Amyloidose og nyreskader

Amyloidose er et gruppebegreb, der forener sygdomme, der er karakteriseret ved ekstracellulær aflejring af et specifikt uopløseligt fibrillært protein, amyloid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Prævalensen af renal amyloidose er ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt hidtil. I USA varierer forekomsten af amyloidose fra 5,1 til 12,8 tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år. Disse data vedrører primært prævalensen af AL-amyloidose, primær eller i forbindelse med myelomsygdom og andre B-hæmoblastoser. I tredjeverdenslande er dødeligheden fra AL-amyloidose ifølge PN Hawkins (1995) 1 pr. 2000 indbyggere (0,05%). Forekomsten af reaktiv AA-amyloidose er blevet bedre undersøgt i Europa. Ifølge PN Hawkins et al. (1995) udvikles AA-amyloidose således i Europa hos 5% af patienter med kroniske inflammatoriske sygdomme; ifølge andre kilder komplicerer AA-amyloidose forløbet af leddegigt i 6-10% af tilfældene.

I gennemsnit er andelen af AA-amyloid nefropati i strukturen af nyresygdomme i Europa 2,5-2,8%, og i strukturen af sygdomme, der fører til kronisk nyresvigt - 1% (ifølge European Dialysis and Transplantation Association). Tilsyneladende kan data om forekomsten af forskellige typer amyloidose, der er indsamlet i forskellige regioner, generelt ekstrapoleres til andre områder af kloden, mens der dannes et indtryk af den mest udbredte forekomst af reaktiv AA-amyloidose, hvis vi tager højde for den høje hyppighed af leddegigt (0,4-1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Årsager amyloidose og nyreskader

Udtrykket "amyloid" blev foreslået i 1853 af den tyske patolog R. Virchow for at betegne et stof, der aflejres i organerne hos patienter med "fedtsygdom" i tuberkulose, syfilis og spedalskhed, og som han fejlagtigt anså for at ligne stivelse på grund af den karakteristiske reaktion med jod. Forskning i det 20. århundrede viste, at basisstoffet for amyloidstoffet er protein, og polysaccharider udgør højst 4% af den samlede masse, men udtrykkene "amyloid" og "amyloidose" blev etableret, herunder under indflydelse af R. Virchows videnskabelige autoritet.

Grundlaget for vævsaflejringer af amyloid er amyloidfibriller - specielle proteinstrukturer med en diameter på 5-10 nm og en længde på op til 800 nm, bestående af 2 eller flere parallelle filamenter. Proteinunderenheder af amyloidfibriller er karakteriseret ved en specifik rumlig orientering af molekylet - kryds-P-foldet konformation. Det er dette, der bestemmer de tinktoriale og optiske egenskaber, der er forbundet med amyloid. Den mest specifikke af dem er egenskaben med dobbelt brydning af strålen under mikroskopi af præparater farvet med congorødt i polariseret lys, hvilket giver en æblegrøn glød. Påvisningen af denne egenskab er grundlaget for diagnosen amyloidose.

Fibrillens β-foldede konfiguration er forbundet med amyloids resistens over for proteolytiske enzymer i den intercellulære matrix, hvilket forårsager dens betydelige akkumulering med progressiv ødelæggelse af det berørte organ og tab af dets funktion.

Trods heterogeniteten af amyloidfibriller (glykoproteiner) er det blandt de amyloidogene faktorer, at den konformationelle labilitet af amyloidforløberproteiner, der er specifikke for hver type amyloidose, spiller en ledende rolle, og at indholdet af disse proteiner i fibrillen når 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer amyloidose og nyreskader

I klinisk praksis er de mest betydningsfulde typer af systemisk amyloidose AA- og AL-typer, som involverer mange organer i den patologiske proces, men oftere manifesterer sig med symptomer på enkeltorganskade. AA- og AL-typer af amyloidose observeres hos mænd 1,8 gange oftere end hos kvinder. Sekundær amyloidose er karakteriseret ved en tidligere debut end primær amyloidose (patienternes gennemsnitsalder er henholdsvis omkring 40 og 65 år). Symptomer på AL-renal amyloidose er mere forskelligartede: Ud over talrige kliniske manifestationer, der er fælles for AA-typen, er der symptomer, der kun er karakteristiske for AL-typen (periorbital purpura, makroglossi og andre muskulære pseudohypertrofier). På den anden side er individuelle symptomer på primær renal amyloidose også mulige ved ATTR (polyneuropati, karpaltunnelsyndrom) og Abeta ₂ M-amyloidose (karpaltunnelsyndrom).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosticering amyloidose og nyreskader

