Akut og kronisk stenose i strubehovedet og luftrøret - Behandling

Behandling af akut og kronisk stenose i larynx og luftrør er opdelt i konservativ og kirurgisk. Konservative behandlingsmetoder anvendes, når der opdages akut stenose af moderat grad med milde kliniske manifestationer; akut traume, der ikke er ledsaget af betydelig skade på slimhinden; tidlige postintubationsforandringer i larynx og luftrør uden tendens til progressiv indsnævring af deres lumen. Konservativ behandling af patienter med akut og kronisk stenose af I-II grad i fravær af udtalte kliniske manifestationer er også tilladt.

Der findes forskellige kirurgiske behandlingsmetoder til behandling af kronisk arrstenose i larynx og trakea, herunder en bred vifte af skader i de øvre luftveje fra den supraglottiske del af larynx til carina. I øjeblikket er der to hovedområder inden for rekonstruktiv kirurgi af larynx og trakea: larynx-trakeal rekonstruktion og cirkulær resektion af det patologiske område. Valget af metode afhænger af patientens indikationer og kontraindikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Indikationer for akut indlæggelse er tilstedeværelsen af akut stenose i larynx og luftrør, dekompensation af kronisk stenose. Planlagt indlæggelse udføres ved trinvis kirurgisk behandling.

Mål for behandling af akut og kronisk stenose i larynx og trakea

Hovedformålet med behandlingen er at genoprette strukturen og funktionen af halsens hule organer ved kirurgisk rekonstruktion og proteser af beskadigede larynx-trakeale strukturer. Den sidste fase af behandlingen er dekanulering af patienten.

Lægemiddelbehandling af akut og kronisk stenose i larynx og luftrør

Lægemiddelbehandling ved akut larynxstenose sigter mod hurtigt at undertrykke inflammation og reducere hævelse af slimhinden i larynx og luftrør. Til disse formål anvendes lægemidler, der reducerer vævsinfiltration og styrker karvæggen (hormoner, antihistaminer, calciumpræparater, diuretika). Steroidhormoner ordineres i den akutte periode intravenøst i 3-4 dage og derefter oralt i 7-10 dage med en gradvis dosisreduktion, indtil de inflammatoriske fænomener aftager, og vejrtrækningen normaliseres.

Når hormonelle lægemidler ordineres efter rekonstruktiv kirurgi, forløber reparative processer, dannelse af granulationsvæv og epitelisering af såroverfladen mere gunstigt; sandsynligheden for indpodning af auto- og allografter øges.

Indikationer og behandlingsbetingelser for forskellige former for stenose bør afgøres under hensyntagen til muligheden for skade på indre organer. Tilstedeværelsen af langvarig stenose betragtes som grundlag for at træffe foranstaltninger til at forhindre udvikling eller behandling af allerede udviklede læsioner i de tilsvarende organer og kropssystemer. I mangel af akutte indikationer i den præoperative periode udføres en omfattende undersøgelse i henhold til indikationerne - konsultationer med specialister (kardiolog, terapeut, endokrinolog, neurokirurg) og korrektion af eksisterende lidelser. Antibiotisk profylakse ordineres 48 timer før den forventede planlagte operation. For at forhindre purulent-septiske komplikationer og infektion af transplantater under akut trakeostomi administreres antibiotika intraoperativt.

Hovedårsagerne til gentagne kirurgiske indgreb hos patienter med kronisk larynx-trakealstenose er purulent-inflammatoriske komplikationer, der forårsager transplantatudstødning, restenose af det dannede larynx-trakeallumen. Etiotropisk og patogenetisk terapi ordineres under hensyntagen til resultaterne af mikrobiologisk undersøgelse af sårudflåd og mikroorganismernes følsomhed over for antibiotika. Lægemidlerne administreres parenteralt eller intravenøst i 7-8 dage. Efter forbedring af patientens tilstand skiftes til orale antibiotika i 5-7 dage. Alle operationer med implantater betragtes som "beskidte" og ledsages af en høj risiko for at udvikle infektioner i det kirurgiske område. Med hensyn til effektivitet og sikkerhed er de mest acceptable cephalosporiner af første og anden generation (cefazolin, cefuroxim) og inhibitorbeskyttede aminopenicilliner (amoxicillin + clavulansyre, ampicillin + sulbactam).

