Afgiftningsbehandling

Afgiftningsterapi omfatter i bund og grund en hel række terapeutiske foranstaltninger, der sigter mod at bekæmpe sygdommen, men først og fremmest handler det om at fjerne giftige stoffer fra kroppen. Denne type behandling kan udføres ved hjælp af kroppens indre ressourcer - intrakorporal afgiftningsterapi (ID), fjernelse af indhold efterfulgt af rensning af mave-tarmkanalen, eller ved at rense blodet uden for kroppen - ekstrakorporal afgiftningsterapi (ED).

Intoksikation er en uspecifik reaktion fra organismen på virkningen af toksiner af forskellig oprindelse, karakteriseret ved relativ dynamisk ligevægt og en vis stabilitet over tid. Denne reaktion er repræsenteret af et kompleks af beskyttende og adaptive reaktioner fra organismen, der sigter mod at eliminere toksinet fra organismen.

Toksikose er en uspecifik, pervers reaktion fra kroppen på virkningen af mikrobielle toksiner og vira. I udviklingen af toksisose spiller kroppens selvskade en vigtig rolle på grund af den hurtige overgang fra adaptive reaktioner til patologiske.

Specifik afgiftningsbehandling omfatter etiotropisk antitoksisk behandling (immunterapi, brug af modgift). Uspecifikke ID-metoder omfatter IT, stimulering af aktiviteten i enzymsystemer, der sikrer binding og metabolisme af giftige stoffer i kroppen, og genoprettelse af funktionen af kroppens egne organer og afgiftningssystemer (lever, nyrer, lunger, tarme, retikuloendotelsystem).

Hvis skaden på organer og systemer er så betydelig, at kroppen ikke kan klare den stigende toksikæmi, tyr de til metoder til ekstrakorporal afgiftningsterapi.

Disse omfatter dialyse, filtrering, aferese, sorption og elektrokemiske effekter på blod.

Symptomkomplekset ved forgiftning omfatter ændringer i centralnervesystemets funktioner (nedsat psykomotorisk aktivitet, bevidsthed), hudfarve (forskellige manifestationer af forringelse af perifer cirkulation), forstyrrelser i det kardiovaskulære system (brady- og takykardi, blodtryksniveau) og mave-tarmfunktion (tarmparese).

Da forgiftningssyndromet er forårsaget af eksogene og endogene faktorer, omfatter dets korrektion to indbyrdes forbundne komponenter - etiotropisk og patogenetisk behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Etiotropisk behandling

I den komplekse behandling af patienter med alvorlige virusinfektioner anvendes antivirale midler, især immunoglobuliner - sandoglobin, cytotect, indenlandsk immunoglobulin til intravenøs administration, såvel som andre lægemidler (virolex, acyclovir, ribavirin, reaferon, intron-A osv.).

Antibiotika bruges til bakterieinfektioner.

Etiotropisk behandling af toksisk syndrom bør omfatte brugen af hyperimmune komponenter. Ud over det velkendte antistafylokokplasma og immunoglobuliner, antidifteri-serum, anvendes der i øjeblikket med succes plasma - antimeningokok, antiproteus, antiischerichia osv., titreret ved administration af anatoksiner til donorer. Specielle antitoksiske sera - antidifteri, antitetanus, antibotulinum, antigangreøse, som danner grundlag for behandling af patienter med eksotoksiske infektioner, er også effektive.

[ 6 ]

Patogenetisk afgiftningsterapi

• blodfortynding (hæmodilution)
• genoprettelse af effektiv blodcirkulation,
• eliminering af hypoxi,
• genoprettelse og støtte af funktionen af ens egne afgiftningsorganer.

Blodfortynding (hæmodilution) reducerer koncentrationen af toksiner i blodet og i det ekstracellulære rum. En stigning i VCP stimulerer baroreceptorerne i karvæggen og højre atrium og stimulerer vandladning.

Gendannelse af effektiv blodcirkulation sikres ved indførelse af elektrolytter eller kolloidale præparater med volemisk virkning - plasmasubstitutter.

Ved første grad af VCP-mangel administreres væske (plasmaerstatninger) med en hastighed på 7 ml/kg, ved anden grad - 8-15 ml/kg, ved tredje grad - 15-20 ml/kg eller mere i løbet af de første 1-2 timer af behandlingen, og ved mild grad af VCP-mangel kan hele volumenet administreres oralt, ved moderat og svær grad - delvist intravenøst via drop eller jet. Den perifere cirkulation forbedres ved administration af rheopolyglucin, lægemidler med antiaggregerende virkning og antispasmodika (trental, complamin, euphyllin med nikotinsyre osv.), disaggregationsmidler (curantil i en dosis på 1-2 mg/kg, aspirin i en dosis på 5 mg/kg pr. dag), trombinhæmmere (heparin, antitrombin III - AT III).

