Obstetrisk taktik i håndteringen af for tidlig fødsel

Problemet med at beskytte mødres og børns sundhed betragtes som en vigtig del af sundhedsvæsenet, hvilket er af afgørende betydning for dannelsen af en sund generation af mennesker fra den tidligste periode af deres liv. For tidlig fødsel er et af de vigtigste spørgsmål i denne problemstilling. Relevansen af for tidlig fødsel skyldes, at de bestemmer niveauet af perinatal sygelighed og dødelighed.

For tidligt fødte babyer tegner sig for 60-70 % af den tidlige neonatale dødelighed og 65-75 % af spædbørnsdødeligheden; dødfødsler ved for tidlige fødsler observeres 8-13 gange oftere end ved fødsler til termin.

Den perinatale dødelighed for for tidligt fødte børn er 33 gange højere end for fuldbårne børn.

Problemet med for tidlige fødsler har også et psykosocialt aspekt, da fødslen af et handicappet barn, dets sygdom eller død er et alvorligt psykisk traume. Kvinder, der har mistet børn, føler frygt for resultatet af en efterfølgende graviditet, en følelse af egen skyld, hvilket i sidste ende fører til et mærkbart fald i deres livsaktivitet, konflikter i familien og ofte til afvisning af graviditet. I denne henseende har problemet med for tidlige fødsler ikke kun medicinsk, men også stor social betydning.

I vores land betragtes en for tidlig fødsel som en fødsel, der finder sted mellem 28. og 37. graviditetsuge; fostervægten er 1000 g. Ifølge WHO's anbefalinger registreres perinatal dødelighed fra 22. graviditetsuge med en fostervægt på 500 g eller mere.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Risikofaktorer for for tidlig fødsel

Baseret på kliniske og klinisk-laboratorieanalyser af udfaldet af for tidlig fødsel for mor og foster hos 1000 gravide kvinder, har vi fastslået, at risikofaktorerne for for tidlig fødsel både er sociodemografiske: uroligt familieliv, lav social status, ung alder; og medicinske: hver tredje kvinde med for tidlig fødsel er førstegangsgravid, risikofaktorer omfatter tidligere aborter, for tidlige fødsler, spontane aborter, urinvejsinfektioner og inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne. En vigtig rolle i forekomsten af for tidlig fødsel spilles af graviditetens komplicerede forløb, og i komplikationernes struktur er truslen om graviditetsafbrydelse fremherskende. Infektioner, der opstår under graviditeten (ARI og andre virusinfektioner), spiller en særlig rolle. Disse faktorer forudsiger dog ikke udfaldet af for tidlig fødsel for fosteret.

Risikofaktorer for perinatal morbiditet og dødelighed ved for tidlig fødsel omfatter fosterets gestationsalder og vægt samt karakteristikaene ved selve forløbet af for tidlig fødsel. Disse faktorer omfatter unormal fosterplacering og præsentation, herunder bundpræsentation, løsning af en normalt eller lavtliggende placenta, hurtig eller pludselig fødsel, hvilket øger risikoen for perinatal dødelighed med 5 gange sammenlignet med ukompliceret for tidlig fødsel ved cephalisk præsentation. For tidlig ruptur af hinderne bidrager til udviklingen af for tidlig fødsel i 25-38% af tilfældene.

Medicinsk støtte til for tidlig fødsel

I øjeblikket er der opnået visse succeser i kampen mod truende for tidlige fødsler takket være brugen af lægemidler i obstetrisk praksis, der undertrykker livmoderens kontraktile aktivitet. De mest anvendte i moderne tid er beta-mimetika eller tocolytika, en gruppe stoffer, der specifikt virker på beta-receptorer og forårsager afslapning af livmoderen.