Tidspunktet for antiinflammatorisk behandling justeres afhængigt af samtidige sygdomme. Hos patienter med viral hepatitis reduceres vævets reparative egenskaber således betydeligt. Den postoperative periode kompliceres normalt af inflammation i operationsområdet og overdreven ardannelse. Symptomatisk behandling ordineres til sådanne patienter afhængigt af sværhedsgraden af inflammatoriske fænomener, samtidig med ordination af hepatoprotectors. For at forhindre ukontrolleret ardannelse er det nødvendigt at anvende lægemidler, der stimulerer vævets regenerative kapacitet og forhindrer dannelsen af grove ar.

Symptomatisk behandling består af 8-10 sessioner med hyperbarisk iltning og generel styrkende terapi. For at eliminere inflammatoriske fænomener i operationsområdet anvendes topiske præparater: salver med fusidinsyre, mupirocin, heparinoid, samt salver indeholdende natriumheparin + benzocain + benzylnikotinat eller allantoin + natriumheparin + løgekstrakt. For at forbedre regenereringsevnen i vævet i larynx og luftrør ordineres lægemidler, der forbedrer blodgennemstrømningen i vævet (pentoxifyllin, actovegin), antioxidanter (ethylmethylhydroxypyridinsuccinat, retinol + E-vitamin, meldonium), et kompleks af B-vitaminer (multivitamin), glycosaminpulver (10-20 dage) og fysioterapi (fonoforese og elektroforese, magnetolaserbehandling i 10-12 dage).

I de første 3 dage efter operationen udføres endofibrotracheobronkoskopi dagligt med desinficering af antibiotika og mukolytiske lægemidler (0,5% hydroxymethylquinoxylindioxidopløsning, acetylcystein, trypsin + chymotrypsin, solcoseryl). Derefter bør endofibrotracheobronkoskopi udføres hver 5.-7. dag for at udføre desinficering og overvåge behandlingen, indtil inflammationen i det trakeobronkiale træ er helt aftaget.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kirurgisk behandling af akut og kronisk stenose i larynx og luftrør

Ved larynx-trakeal rekonstruktion anvendes interventioner, hvis essens er at ændre strukturen af elementerne i det bruskagtige rammeværk i åndedrætsrøret, erstatte de epiteliale strukturer i trakealslimhinden og implantere eller transponere strukturer, der yder vokale og beskyttende funktioner.

Udviklingen af rekonstruktiv kirurgi af larynx og luftrør omfatter to hovedretninger:

• forbedring af kirurgiske teknikker og forebyggelse af komplikationer;
• forebyggelse af stenose i den tidlige og sene postoperative periode.

Omfanget af det kirurgiske indgreb bestemmes i hvert enkelt tilfælde afhængigt af ætiologien af den underliggende sygdom, med den betingelse at operationen er så radikal som muligt. Myoarytenoidkordektomi med laterofiksation af den modsatte stemmefold, genopretning af cricoidbrusk og dannelse af larynx- og trakealstrukturer ved hjælp af allochondrier er mulige.

Larynx-trakeal rekonstruktion er i sin primære form et sæt manipulationer, der resulterer i skabelsen af et åndedrætskredsløb fra den vestibulære del af larynx til den thorakale del af trakea. De manglende dele af larynx- og trakeavæggene dannes (ved hjælp af auto- og allovæv), og funktionelle proteser udføres.

Følgende metoder til rekonstruktion af larynx og luftrør skelnes mellem:

• resektion af cricoidbruskbuen og den indledende sektion af luftrøret med thyrotracheal anastomose;
• dannelse af beskadigede strukturer i strubehovedet og luftrøret med indsættelse af et bruskimplantat;
• plastikkirurgi af defekten ved hjælp af en vaskulariseret fri flap;
• strukturel plastikkirurgi med muskelflapper og allograftvæv;
• plastikkirurgi af defekter ved hjælp af periosteale eller perichondrielle lapper;
• Cirkulær resektion med ende-til-ende anastomose;
• endoproteser af den rekonstruerede larynx ved hjælp af stents - proteser af forskellige designs.