Efterfølgende opretholdes hæmodynamikken ved kontinuerlig oral og/eller intravenøs væskeadministration, under hensyntagen til løbende tab og fødevarevolumen (se afsnit 2.4 for principper for volumenberegning), og vandbalancen opretholdes ved infusion over 1 dag eller mere af en basisk opløsning eller ved enteral væskeadministration. I de første dage af behandlingen hos spædbørn og bevidstløse nyfødte kan væske og føde administreres gennem en nasogastrisk sonde i portioner (fraktioneret) eller kontinuerligt via drop.

Eliminering af alle typer hypoxi ved hjælp af iltning ved en iltkoncentration i den indåndede luft inden for 30-40 vol.%. Iltbehandling udføres i ilttelte, under en markise, gennem et nasopharyngealt rør, næsekanyler, en iltmaske, dens varighed bestemmes ved hjælp af pulsoximetri, gasbestemmelse. Ved toksikose ordineres kunstig ventilation, ved svær anæmi administreres røde blodlegemer. Normalisering af parametrene for syre-basebalancen og et fald i kropstemperaturen indikerer mætning af hæmoglobin med ilt og genoprettelse af hæmoglobins affinitet til ilt.

Hyperbarisk (HBO) og membran (MO) oxygenering er effektive supplerende metoder til behandling af konsekvenserne af hypoksisk skade, men kan også anvendes under en kritisk tilstand, der er udviklet på baggrund af respiratorisk distresssyndrom eller multiorgansvigt. HBO udføres normalt med gradvist stigende ilttryk til 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); i alt 5-10 sessioner dagligt eller (oftere) hver anden dag.

Genopbygning og vedligeholdelse af kroppens eget afgiftningssystem (primært leverens, nyrernes og RES' funktioner), hvilket afhænger af kvaliteten af den centrale og perifere hæmodynamik og kroppens væskeforsyning (vand).

En simpel og objektiv indikator for effektiv afgiftning er mængden af daglig eller timelig diurese, da op til 95% af hydrofobe toksiner udskilles i urinen, og clearance af disse stoffer svarer til den glomerulære filtrationshastighed (de fleste toksiner reabsorberes ikke i nyretubuli). Normalt varierer den daglige diurese fra 20 ml/kg hos ældre børn til 50 ml/kg hos spædbørn, timemæssigt - henholdsvis 0,5-1,0 og 2,0-2,5 ml/kg.

Den samlede væskemængde under forgiftning overstiger som regel ikke FP; kun i tilfælde af særlig alvorlig forgiftning og fravær af akut nyresvigt er det muligt at øge den til 1,5 FP. På den første dag hos børn i de første levemåneder, med tilstedeværelse af hypotrofi, hjertefejl, patienter med lungebetændelse, administreres i alt ikke mere end 80% af FP, derefter - ca. 1,0 FP.

For at stimulere diuresen kan du tilføje lasix (furosemid) i en dosis på 0,5-1,0 mg/kg én gang oralt eller intravenøst, og også bruge lægemidler, der forbedrer blodmikrocirkulationen i nyrerne: euphyllin (2-3 mg/kg), nikotinsyre (0,02 mg/kg), trental (op til 5 mg/kg pr. dag), dopamin i doser på 1-2 mcg/kg-min) osv.

Oral afgiftningsbehandling består af ordination af kogt vand, mineralvand fra bordet, te, bær- eller frugtinfusioner. Til spædbørn og nyfødte kan væske administreres gennem en nasogastrisk sonde i små doser eller kontinuerligt via drop.

Infusionsafgiftningsterapi

Infusionsafgiftningsterapi udføres ved hjælp af glukose-saltopløsninger (normalt i forholdet 2:1 eller 1:1). Dens volumen afhænger af graden af forgiftning: ved grad I kan halvdelen af volumenet administreres intravenøst ved drop over 2-3 timer, ved grad II administreres dette volumen sammen med plasmaerstatningsvæske over 4-6 timer (op til 8 timer), og resten - indtil slutningen af den første dag (langsomt), ved grad III administreres 70-90% af den samlede væskevolumen intravenøst jævnt fordelt over den første dag, derefter - afhængigt af dynamikken i de kliniske manifestationer af forgiftning med obligatorisk tilsætning af diuretika.

Ved svær forgiftning og fravær af ægte akut nyresvigt er en effektiv metode tvungen diurese ved hjælp af intravenøs infusion af glukose-saltopløsninger i et volumen på 1,0-1,5 FP i kombination med lasix (enkeltdosis på 1-2 mg/kg), mannitol (10% opløsning i en dosis på 10 ml/kg), således at volumenet af injiceret væske er lig med diuresen. Tvungen diurese anvendes primært til ældre børn; på den første dag får de normalt ikke mad, og mave- og tarmskylning udføres for at forstærke effekten.