Tokolytiske lægemidler kan forårsage bivirkninger og komplikationer: hjertebanken, nedsat blodtryk (især diastolisk), svedtendens, tremor, angst (agitation), kvalme, opkastning, kulderystelser, hovedpine, luft i maven. Bivirkninger og komplikationer er normalt forbundet med en overdosis af lægemidlet og meget sjældent med dets intolerance. Derfor er det til terapeutiske formål nødvendigt at reducere dosis eller stoppe med at administrere tokolytiske lægemidler. Ved behandling med beta-mimetika er det nødvendigt at overvåge hjertefrekvens, blodtryk og blodsukkerniveau. For at eliminere bivirkningerne af beta-mimetika kombineres de med phenoptin 0,04 (1 tablet) 3-4 gange dagligt. Dette lægemiddel, som er en calciumantagonist, fjerner ikke kun bivirkningerne af beta-mimetika, men reducerer også livmoderens kontraktile aktivitet og forstærker deres effekt. En reduktion i dosis af medicin kan opnås ved at kombinere lægemiddelbehandling med fysioterapi - magnesiumelektroforese med sinusformet moduleret strøm (SMC). Blandt moderne beta-mimetika tiltrækker det huslige lægemiddel Salgim opmærksomhed. Det særlige ved dette lægemiddel er, at betapartiklen er placeret på ravsyremolekylet, en vigtig komponent i cellens "vejrtrækning". Derfor er der færre bivirkninger ved indtagelse af Salgim end med andre beta-mimetika, og den terapeutiske effekt er den samme. Effektiviteten af beta-mimetika er 86%.

I tilfælde af trussel om spontan abort, der manifesterer sig ved øget uterintonus, er der udviklet en ordning for anvendelse af indomethacin, en hæmmer af prostaglandinsyntese. Indomethacin ordineres i en dosis på 200 mg dagligt i tabletter eller suppositorier på den 1. dag, 50 mg 4 gange i tabletter (i suppositorier, 100 mg 2 gange), 2-3 dage, 10 mg hver 8. time, 4-6 dage, 50 mg hver 12. time, 7-8 dage, 50 mg om natten. Den samlede dosis bør ikke overstige 1000 mg. Behandlingsvarigheden er 5-9 dage. Kontraindikationer for brugen af indomethacin er gastrointestinale sygdomme, bronkial astma. Hæmning af uterus kontraktilitet begynder 2-3 timer efter indtagelse af lægemidlet og udtrykkes i et fald i tonus og et gradvist fald i amplituden af kontraktioner. Fuldstændig normalisering af livmoderen sker 3-4 dage efter behandlingsstart. Indomethacins effektivitet er 72%.

Lægemidlet har ingen negativ effekt på fosteret i de angivne doser. Indomethacins effektivitet afhænger af gestationsalderen og sværhedsgraden af ændringer i livmoderhalsen. Hvis truslen om spontan abort er på et stadie, hvor livmoderhalsen er forkortet eller glattet, er indomethacin mindre effektiv end beta-mimetika. Hvis livmoderens kontraktile aktivitet er karakteriseret ved høj uterintonus, og livmoderhalsen bevares, er indomethacins effektivitet ikke ringere end beta-mimetika. Bivirkningerne af indomethacin er mindre udtalte end beta-mimetika og kan være i form af hovedpine, allergisk udslæt, smerter i mave-tarmkanalen.

For at konsolidere effekten anbefales det at bruge en kombination af indomethacin med magnesiumelektroforese (SMT).

Terapi for truende aborter og for tidlig fødsel med intravenøs drypinfusion af 2% magnesiumsulfatopløsning i en dosis på 200 ml udføres i 1 time i et behandlingsforløb på 5-7 dage. Tokolytisk terapi med magnesiumsulfat har ingen negativ effekt på fosteret, reducerer moderens blodtryk, øger diuresen og har en gunstig beroligende effekt. Effektiviteten er dog lavere end med beta-mimetika og indomethacin og er 67%.

For at behandle truende for tidlig fødsel er det nødvendigt at anvende flere ikke-medicinske og fysioterapeutiske midler til at påvirke livmodermusklerne. Elektrorelaksation af livmoderen udføres.