Udviklingen og forbedringen af fleksibel fiberoptik har muliggjort en bred anvendelse af endoskopi til både diagnostik og behandling af larynx- og trakealstenose. Som regel anvendes disse interventioner til ardannelsesdannende stenose, larynxpapillomatose, til endolaryngeal myoarytenoidkordektomi samt dissektion af postoperative ar i begrænsede stenoser på højst 1 cm. Endoskopisk intervention anvendes ofte i kombination med radikal og stadieinddelt rekonstruktiv plastikkirurgi.

For at øge effektiviteten af operationer på larynx og trakea følges en række regler. For det første skal kirurgen være bekendt med information om larynx-trakeal kirurgi og have et tilstrækkeligt antal observationer og assistance i operationer. Der lægges stor vægt på en grundig præoperativ undersøgelse og valget af den optimale kirurgiske tilgang, planlagt trin for trin. Intraoperative fund påvirker ofte resultatet af operationer alvorligt, så det er nødvendigt at huske, at undersøgelsen ikke giver et fuldstændigt billede af sygdommen.

Følgende kriterier er vigtige ved vurdering af skader på larynx og cervikal luftrør: skadens placering, grad, størrelse, tæthed og grænser, grad af indsnævring af luftsøjlen og dens art; stemmebåndenes mobilitet; grad af ødelæggelse af bruskringe; ossifikation af brusk; grad af funktionel nedsættelse.

Spørgsmålet om omfanget af det kirurgiske indgreb afgøres strengt individuelt. Hovedopgaven i den første fase af den kirurgiske behandling er genoprettelsen af åndedrætsfunktionen. Nogle gange er den første fase begrænset til kun trakeostomi. Hvis patientens tilstand tillader det, kombineres trakeostomi med trakeoplastik eller laryngotracheoplastik, implantation af allokondrier, plastikkirurgi af defekten med en forskudt hudlap, slimhinde. Antallet af efterfølgende faser afhænger også af mange faktorer - sårprocessens forløb, arten af sekundær ardannelse, kroppens generelle reaktivitet.

For at normalisere vejrtrækningen ved akut obstruktion af de øvre luftveje udføres trakeostomi; hvis det er umuligt, anvendes konikotomi i sjældne tilfælde. I mangel af betingelser for intubation udføres interventionen under lokalbedøvelse. Ved genoprettelse af luftvejenes lumen hos patienter med akut stenose er dekannulering eller kirurgisk lukning af trakeostomien mulig. Ved kronisk stenose af larynx og luftrør er trakeostomi det første trin i den kirurgiske behandling. Det udføres med omhyggelig overholdelse af kirurgisk teknik og i overensstemmelse med princippet om maksimal bevarelse af trakeale elementer.

Teknik til trakeostomidannelseskirurgi

Ved udførelse af en trakeostomi er det nødvendigt at tage hensyn til graden af hypoxi, patientens generelle tilstand, de individuelle konstitutionelle parametre for hans fysik (hyper-, a- eller normosthenisk), muligheden for strækning af den cervikale rygsøjle for at få adgang til luftrørets forvæg.

Vanskeligheder med at udføre en trakeostomi kan opstå hos patienter med en kort, tyk hals og en dårligt strækkende cervikal rygsøjle.

Der foretrækkes generel anæstesi (endotrakeal kombineret anæstesi med indførelse af muskelafslappende midler), men lokalbedøvelse med 1% lidokainopløsning anvendes oftere. Patienten placeres i omvendt Trendelenburg-stilling - på ryggen med hovedet trukket så langt tilbage som muligt og en pude under skuldrene. Overdreven hældning af hovedet fører til forskydning af luftrøret i kranial retning og en ændring af anatomiske landemærker. I en sådan situation er det muligt at udføre en for lav trakeostomi (på niveau med 5-6 halvringe). Ved hyperekstension af nakken er forskydning af den brachiocephalic arterielle truncus over jugularis-hakket også mulig, hvilket ledsages af risiko for dens skade ved isolering af luftrørets forvæg.

