsioner. Som studier i udenlandske klinikker har vist, opnås vellykket diagnostik af sådanne kombinerede læsioner ved hjælp af Doppler-metoden kun hos 71-78% af patienterne. B. Brener et al. viste, at hos 55% af patienterne med angiografisk påvist læsion af aortoiliaca-segmentet var SDS i den øverste tredjedel af låret (1. cuff) normal, og hos 31% af patienterne med SFA-okklusion uden iliacarterielæsioner var SDS på 1. cuff højere end den systemiske.

Kompressionsmåling af arterielt tryk i arteria femoralis communis

I forbindelse med vaskulær kirurgi er det nødvendigt at vurdere tilstanden af arteria femoralis communis og arteria iliaca communis, primært baseret på en så vigtig hæmodynamisk parameter som blodtryk, når man skal vælge det nødvendige rekonstruktionsniveau. Selv den mest proksimalt påførte manchet på låret afspejler dog trykket i de distale sektioner af arteria femoralis communis og de proximale sektioner af dens hovedgrene. I denne forbindelse anvendte vi teknikken til måling af kompressionsarterietryk (CAD) i arteria femoralis communis, som er vist i diagrammet. Det pneumatiske kammer i den pædiatriske manchet, der måler 5,0 x 9,0 cm, påføres stedet for arteria femoralis projektionen under lyskeligamentet efter indledende palpation af pulsen i arteria femoralis communis eller placering af blodgennemstrømningssignaler i arteria femoralis communis. Der skabes et tryk på 10 mm Hg i kammeret, og gradueringerne blokeres, så der skabes et lukket kredsløb mellem manchetten og målesystemet. Under undersøgelsen udføres kontinuerlig placering af blodgennemstrømningssignaler ved hjælp af ZBBA eller ATS. Femoralmanchetten presses gradvist med forskerens håndflade, indtil blodgennemstrømningssignalerne forsvinder (når håndfladekompressionen var ineffektiv, blev der anvendt en plade af tæt plast svarende til manchettens størrelse, som blev placeret på det pneumatiske kammer, hvilket sikrede dens ensartede kompression). Trykket, hvorved blodgennemstrømningssignaler opstår (efter dekompression), er lig med trykket i den obliquære næse.

Metoden til kompressionsmåling af CAD i OBA blev først beskrevet af J. Colt; metoden blev videreudviklet undervejs. Den blev testet på en gruppe raske individer: 15 personer i alderen 26 til 54 år (gennemsnitsalder 38,6 år) uden tegn på kardiovaskulær patologi blev undersøgt. Værdien af CAD i OBA blev sammenlignet med det systemiske arterielle (brachiale) tryk, mens CAD-indekset var 1,14 ± 0,18 (fluktuationer 1,0-1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ultralydsdopplerografi til vurdering af graden af iskæmi i underekstremiteterne

Sværhedsgraden af iskæmisk syndrom i underekstremiteterne ved okklusive sygdomme i abdominalaorta og dens grene skyldes utilstrækkelig perifer cirkulation og afhænger af lokaliseringen af okklusion eller stenose, tilstedeværelsen af flerstadielæsioner, det distale vaskulære lejes åbenhed og graden af udvikling af kollateral cirkulation.

En klinisk beskrivelse af sværhedsgraden af vaskulær sygdom i ekstremiteterne blev først foreslået af R. Fontaine, som identificerede 3 stadier: claudicatio intermittens (I), smerter i hvile (II) og koldbrand eller sår i ekstremiteterne (III). Senere blev denne graduering udvidet ved at opdele patienter med claudicatio intermittens afhængigt af gangdistancen. Dette princip ligger til grund for den klassifikation, der blev udviklet af A. V. Pokrovsky i 1979, som stadig bruges i dag. Ifølge denne klassifikation opstår sygdommens stadie I - smerter i underekstremiteterne - efter at have gået mere end 1000 m; IIA - afstand 200-1000 m; IIB - afstand 25-200 m; III - afstand mindre end 25 m eller smerter i hvile; IV - tilstedeværelsen af koldbrand eller sår i ekstremiteterne.

Graden af iskæmiske manifestationer i underekstremiteterne bestemmes af summen af den hæmodynamiske effekt af sværhedsgraden og stadiet af skade på det vaskulære system i underekstremiteterne på perifert niveau, og derfor kan ændringer i regional hæmodynamik i de distale sektioner være kriterier for vurdering af graden af iskæmi i underekstremiteterne.