I tilfælde af trussel om for tidlig fødsel er en integreret del af behandlingen forebyggelse af respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte ved at ordinere glukokortikoidlægemidler til den gravide kvinde.

Under påvirkning af glukokortikoider administreret til den gravide kvinde eller direkte til fosteret observeres en hurtigere modning af lungerne, da der forekommer en accelereret syntese af overfladeaktivt stof.

Gravide kvinder ordineres 8-12 mg dexamethason pr. behandlingsforløb (4 mg 2 gange dagligt intramuskulært i 2-3 dage eller i tabletter på 2 mg 4 gange den første dag, 2 mg 3 gange den anden dag, 2 mg 2 gange den tredje dag). Det giver mening at ordinere dexamethason for at fremskynde modningen af fosterets lunger, når behandling, der sigter mod at opretholde graviditeten, ikke giver en stabil effekt, og for tidlig fødsel opstår efter 2-3 dage. Da det ikke altid er muligt at forudsige behandlingens succes ved for tidlig fødsel, bør kortikosteroider ordineres til alle gravide kvinder, der får tokolytiske midler. Kontraindikationer for glukokortikoidbehandling er: mavesår og duodenalsår (intramuskulær administration kan anvendes), kredsløbssvigt i stadium III, endokarditis, nefritis, aktiv tuberkulose, alvorlige former for diabetes, osteoporose, alvorlig form for nefropati.

I tilfælde af kombineret behandling med beta-mimetika og glukokortikoider i tilfælde af deres intolerance eller overdosis er der beskrevet tilfælde af udvikling af pulmonal-hjerteinsufficiens med lungeødem. For at forhindre disse alvorlige komplikationer er streng kontrol af den gravide kvindes tilstand og alle hæmodynamiske parametre nødvendig.

Forebyggelse af respiratorisk distresssyndrom giver mening i 28-33 ugers graviditet. Ved tidligere graviditetsperioder kræver den prænatale modning af lungerne længere brug af lægemidlet. Selvom gentagne kure med glukokortikoider ikke er særlig effektive. I tilfælde, hvor det ikke er muligt at forlænge graviditeten, er det nødvendigt at anvende overfladeaktivt middel til behandling af respiratorisk distresssyndrom hos den nyfødte. Prænatal forebyggelse af respiratorisk distresssyndrom ved hjælp af overfladeaktivt middel administreret i amnion er normalt ineffektiv. Efter 34 ugers graviditet har fosterets lunger allerede tilstrækkeligt overfladeaktivt middel, og der er praktisk talt ikke behov for forebyggelse af respiratorisk distresssyndrom.

For at reducere fødselstraumer i udstødningsperioden ydes ydelsen uden perineal beskyttelse. Jordemoderen eller lægen, der føder barnet, fører sine fingre ind i vagina og letter fødslen af fosterhovedet ved at strække vulvaringen. Hos kvinder i fødsel med et meget stift eller arrende perineum er en perineal dissektion obligatorisk for at lette frembrud af fosterhovedet.

Barnet modtages på en særlig stander i moderens perineum. Barnet bør ikke hæves eller sænkes under livmoderniveau for ikke at skabe hyper- eller hypovolæmi hos den nyfødte, hvilket kan forårsage vanskeligheder i dens hjerteaktivitet. Barnet skal modtages i varme bleer. Det tilrådes at adskille det fra moderen inden for det første minut efter fødslen og om nødvendigt påbegynde genoplivning (forsigtigt, forsigtigt, helst i en kuvøse). For tidligt fødte babyer er kontraindiceret i administration af lægemidler - respirationsstimulerende midler (lobedinhydrochlorid, koffein), da de kan forårsage kramper.

Forebyggelse af blødning i efterfødsels- og tidlige perioder efter fødslen udføres ved hjælp af standardmetoden (intravenøs administration af methylergometrin eller oxytocin).