Der laves et midterlinjesnit i huden og det subkutane væv på halsen fra cricoidbruskniveauet til brystbenets jugulære hak. Luftrørets forvæg isoleres lag for lag ved hjælp af buede klemmer på en stump måde. Dette bør ikke gøres over et stort område, især langs sidevæggene, da der er risiko for afbrydelse af blodforsyningen til denne del af luftrøret og skade på de tilbagevendende nerver. Hos patienter med en lang, tynd hals er skjoldbruskkirteltangen i denne position forskudt opad; hos patienter med en tyk, kort hals og en retrosternal placering af skjoldbruskkirtlen - nedad bag brystbenet. Hvis forskydning er umulig, krydses skjoldbruskkirteltangen mellem to klemmer og sys med syntetiske absorberbare tråde på en atraumatisk nål. Trakeostomien dannes i niveau med 2-4 halvringe af luftrøret. Snittets størrelse skal svare til kanylens størrelse; En forøgelse af længden kan føre til udvikling af subkutant emfysem, et fald - til nekrose af slimhinden og tilstødende brusk. For at danne en trakeostomi føres hudens kanter til snittets kanter uden megen spænding og sys bag de interbrusklignende rum. Trakeostomi-termoplastrør med enkelt- eller dobbeltmanchet og passende diameter indsættes i luftrørets lumen. De væsentligste forskelle mellem disse rør er, at deres vinkel er 105°. En sådan anatomisk bøjning gør det muligt at minimere risikoen for komplikationer forbundet med irritation forårsaget af kontakt mellem rørets fingerende og luftrørets væg.

Umiddelbart efter afslutningen af trakeostomien udføres endofibrotracheobronkoskopi for at desinficere luftrørets og bronkiernes lumen. For at genoprette lumen i halsens hule organer anvendes forskellige typer laryngotracheoplastik og proteser til larynx og luftrør.

Rekonstruktive indgreb på larynx er komplekse og kræver teknisk støtte i alle faser af operationen. Proteser spiller en særlig rolle i processen med rehabilitering af larynxfunktioner.

Afhængigt af de specifikke patologiske forandringer og den kirurgiske rehabiliteringsplan er alle protesemuligheder opdelt i to typer - midlertidige og permanente.

Protesernes hovedopgaver:

• opretholdelse af lumen i et hult organ:
• sikring af dannelsen af væggene i luftvejene og fordøjelseskanalen:
• udvidelse af det dannede lumen i larynx og trakea. Larynx-trakealproteser er opdelt i aftagelige (genanvendelige) og permanente, som sys eller indsættes i lumen i hule organer og fjernes, når det funktionelle resultat af behandlingen er opnået. Følgende krav stilles til de anvendte larynx-trakealproteser: mangel på toksicitet; biologisk kompatibilitet; modstandsdygtighed over for påvirkninger fra væv og kropsmiljøer; evnen til at skabe den nødvendige geometri; densitet og elasticitet: uigennemtrængelighed for luft, væske og mikroorganismer; muligheden for hurtig og pålidelig sterilisering. Funktionelle proteser med henblik på korrekt dannelse og heling af det kirurgiske sår involverer brugen af trakeotomirør lavet af moderne termoplastmaterialer i den krævede størrelse. Varigheden af protesens brug bestemmes individuelt afhængigt af sværhedsgraden af den patologiske proces og omfanget af rekonstruktiv kirurgi. Stadiet af postoperativ protese betragtes som fuldført efter fuldstændig epitelisering af alle såroverflader. På dette tidspunkt er de vigtigste fysiologiske funktioner i halsens hule organer kompenseret, eller langvarige midlertidige proteser er nødvendige for at opnå dette. T-formede silikonerør i passende størrelse anvendes som langtidsproteser.

Behandling af patienter med bilateral larynxparese afhænger af sygdommens ætiologi, varigheden og sværhedsgraden af kliniske symptomer, graden af funktionelle forstyrrelser, arten af adaptive og kompenserende mekanismer. Der findes i øjeblikket ingen enkelt taktik til behandling af bilateral larynxparese. Kirurgiske behandlingsmetoder for bilateral larynxparese er opdelt i to grupper.

Metoder rettet mod fast ekspansion af glottis lumen

Afhængigt af tilgangen til stemmebåndene skelnes der mellem følgende:

• translaryngeal;
• endolaryngeal;
• ekstralaryngeal.