En undersøgelse af regional hæmodynamik udført separat for patienter med enkelt- og flerniveau-okklusioner ved samme grad af iskæmi viste, at der ikke er nogen pålidelig forskel i parametrene for regional hæmodynamik mellem disse patientgrupper. Arkitektonikken af trombo-oblitererende læsioner påvirker utvivlsomt forløbet og varigheden af kronisk arteriel insufficiens. Sygdommens stadium bestemmes dog af den regionale cirkulation.

I klinisk praksis er den mest almindelige metode til vurdering af graden af iskæmi i underekstremiteterne baseret på størrelsen af hovedparametrene for ultralydsdopplerografi (ASD og ID på ankelniveau, LSC) i sammenligning med dopplerogrammets form. Samtidig er det nyttigt at sammenligne parametrene for arterielt og venøst tryk baseret på bestemmelsen af postokklusivt venøst tryk på ankelniveau (POVD) og det beregnede arteriovenøse indeks (AVI), beregnet ved hjælp af formlen: AVI = POVD / ASD x 100%.

Metoden til bestemmelse af POVD er den samme som for SSD: Når kompressionstrykket i IV-manchetten på anklen falder, svarer de første pulsslag til SSD, og med et yderligere fald i trykket registreres en lavfrekvent venøs støj, hvis forekomsttidspunkt afspejler værdien af POVD.

Sammenligning af ultralydsdata med undersøgelsen af benhudens mikrocirkulation baseret på resultaterne af laser Doppler og transkutan overvågning af partialtrykket af O2 _og CO2 _viste, at hos nogle patienter klassificeret som stadium IV svarer regionale hæmodynamiske indekser til stadium II, og trofiske sår opstod som følge af traumatisk skade på hudens integritet under forhold med nedsat blodcirkulation og ikke var ægte iskæmiske sår. Vurdering af graden af iskæmi i underekstremiteterne i nærvær af ulcerøs-nekrotiske forandringer er derfor den mest komplekse opgave, der kræver en integreret tilgang baseret på undersøgelsen af makro- og mikrohæmodynamikkens tilstand.

En stigning i POVD og AVI på baggrund af et fald i segmentalt systolisk tryk observeres pålideligt i stadium II af iskæmi, hvilket skyldes resultatet af udledning af arterielt blod fra arterioler direkte ind i venoler, der omgår kapillærlejet. Fordelen ved arteriovenøs shuntblodgennemstrømning er, at den fremmer en stigning i blodgennemstrømningshastigheden i hovedarterierne under okklusionsniveauet og derved forhindrer deres blokering.

Den arterielle indstrømning, som falder med stigende iskæmi, fører til et fald i værdierne af PODV. Værdien af AVI, som afspejler tilstanden af den shuntende blodgennemstrømning, ændrer sig dog praktisk talt ikke, og den stigende vævshypoksi er resultatet af et fald i blodcirkulationen i fodens bløde væv på baggrund af stigende udmattelse af den anden kompensationsmekanisme - dilatation af mikrocirkulationssystemet med hæmning af vasokonstriktorreaktioner.

Måling af POVD og AVI giver os mulighed for at forstå processerne for udvikling af kronisk iskæmi i underekstremiteterne og dannelsen af mekanismer til kredsløbskompensation, som omfatter arteriovenøs shuntblodgennemstrømning og vasodilatation i mikrocirkulationssystemet.

Ved vurdering af graden af iskæmi baseret på ikke-invasive diagnostiske data er det nødvendigt at tage hensyn til sygdommens ætiologi. Ved diabetes mellitus (såvel som ved oblitererende endarteritis, tromboangiitis) kan hæmodynamiske parametre således afvige betydeligt fra dem ved åreforkalkning, især i den indledende periode af diabetes mellitus, som er forbundet med den dominerende læsion af fodens arterier med fortsat åbenhed af underbenets arterier til ankelniveau i lang tid. Ved diabetes mellitus vil DI-parametrene ved anklen svare til normen eller overstige den, og ændringerne i dopplerogrammer ved anklen og på fodryggens niveau vil være ubetydelige og ikke svare til sværhedsgraden af iskæmiske læsioner i tæerne. Under disse forhold får metoder til undersøgelse af mikrocirkulationen, såsom laser Doppler flowmetri og transkutan overvågning af partialtrykket af O2 _og CO2 _, diagnostisk betydning.