Kliniske manifestationer af hurtig for tidlig fødsel er hyppige, smertefulde og langvarige veer. Livmoderens kontraktile aktivitet under hurtig for tidlig fødsel eller fødsel kompliceret af overdreven kraftig fødsel er karakteriseret ved en række træk: en stigning i hastigheden af cervikal dilatation på over 0,8-1 cm/time i den latente fase og 2,5-3 cm/time i den aktive fase af fødslen, en vefrekvens på 5 eller mere i løbet af 10 minutter, veintensiteten er mere end 5 kPa, livmoderaktiviteten i Alexandriske enheder er 2100 AU i den latente fase og 2430 AU i den aktive fase af fødslen.

For at forudsige hurtig for tidlig fødsel optages tokogrammer i 10-20 minutter ved indlæggelse for at vurdere hyppigheden af veer og deres intensitet, og en gentagen vaginal undersøgelse udføres efter 1 time for at vurdere hastigheden af cervikal dilatation. Hvis parametrene for vurdering af livmoderkontraktilitet og dynamikken i cervikal dilatation passer til ovenstående kriterier, kan man forvente hurtig eller pludselig fødsel.

Korrektion af kontraktil dysfunktion under hurtig for tidlig fødsel udføres ved intravenøs dropadministration af partusisten (0,5 mg partusisten i 250-300 ml 0,9% fysiologisk natriumchloridopløsning).

For en foreløbig vurdering af livmoderens reaktion på administration af lægemidlet administreres partusisten i løbet af de første 10 minutter i en dosis på 0,8 mcg/min (10 dråber pr. minut).

Ved ukoordineret fødsel er denne dosis tilstrækkelig til at normalisere den. Ved overdreven aktiv fødsel, hurtig fødsel, øges dosis af partusisten til 1,2-3,0 mcg/min, dvs. op til 40 dråber i minuttet, for at undertrykke overdreven høj uterinaktivitet, mens livmoderens kontraktile aktivitet falder i gennemsnit efter 10 minutter. Derefter reduceres administrationshastigheden af lægemidlet gradvist, indtil der vises regelmæssige veer på skærmen med en frekvens på 3-4 veer pr. 10 minutter. Tokolysen fortsættes i mindst 2-3 timer under konstant hysterografiovervågning, da ukoordinerede veer eller uterin hyperaktivitet ofte opstår igen efter hurtig seponering af lægemidlet. Under administration af lægemidlet er det nødvendigt konstant at overvåge puls og blodtryk.

Tokolyse stoppes, når livmoderhalsen åbner sig til 8-9 cm, dvs. 30-40 minutter før forventet fødsel. I efterfødsels- og tidlige perioder efter fødslen bør blødning forebygges ved at administrere methylergometrin 1,0 eller oxytocin 5 U i 300 ml fysiologisk opløsning.

Under fødslen vurderes fosterets tilstand ud fra en dynamisk undersøgelse af kardiogrammet. Når tocolytika administreres med en hastighed på 40 dråber pr. minut (1,2-3 mcg/min), viser fosteret en stigning i den basale hjertefrekvens - op til 160-170 slag pr. minut med isolerede accelerationer, hvilket kan forklares med fosterets reaktion på administration af store doser tocolytika; et fald i dosis af det administrerede lægemiddel førte til normalisering af fosterets hjertefrekvens. Ved truende hypoxi førte administration af små doser partusisten dog til normalisering af hjertefrekvensen. I de anvendte doser har partusisten ikke en negativ effekt på fosterets og den nyfødtes tilstand.

Håndtering af hurtig for tidlig fødsel under dække af tocolytika hjælper med at reducere hastigheden af cervikal dilatation og et mere jævnt forløb af fødslen, normalisering af livmoderens kontraktile aktivitet, hvilket udtrykkes i et fald i hyppigheden af veer, en stigning i pauser mellem veer, et fald i deres intensitet, sammen med fraværet af et pålideligt fald i varigheden af veer.

Intravenøs administration af partusisten eller andre tokolytika, under kontrol af ekstern tokografi, er et effektivt middel til forebyggelse og korrektion af fødselsforstyrrelser ved for tidlig fødsel, hvilket skaber grundlaget for forebyggelse af traumer hos det for tidligt fødte foster og derved reducerer perinatale tab.