Metoder til at genoprette stemmebåndsmobiliteten

Ved translaryngeale metoder opnås adgang til den berørte stemmefold gennem en laryngofissur, dissektion af larynxens indre membran, submukøs fjernelse af stemmefolden med muskelmasse og delvis eller total fjernelse af arytenoidbrusken. Foranstaltninger, der sigter mod at forhindre dannelse af et ar i operationsområdet, omfatter brugen af forskellige rulletamponer, dilatatorer, slanger og proteser i den postoperative periode, hvoraf T-formede slanger lavet af forskellige materialer er de mest anvendte.

Endolaryngeale metoder til behandling af median laryngeal lammelse omfatter forskellige metoder til laterofiksation af stemmebåndet ved direkte laryngoskoliose. Delvis fjernelse af arytenoidbrusken er tilladt. Fordelene ved endolaryngeale operationer er, at de er mindre traumatiske og i højere grad bevarer stemmefunktionen. Endolaryngeal kirurgi er ikke indiceret til patienter med ankylose i cricoarytenoidleddene, hvis det er umuligt at installere et direkte laryngoskop (overvægtige patienter med en tyk, kort hals). Kompleksiteten af postoperative intraorganproteser kan føre til dannelse af armembraner og adhæsioner i den bageste del af glottis og ardeformation af dens lumen.

Ekstralaryngeale metoder gør det muligt at bevare integriteten af larynxslimhinden. Kirurgisk adgang til larynxs vokale del udføres gennem et dannet "vindue" i pladen af skjoldbruskkirtlen. Metodens kompleksitet skyldes hovedsageligt vanskeligheden ved submukosal påføring af en laterofixerende sutur og dens fiksering med maksimal abduktion af stemmebåndet.

De hyppigst anvendte metoder er funktionelt begrundet translaryngeal plastikkirurgi. I dette tilfælde udføres ensidig myoarytenoidkordektomi i kombination med laterofiksation af den modsatte stemmefold, efterfulgt af protese af det dannede lumen i larynx.

Hvis patientens generelle somatiske tilstand forhindrer efterfølgende dekannulering, udføres laryngotracheoplastik ikke. Der oprettes en permanent trakeostomi, og patienten læres at skifte trakeotomirør selvstændigt; i denne situation forbliver han en kronisk kannulator.

Ved udbredt arstenose i larynx-tracheal lokalisering er der altid et underskud af understøttende levedygtige væv i området med forsnævring eller organdefekt, et kraftigt fald eller fravær af larynx og tracheas anatomiske lumen på grund af ødelæggelse af bruskelementer og ardegeneration af slimhinden med udvikling af larynx-tracheal atresi. Dette kræver en individuel tilgang til valg af metode til kirurgisk behandling og proteser. For at genoprette larynx og tracheas anatomiske og fysiologiske egenskaber udføres rekonstruktive operationer ved hjælp af aldotransplantationer og larynx-trachealproteser.

Under gunstige omstændigheder muliggør en to-trins operation en fuldstændig genoprettelse af de strukturelle elementer i larynx og trakea. Allokondrale brusk implanteres paratrakealt under den primære rekonstruktive operation. Hvis dette er umuligt af en række årsager (larynx-løsning fra trakea med en diastase på 4 cm eller mere), dannes larynx- og posterior trakealvægstrukturer langs hele længden i rekonstruktionsstadiet, og efterfølgende trakeas laterale vægge. Genoprettelse af vejrtrækning gennem naturlige veje bidrager til at normalisere funktionerne og det fysiologiske arbejde i respirationsmusklerne gennem den reflekterede respirationscyklus. Genoprettet afferentation i centralnervesystemet bidrager til en hurtigere bedring af patienten.

Videre ledelse

Efter udskrivelse fra hospitalet skal patienten observeres af en øre-næse-hals-læge på den lokale ambulatorium og den kirurg, der udførte operationen, og overvåge tilstanden af de øvre luftveje hver 2.-3. uge. Patienterne får ordineret fysioterapiprocedurer, inhalationer, fonopædiske øvelser og åndedrætsøvelser.

Invaliditetsperioden for akut stenose af larynx og luftrør afhænger af sygdommens ætiologi og graden af skade på halsens hule organer og er i gennemsnit 14-26 dage.

Patienter med kronisk stenose i larynx og luftrør med nedsatte anatomiske og funktionelle indikatorer har vedvarende nedsat arbejdsevne i hele behandlings- og rehabiliteringsperioden.