Algoritme til undersøgelse af patienter med arterielle læsioner i underekstremiteterne

Præhospital screening gør det muligt at differentiere obstruktiv perifer arteriel sygdom fra neuroortopædiske lidelser. Den etablerede kendsgerning om arteriel sygdom afgør behovet for en komplet række ikke-invasive undersøgelser af perifere arterier, hvilket gør det muligt at identificere læsionens lokalisering og omfang, graden af hæmodynamiske lidelser og læsionens type. Hvis kirurgisk behandling er nødvendig, er en aortoarteriografisk undersøgelse indiceret for at bestemme muligheden for at udføre og det nødvendige omfang af kirurgisk rekonstruktion.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fejl og mangler ved ikke-invasive ultralyddiagnostiske metoder til sygdomme i arterierne i underekstremiteterne

Ultralyd-Doppler-undersøgelse af perifere arterier, ligesom enhver anden instrumentel diagnostisk metode, indeholder potentiale for diagnostiske fejl, både objektive og subjektive. Sidstnævnte omfatter forskerens kvalifikationer og erfaring, beregningernes nøjagtighed og pedanteri i forbindelse med observation af alle metodens betingelser. Objektive årsager er ret forskellige og kræver særlig overvejelse.

• Umuligheden af at undersøge karrene langs deres længde - dette er kun muligt på faste punkter, hvilket udelukker nøjagtig topisk diagnostik af læsionen. Duplex-scanning løser kun problemet delvist, da individuelle sektioner af det vaskulære system i underekstremiteterne, såsom den midterste tredjedel af SFA, trifurkationsområdet af poplitealarterien og de proximale sektioner af benets arterier, forbliver utilgængelige for visualisering hos de fleste forsøgspersoner på grund af karrenes dybe placering og den kraftige muskelmasse i disse områder.
• Fejl i måling af blodtryk i underekstremiteterne.
  • Hos overvægtige patienter er det målte segmentale systoliske tryk falsk højt på grund af overskydende subkutant fedt og muskelmasse i låret, da det er nødvendigt at oppuste femoralmanchetten under højt tryk for at komprimere arterierne fuldstændigt. I dette tilfælde kan forskellene i brachialt og femoralt tryk nå op på 50-60 %, mens direkte punkturmåling af tryk på samme niveau ikke viser signifikante forskelle. Derfor anbefales det at måle trykket på skinnebenene i denne patientkategori.
  • Hos patienter med diabetes eller kronisk nyresvigt kan karvæggen være så mættet med calciumsalte, at den bliver ukomprimerbar, og derfor mister måling af segmentalt systolisk tryk i denne patientkategori sin mening.
  • Ofte kan der være øget tryk i den øverste tredjedel af underbenet, hvilket betydeligt overstiger trykket i den nederste tredjedel af låret, og det er forbundet med de særlige forhold ved udviklingen af knogledannelser i dette område og med behovet for at skabe øget tryk i kompressionsmanchetten.
• Der er vanskeligheder med at måle digitalt tryk på fødderne ved hjælp af ultralydsdopplerografi, da placeringen af digitale arterier distalt for den påsatte digitale manchet sjældent er mulig. Fotoplethysmografi anvendes normalt til disse formål.
• For nylig er der blevet vist en ikke-lineær afhængighed af det segmentale systoliske tryk i anklen af det brachiale (systemiske) tryk: ved et systemisk tryk under 100 og over 200 mm Hg var det segmentale systoliske tryk i anklen under det normale (op til 25%), og i området 100-200 mm Hg var det lig med eller højere end det brachiale tryk. Ved hypo- og hypertension kan trykindekset således være mindre end én.