Hvis der opstår svækkelse af fødslen i anden fase, kan endonasal administration af oxytocin anvendes. Til dette tages lægemidlet fra en oxytocinampul indeholdende 5 E oxytocin med en pipette og administreres i en dosis på 1-2 dråber i hver halvdel af næsen efter 20 minutter.

Brugen af Kresteller-metoden, vakuumekstraktor, hos for tidligt fødte fostre er kontraindiceret. Brug af obstetriske pincetter er mulig i graviditetsuge 34-37.

Ved fosterets bundpræsentation bør manuel assistance gives meget forsigtigt ved hjælp af klassiske assistanceteknikker. Det er ikke tilrådeligt at bruge Tsovyanov-metoden ved ren bundpræsentation hos ekstremt for tidligt fødte børn på grund af den for tidligt fødte babys lette sårbarhed (risiko for blødning i den cervikale rygmarv).

Spørgsmålet om kejsersnit i tilfælde af for tidlig graviditet afgøres individuelt. I øjeblikket udføres kejsersnit op til 34. graviditetsuge ved vitale indikationer fra moderens side. Af hensyn til fosteret i disse graviditetsperioder kan spørgsmålet om kirurgi rejses i tilfælde af kompliceret fødselsforløb i bundleje, i tilfælde af tværgående, skrå leje af fosteret hos kvinder med en belastet obstetrisk historie (infertilitet, spontan abort) under intensiv neonatal pleje. I tilfælde af nødvendighed af kirurgisk fødsel med et udækket nedre segment af livmoderen, er det bedre at anvende et langsgående G-snit i livmoderen, da ekstraktion af fosteret med et tværgående snit kan være vanskelig. En af de hyppigste komplikationer ved for tidlig fødsel er for tidlig ruptur af hinderne (PRROM), som observeres hos 38-51% af kvinder med for tidlig fødsel. Muligheden for infektion med PRROM har en afgørende indflydelse på graviditetshåndteringen. Risikoen for infektion af fosteret med PROM er højere end moderens, hvilket er forståeligt set ud fra fosterets umodne forsvarsmekanismer. I øjeblikket følges graviditetstaktikker ved for tidlig graviditet og prom (PROM), med overvågning for mulig infektion. Foretrækkes graviditetstaktikker, jo kortere graviditetsperioden er, da der observeres en mere accelereret modning af det føtale lungesurfaktant og et fald i forekomsten af hyalinmembransygdom med en stigning i det vandfri interval.

Følgende overvågning af moderens og fosterets helbred er nødvendig: mål abdominalomkredsen og højden af livmoderfundus, overvåg mængden og kvaliteten af lækkende fostervand, mål puls, kropstemperatur og fosterets hjertefrekvens hver 4. time. Bestem leukocyttallet hver 12. time, og hvis leukocytosen stiger, skal leukocyttallet undersøges. Livmoderhalskanalkultur og udstrygningsprøver tages hver femte dag. Hvis et immunologisk laboratorium er tilgængeligt, kan mere følsomme tests til at detektere begyndende infektion anvendes: vurdering af T-celle-immunitetsforbindelsen, forekomsten af C-reaktivt protein og en spontan nitroblåt tetrazolium (NBT)-test.

I øjeblikket er de mest informative tests for forekomst af infektion hos fosteret bestemmelse af niveauer af proinflammatoriske cytokiner i det perifere blod eller il-6 i slim i livmoderhalskanalen, som stiger 2-5 uger før for tidlig fødsel. Bestemmelse af fibronektin har også prognostisk betydning. Hvis niveauet af fibronektin i udskillelsen fra livmoderhalskanalen er højere end 27% under for tidlig membranruptur, indikerer dette intrauterin infektion.

I tilfælde af PRROM er det nødvendigt at beslutte, om der skal anvendes tocolytisk behandling, forebyggelse af distress syndrom med glukokortikoider og anvendelse af antibiotika.