Tvungen diurese udføres oftest ved intravenøs infusion (oral vandindtagelse er mulig, hvis patientens tilstand tillader det) med en gennemsnitlig hastighed på 8-10 ml/(kg-t). Korttidsvirkende hæmodilutanter anvendes (Ringer-opløsning eller andre officielle elektrolytblandinger i kombination med 5 eller 10% glukoseopløsning). For at opretholde den nødvendige VCP og sikre mikrocirkulation med moderat hæmodilution (blodfortynding) er bloderstatninger indiceret: rheopolyglucin 10 ml/kg-dag) og, hvis indiceret, proteinpræparater - 5-10% albuminopløsning i en dosis på 10 ml/(kg-dag). Hvis den ønskede stigning i diuresen ikke opnås, anvendes diuretika (lasix i en daglig dosis på 1-3 mg/kg).

Ved afslutningen af tvungen diurese overvåges elektrolytindholdet og hæmatokritværdierne, efterfulgt af kompensation for eventuelle påviste overtrædelser.

Den tvungne diuresemetode er kontraindiceret i tilfælde af forgiftning kompliceret af akut og kronisk kardiovaskulær insufficiens, samt i tilfælde af nedsat nyrefunktion.

Afgiftningsterapi: lægemidler

For at forstærke effekten af parenteral afgiftningsbehandling anvendes lægemidler med rensende egenskaber: hemodez, rheogluman (rheopolyglucinopløsning indeholdende glukose og mannitol i 5% koncentration), albumin ordineres kun til hypoalbuminæmi < 35 g/l, svær hypovolæmi. En positiv effekt opnås ved oral indgivelse af forskellige enterosorbenter (smecta, enterodez, polysorb, entersgel osv.), samt rettidig eliminering af tarmparese, på baggrund af hvilken penetrationen af mikrobielle metabolismeprodukter og bakterier fra tarmen ind i karsystemet forbedres. Lægemidler, der forbedrer hepatocytternes funktion (hepatoprotectors), motorisk aktivitet i galdevejene og mave-tarmkanalen (kole- og enterokinetika, antispasmodika osv.), er også indiceret.

Tilstedeværelsen af ægte insufficiens i afgiftningsorganerne (akut nyresvigt, hepatargi, grad III intestinal parese) tjener som en indikation for inkludering af ED-metoder i behandlingskomplekset (i de første 1-2 dage). Ekstrakorporal afgiftningsbehandling er tilrådelig hos de fleste patienter med toksikose, på baggrund af eller med risiko for at udvikle nyre-, lever- eller polyorgansvigt.

[ 7 ], [ 8 ]

Afgiftningsterapi hos børn

I akutmedicin til børn anvendes oftest hæmosorption (HS), plasmaferese (PP) eller OPZ, hæmodialyse (HD), og sjældnere ultraviolet (UFO) og laser (LOC) bestråling.

Afgiftningsterapi (hæmosorption) er baseret på absorption af fremmede stoffer på overfladen af den faste fase af biologiske (albumin), plantebaserede (træ, stenkul) og kunstige (syntetiske kulstoffer, ionbytterharpikser) sorbenter og muliggør fjernelse af mellem- og stormolekylære giftige stoffer fra kroppen, herunder bakterietoksiner og mikroberne selv. Effekten af GS indtræffer meget hurtigere (efter 0,5-1 time) end HD og endda PF, hvilket gør det muligt at bruge denne metode som nødhjælp til patienter.

Ved behandling af spædbørn og småbørn anvendes kolonner med en kapacitet på 50-100 ml og blodkredsløb med en kapacitet på højst 30 ml. Perfusionshastigheden langs kredsløbet er 10-20 ml/min, og ved begyndelsen og slutningen af proceduren bør den ændres gradvist - inden for 5 minutter fra 0 til arbejdsindikatoren. Kolonner med sorbent fyldes bedst med en 5% albuminopløsning. Til total heparinisering kræves normalt 300 enheder/kg heparin. Den afgiftende effekt af GS opnås ved perfusion af en relativt lille mængde blod (1,5-2,0 BCC), procedurens varighed er 40-60 minutter.

Intermitterende (diskret) PF anvendes i vid udstrækning hos børn med køltoksikose, konfluent lungebetændelse, sepsis, allergiske sygdomme, viral hepatitis. PF er mest bekvemt i nærvær af ustabil hæmodynamik hos børn og alvorlig forgiftning. Det tilrådes kun at udføre plasmasubstitution hos spædbørn med FFP fra én donor. Hos børn i de første levemåneder foretrækkes peritonealdialyse på grund af vanskeligheden ved at mobilisere store vener og risikoen for destabilisering af den systemiske cirkulation, når det eksterne kredsløb tændes. Som en hjælpemetode anvendes tarm- og gastrisk dialyse (lavage, lavage) stadig ofte, men metoden med lavflow-hæmofiltrering bliver stadig vigtigere og kræver en passende struktur til overvågning af VEO og funktionen af de livsopretholdende organer.

UFO og LOC ordineres ret sjældent, normalt i tilfælde af en septisk proces. Bestråling udføres i forløb med 5-10 procedurer dagligt eller hver anden dag.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]