• 5. Ved fortolkning af Doppler-bølgeformen skal man for at undgå fejl huske på, at komponenten af omvendt blodgennemstrømning under normale forhold kan være fraværende i poplitealarterierne i 10-11% af tilfældene, i den posteriore tibialarterie - i 4% og i dorsalis pedis-arterien - i 8%. Den tredje komponent af Dopplerogrammet er bevaret i iliac- og common femoralarterierne hos alle raske individer, mens den kan være fraværende i popliteal-, posterior tibial- og dorsalis pedis-arterierne i henholdsvis 22, 4 og 10%. Under normale forhold kan placeringen af en af underbensarterierne i 2-3% af tilfældene også være fraværende på grund af de anatomiske træk ved dens udvikling (spredt struktur).
• 6. De særlige forhold ved udviklingen af kompenserende kollateral cirkulation, som korrigerer arteriel insufficiens, kan være årsag til både falsk-positive og falsk-negative diagnostiske fejl.
  • A. Veludviklede kollaterale kar med høj BFV i iliofemoralzonen med okklusion af arteria iliaca kan være årsag til fejldiagnose.
  • Analyse af sådanne fejl viste, at de er baseret på veludviklet kollateral cirkulation i den iliofemorale zone. Brugen af synkron EKG-optagelse kan være nyttig i komplekse tilfælde af diagnosticering af læsioner i arteria iliaca.
  • B. Veludviklet kollateral cirkulation i benets arteriebassin er en almindelig årsag til falsk positiv vurdering af benets arteriers tilstand og fejlagtige indikationer for rekonstruktive operationer i aortoiliaca- og femoropoplitealzonerne. Dette er vigtigt, da effektiviteten af kirurgisk behandling afhænger af tilstanden af udløbskanalen, hvis funktion udføres af benets arterier. Fejlagtig præoperativ diagnostik af ekstremiteternes distale vaskulære leje begrænser operationen til kun revision af karrene med intraoperativ angiografi.
  • B. Dekompensation af kollateral cirkulation, især ved læsioner på flere niveauer, komplicerer diagnosen af læsioner i de underliggende segmenter af arterierne i underekstremiteterne. Vanskeligheder med at vurdere tilstanden af benarterierne ved okklusion af abdominalaorta og iliacarterierne, ledsaget af alvorlig insufficiens af kollateral cirkulation, er blevet bemærket af forskellige forskere hos 15-17% af patienterne. Betydningen af dette problem stiger hos patienter, der kræver gentagne operationer. Antallet af disse patienter stiger hvert år på grund af den udbredte udvikling af rekonstruktiv karkirurgi, og gentagne operationer fører ofte til skader på de kompenserende kollaterale kredsløbsbaner.
• 7. Manglen på information om den volumetriske blodgennemstrømning, der opsummerer hoved- og kollateralkanalerne, ved brug af ultralyds-Doppler, gør det vanskeligt at diagnosticere SFA-læsioner ved APS-okklusioner. Kvantitativ analyse af Doppler-billeder ved hjælp af pulsationsindeks og dumpingfaktor er kun følsom i en sådan situation hos 73% af patienterne. Inkluderingen af plethysmografiske teknikker i komplekset af ikke-invasiv diagnostik, såsom volumetrisk segmental sphygmografi (undertiden kaldet "volumensegmental plethysmografi"), der er inkluderet i den obligatoriske liste over metoder fra angiologiske laboratorier på førende udenlandske klinikker, men ufortjent ignoreret af specialister i vores land, øger følsomheden af diagnostik af læsioner i denne lokalisering til 97%.
• 8. Ultralyds-Dopplerografis evne til kun at bestemme hæmodynamisk signifikante (>75%) læsioner er ikke længere tilstrækkelige under moderne forhold, hvor der i forbindelse med fremkomsten af skånsom og karbevarende angioplastisk behandling af stenotiske læsioner er skabt betingelser for forebyggende behandling, som er mere effektiv i de tidlige stadier af sygdomsudviklingen.

Derfor vil behovet for at introducere duplex-scanningsmetoden i klinikken stige betydeligt, hvilket gør det muligt at opdage sygdommen i tidlige stadier, bestemme typen og arten af vaskulær skade og indikationerne for at vælge den ene eller den anden behandlingsmetode hos de fleste patienter uden forudgående angiografi.

• Ultralyds-Dopplerografis evne til at bestemme GBA-skade, selv hæmodynamisk signifikant, er begrænset, og hos de fleste patienter stilles diagnosen GBA-skade kun formodentlig eller er et tilfældigt angiografisk fund. Derfor er vellykket ikke-invasiv diagnostik af GBA-skade og graden af dens hæmodynamiske insufficiens kun mulig ved hjælp af duplex-scanning.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at introduktionen af ultralyds-Doppler-metoden i den kliniske diagnostik af iskæmi i underekstremiteterne i sin essens var af uvurderlig og revolutionerende betydning, selvom man ikke bør glemme metodens begrænsninger og mangler. Yderligere stigning i den diagnostiske betydning af ultralyddiagnostik er forbundet med både brugen af hele arsenalet af ultralydsmetoder og deres integration med andre ikke-invasive metoder til diagnostik af karsygdomme, under hensyntagen til det kliniske billede og ætiologien af sygdommen hos hver enkelt patient, den udbredte anvendelse af en ny generation af ultralydsudstyr, der implementerer de nyeste teknologier til tredimensionel vaskulær scanning.

Vurderingen af de diagnostiske muligheder for vaskulære læsioner i underekstremiteterne er dog muligvis ikke fuldstændig nok, da arterielle læsioner ofte kombineres med venøs sygdom i underekstremiteterne. Derfor kan ultralydsdiagnostik af benlæsioner ikke være fuldstændig uden en vurdering af den anatomiske og funktionelle tilstand af deres omfattende venøse system.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]