Tokolytisk behandling kan ordineres til en gravid kvinde med PROM i tilfælde af truende og begyndende for tidlig fødsel for at forebygge respiratorisk distress syndrom i 48-72 timer, hvorefter tokolytisk behandling ophører, og observationen fortsættes. I tilfælde af indtræden af fødsel undertrykkes den ikke længere.

Brugen af glukokortikoider til forebyggelse af respiratorisk distresssyndrom er et af de vanskelige problemstillinger ved PROM og for tidlig graviditet, da deres brug kan øge risikoen for infektiøse komplikationer hos moder og foster. Erfaring viser, at brugen af glukokortikoider til forebyggelse af respiratorisk distresssyndrom bør anvendes før 34. graviditetsuge, hvilket har en gunstig effekt på den perinatale dødelighed hos for tidligt fødte børn. Risikoen for infektiøse komplikationer hos moderen øges dog.

Brug af antibiotika til patienter med PROM er indiceret til gravide kvinder med risiko for infektiøse komplikationer: dem, der tager glukokortikoider i lang tid, med istmisk-cervikal insufficiens, gravide kvinder med anæmi, pyelonefritis osv., kroniske infektioner, samt patienter, der har haft flere vaginale undersøgelser på grund af den obstetriske situation, selv uden tegn på infektion. For alle andre bør antibiotika ordineres ved forekomsten af de mindste tegn på infektion, og der bør skabes en hormonel baggrund med efterfølgende igangsættelse af fødsel.

Årsager til for tidlig fødsel

På grund af de særlige forhold ved obstetriske taktikker og forskellige resultater af fødslen for fosteret, anser vi det for passende at opdele for tidlige fødsler i tre perioder under hensyntagen til gestationsalder: for tidlig fødsel i uge 22-27; for tidlig fødsel i uge 28-33; for tidlig fødsel i uge 34-37.

Ifølge nogle data er for tidlige fødsler i uge 22-27 (fostervægt fra 500 til 1000 g) oftest forårsaget af isthmisk-cervikal insufficiens, infektion i den nedre pol af fosterblæren og dens for tidlige bristning. Derfor er der i denne gruppe af kvinder som regel få primigravida. Tilstedeværelsen af infektion i kønsorganerne udelukker muligheden for at forlænge graviditeten hos de fleste gravide kvinder. Fosterets lunger er umodne, og det er ikke muligt at fremskynde deres modning ved at ordinere medicin til moderen på kort tid. I denne henseende er resultatet for fosteret i denne gruppe det mest ugunstige. Perintal dødelighed og sygelighed er ekstremt høj.

For tidlige fødsler i 28.-33. graviditetsuge (fostervægt 1000-1800 g) skyldes mere forskelligartede årsager end tidligere for tidlige fødsler. Mere end 30 % af kvinderne i denne kategori af fødsler var førstegangsgravida. Mere end halvdelen af kvinderne havde mulighed for at anvende eksistensmiddel og forlænge graviditeten. På trods af at fosterets lunger stadig er umodne, er det muligt at opnå deres accelererede modning på 2-3 dage ved at ordinere glukokortikoider. Derfor er resultatet af fødslen for et foster i denne graviditetsperiode mere gunstigt end i den foregående gruppe.

For tidlige fødsler i 34-37 uger af graviditeten (fostervægt 1900-2500 g og mere) skyldes endnu mere forskelligartede årsager. Andelen af smittede kvinder er meget lavere end i de tidligere grupper og mere end 50 % hos kvinder, der er gravide i første omgang. De fleste kvinder i denne gruppe kan anvende graviditetsbehandling. Da fosterets lunger dog næsten er modne, er der ikke behov for at administrere surfaktante modningsstimulerende midler, og forlængelse af graviditeten ændrer ikke signifikant den perinatale dødelighed.

Den højeste procentdel af aborter forekommer mellem 34. og 37. graviditetsuge (55,3%), mens det er 10 gange mindre hyppigt mellem 22. og 27. graviditetsuge (5,7%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]