Diagnose af renal amyloidose er meget vanskelig, da undersøgelsesdata varierer betydeligt hos patienter med forskellige typer amyloidose.

Ved sekundær AA-amyloidose søger 80 % af patienterne lægehjælp under debut af nefrotisk syndrom af varierende sværhedsgrad. Hovedklagen hos sådanne patienter er ødem af varierende sværhedsgrad og symptomer på en sygdom, der prædisponerer for amyloidose - leddegigt, osteomyelitis, periodisk sygdom osv.

Et mindre alvorligt og varieret klinisk billede er karakteristisk for AL-amyloidose. De primære klager er dyspnø i varierende grad, ortostatiske fænomener, synkope forårsaget af en kombination af kardial amyloidose og ortostatisk hypotension; patienter har normalt ødem forårsaget af nefroitisk syndrom og i mindre grad kredsløbssvigt. Signifikant vægttab (9-18 kg) er karakteristisk på grund af nedsat muskeltrofi hos patienter med perifer amyloid polyneuropati.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling amyloidose og nyreskader

Ifølge moderne koncepter er behandling af renal amyloidose en reduktion af mængden af forløberproteiner (eller, hvis muligt, deres fjernelse) for at bremse eller stoppe sygdommens progression. Den ugunstige prognose i det naturlige forløb af amyloidose berettiger brugen af nogle aggressive lægemiddelregimer eller andre radikale foranstaltninger (højdosis kemoterapi efterfulgt af autolog stamcelletransplantation hos patienter med AL-amyloidose).

Den kliniske forbedring, der kan opnås med disse typer behandling af renal amyloidose, er at stabilisere eller genoprette vitale organers funktion, samt at forhindre yderligere generalisering af processen, hvilket øger patienternes forventede levetid. Det morfologiske kriterium for effektiviteten af behandling af renal amyloidose anses for at være et fald i amyloidaflejringer i væv, hvilket i øjeblikket kan vurderes ved hjælp af radioisotopscintigrafi med en serum beta-komponent. Ud over de primære terapeutiske regimer bør behandlingen af renal amyloidose omfatte symptomatiske metoder, der sigter mod at reducere sværhedsgraden af kongestiv kredsløbssvigt, arytmier, ødemsyndrom og korrektion af arteriel hypotension eller hypertension.

Vejrudsigt

Renal amyloidose er karakteriseret ved et støt progressivt forløb. Prognosen for renal amyloidose afhænger af typen af amyloid, graden af involvering af forskellige organer, primært hjertet og nyrerne, samt tilstedeværelsen og arten af den prædisponerende sygdom.

Prognosen for AL-amyloidose er den mest alvorlige. Ifølge Mayo Clinic er den gennemsnitlige forventede levetid for patienter med denne type amyloidose kun 13,2 måneder, 5-års overlevelse er 7%, 10-års overlevelse er kun 1%. Samtidig ses den laveste forventede levetid hos patienter med kongestiv kredsløbssvigt (6 måneder) og ortostatisk arteriel hypotension (8 måneder). Den forventede levetid for patienter med nefrotisk syndrom er i gennemsnit 16 måneder.

Ved myelomsygdom forværres prognosen for AL-type amyloidose, og patienternes forventede levetid forkortes (5 måneder). De mest almindelige dødsårsager hos patienter med AL-type amyloidose er hjertesvigt og hjertearytmi (48%), uræmi (15%), sepsis og infektioner (8%). På trods af at dødsfald som følge af uræmi ses meget sjældnere end af hjerteårsager, registreres kronisk nyresvigt af varierende sværhedsgrad hos mere end 60% af de afdøde.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]